Laporan Pemeriksaan Medis

Sangat Pribadi & Rahasia

Klinik Estetika

Klinik Estetika
Formulir Pemeriksaan Medis

Identitas Pasien
Nama Alamat Tanggal Lahir Nomor Paspor Status Perkawinan Pekerjaan Alasan : : : : : : :

Anamnesis (A)
I.

Riwayat Kesehatan
Masalah Kesehatan Saat Ini (a) (b)

II.

Riwayat Kesehatan Terdahulu Riwayat Ya Tidak Keterangan

Rawat inap dan alasannya Operasi Kecelakaan (dirawat di RS) Diabetes Wasir Gangguan pencernaan Penurunan berat badan atau nafsu makan Gangguan ginjal

Epilepsi Ansietas, Depresi, Insomnia Nyeri punggung atau masalah persendian Kekakuan leher, bahu, atau punggung Pembesaran tiroid atau organ lain (hernia, kista) Gangguan telinga atau pendengaran Pingsan atau pusing Gangguan mata atau penglihatan Alergi (serbuk sari, makanan, obat) / ruam Penyakit masa kanak-kanak Imunisasi Masa menstruasi terakhir Pap smear / mammogram Lain-lain

III.

Gaya Hidup (a) Olahraga (b) Masalah pekerjaan (c) Diet sehat (d) Merokok (e) Alkohol (f) Pola tidur Teratur ( ) / Tidak teratur ( ) / Tidak pernah ( ) Ya ( ) / Tidak ( ) Ya ( ) / Tidak ( ) Ya ( ) / Tidak ( ) Teratur ( ) / Sosial ( ) / Tidak pernah ( ) Normal ( ) / Insomnia ( )

IV.

Medikasi Ya ( ) / Tidak ( )

V.

Riwayat Penyakit Keluarga IBU AYAH JUMLAH SAUDARA KANDUNG YANG MENGALAMI: Diabetes Hipertensi Penyakit jantung Kelebihan berat badan Kadar lemak tinggi Stroke Kanker Radang sendi Tuberkulosis Gangguan asam urat Gangguan refluks gastroesofageal Karier hepatitis Thalassaemia Gangguan mental Lain-lain

(B)

Pemeriksaan Fisik
Penampilan : Tinggi / Berat Badan : Indeks Massa Tubuh (BMI) :

Kulit

Mata
Eksternal Penglihatan Jauh Penglihatan Dekat Penglihatan Warna Pupil Pemeriksaan Fundus Lapangan Pandangan

Telinga, Hidung, Tenggorokan :

Kondisi Gigi Geligi :

Leher, Tiroid, Kelenjar Limfe :

Benjolan, Kista :

Sistem Kardiovaskular
Tekanan Darah (mmHg) Detak Jantung Ukuran dan Posisi Jantung Bunyi Jantung Pembuluh Darah

Sistem Pernapasan
Dinding Dada Gerakan Paru-Paru Bunyi Napas

Sistem Pencernaan
Abdomen Hati dan Limpa Usus Hernia Pemeriksaan Digital Proktoskopi

Sistem Urogenital
Alat Kelamin Ginjal dan Kandung Kemih

Sistem Saraf
Cara Berjalan Saraf Kranial Sistem Motorik Sistem Sensorik Refleks Keseimbangan dan Koordinasi

Sistem Muskulo-Skeletal
Leher Tulang Belakang Anggota Gerak dan Persendian Otot / Tulang

Sistem Endokrin
Diabetes Gangguan Tiroid Hiperlipidemia Gangguan Asam Urat Osteoporosis Sistem Limfatik 5

(C)
I.

Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan Laboratorium Golongan Darah : Pemeriksaan Darah Tepi : Kadar Gula Darah Puasa : Kadar Lemak Serum :

Homosistein : Pemeriksaan Tiroid dan Ginjal :

Uji Fungsi Hati :

Pemeriksaan Tulang dan Sendi :

Status Hepatitis :

Pemeriksaan Tumour Marker Rutin :

Pemeriksaan Urin :

Pemeriksaan Tinja untuk Darah Samar :

II.

Pemeriksaan Radiologis X-ray Dada :

III.

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Kesan, Saran, dan Rencana Terapi

Temuan yang Penting :