FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA NISSAN LIVINA CLUB (NLC)

Alamat Rum Nama Nama Jenis Kode Lengkap Panggila Kelamin Transfer (Sesuai n (P/W) KTP) Gol Darah / Rhesus Tempat Lahir No Komplek KTP/SIM Tgl Lahir s - Jalan yang Blok/No berlaku RT/RW Jl. Jend Sudirman No. 49

150,XXX

H.Wikky Wieky Hendawan

AB

Ciamis

21 maret

Alamat Rumah Keluraha Kabupat n/ en / Provinsi Kode Pos Kecamat Kotamad an ya Telp. Rumah

Alamat Kantor Nama Komplek Keluraha Kabupat Kantor s - Jalan n/ en / /Instansi No/Kav Kecamat Kotamad No an ya Wick's Jl. Jend futasl, fam Sudirman karaoke, No. 84 caf

Ciamis

Ciamis

Jawa Barat

46211

(0265) 771999

Ciamis

Ciamis

amat Kantor Telp. Kantor

Social Media Account

Provinsi Kode Pos

No. HP

E-mail

YM!

Facebook Twitter

Google +

Ciamis

46211

(0265) 779270

wieky.Jojo 08212986 Wieky.jojo wieky.jojo @wiekyjoj n@yahoo. 7772 n n on com

Spesifikasi Mobil Type (XR/Xge Transmis cc i ar/S/SV/ (1.5/1.8) XV/Ultim (MT / AT) ate/HWS ) 1.5 XV MT

Surat Tanda Nomor Kendaraan Warna Atas Nama No.SPK Atas Nama Lokasi Dealer

No Polisi

ABU TUA METALIK

MOHAMAD B 1362 NR REYDI RUSYANDI

Nama Sales

Ukuran Baju (S/M/L/2 Hobby/I L/3L/4L/ 5L) nterest Lihat Tabel Ukuran

Foto

3L