FARMACOLOGA ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis Reumatoide

NDICE

Artritis Reumatoide

INTRODUCCIN
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica, de causa desconocida, que afecta de modo principal las membranas sinoviales de mltiples articulaciones. Esta enfermedad tiene una gran cantidad de manifestaciones tanto articulares como

extraarticulares. Suele iniciarse entre los 20 y 40 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad, la susceptibilidad a la artritis reumatoide est determinada de manera gentica. Esta enfermedad est ampliamente distribuida en el mundo. La prevalencia de la AR es aproximadamente del 1% de la poblacin (oscila entre el 0.3 y el 2.1%); las mujeres se afectan aproximadamente con una frecuencia tres veces mayor a la de los varones. La prevalencia aumenta con la edad, manifestndose una incidencia de la AR en las mujeres de 60 a 64 aos es ms de seis veces mayor que en las de 18 a 29. Los estudios familiares indican una predisposicin gentica. Los factores de riesgo no explican, en su totalidad, la incidencia de AR, lo que sugiere la participacin de los factores ambientales en la etiologa. El clima y la urbanizacin poseen un gran impacto en la incidencia y gravedad de AR en grupos con una base gentica similar. Este trabajo consta de dos secciones: la primera parte describe la fisiopatologa de la AR, etiologa, manifestaciones clnicas, datos de laboratorio, evolucin, diagnstico y artritis crnica juvenil. La segunda parte es especfica del tratamiento, terapia no farmacolgica y terapia fitofarmacolgica, los medicamentos ms comnmente utilizados, La terapia farmacolgica empleada para la AR es en gran medida paliativa, y est destinada tanto al alivio del dolor como a la disminucin de la inflamacin de la articulacin o articulaciones implicadas, sin embargo hasta el momento no hay ninguna medicacin curativa. La tendencia teraputica que se proyecta para un futuro no muy lejano la representa una generacin de frmacos llamados los inhibidores selectivos de la activacin de las clulas T y protenas de fusin CTLA4IG, los cuales proponen un nuevo blanco teraputico para esta enfermedad. Esta clase de frmacos por el momento se encuentra en fase de estudio, sin embargo pronto podran estar en el mercado brindando una nueva posibilidad y una mejor calidad de vida a pacientes que sufren de este mal. Tanto el tratamiento farmacolgico como las medidas no farmacolgicas estn orientados hacia una promocin de la calidad de vida del paciente.

Artritis Reumatoide

GENERALIDADES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica y multisistmica de etiologa desconocida. Aunque existe una amplia gama de manifestaciones, la alteracin caracterstica de la AR es una sinovitis inflamatoria persistente que afecta habitualmente a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica. El signo clave de la enfermedad es el potencial de la inflamacin sinovial para producir una destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases posteriores. A pesar de su potencial destructor, la evolucin de la AR puede ser muy variable La AR presenta una distribucin universal, estimndose una prevalencia mundial en torno al 1% y una incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000 habitantes. Esta enfermedad conlleva adems un importante costo econmico, estimndose que supera los 1.2 millones de euros anuales, de los cuales unos 400 millones corresponderan al gasto sanitario. Las tasas ms elevadas de prevalencia estn entre los 40-60 aos y es ms frecuente en mujeres, aunque esta proporcin no es tan acusada en la AR del anciano . Se asocia a diversos factores de riesgo, entre los que cabe destacar: la edad avanzada (>65 aos), la obesidad y los traumatismos y sobrecarga continuados de las articulaciones (por ejercicio fsico intenso, determinados trabajos, etc.). Se manifiesta principalmente por la presencia de un dolor sordo en las articulaciones afectadas, que inicialmente puede se leve e intermitente, pero que puede llegar a ser muy intenso y persistente; el dolor se asocia a otros sntomas como inflamacin, rigidez y reduccin de la movilidad y la funcionalidad de los pacientes . El proceso inflamatorio pone en peligro tendones, ligamentos, aponeurosis, msculos y huesos. Los mediadores de la inflamacin pueden trasladar el trastorno a diferentes estructuras orgnicas . Algunos pacientes pueden presentar nicamente un proceso inflamatorio en articulaciones pequeas, de breve duracin y con lesiones articulares mnimas, mientras que otros presentan una poliartritis progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparicin de deformidades articulares importantes. Ninguno de los signos o sntomas son privativos de la AR; dado que ningn hallazgo es especfico, su diagnstico no se efecta slo por la presencia de datos positivos de la AR, sino por la caracterizacin y suma de diferentes datos. Los criterios actuales del ACR (escala desarrollada por el American College of Rheumatology para la clasificacin de la AR) reducidos a siete en la forma clsica, aportan una sensibilidad del 91% y una especificidad del 89%. Estos criterios se pueden ver en el cuadro 1

Artritis Reumatoide Cuadro #1. Criterios para el diagnstico de artritis reumatoide de la American Rheumatism Association (ARA) y del American College of Rheumatology (ACR)
-Rigidez matutina. -Dolor al moverse o sensibilidad dolorosa a la presin por lo menos en una articulacin. -Hinchazn por lo menos en una articulacin. -Hinchazn en una segunda articulacin (cualquier intervalo libre de sntomas articulares entre dos ataques articulares que no suele ser superior a tres meses). -Afeccin simultnea de la misma articulacin en ambos lados del cuerpo. -Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, o superficies extensoras, o en regiones yuxtaarticulares. -Signos radiogrficos tpicos de artritis. -La prueba de aglutinacin resulta positiva para el factor reumatoide. -Se obtiene un precitado deficiente de mucina (cogulo deshilachado en solucin turbia) al aadir lquido sinovial a cido actico diluido. -Cambios histolgicos caractersticos en la sinovial. -Cambios histolgicos caractersticos en ndulos subcutneos.

Fuente: Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20va ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996 Entre estos criterios, nicamente el signo de rigidez matutina puede basarse en el informe del paciente. Los primeros cinco criterios deben estar presentes de manera constante durante por lo menos seis semanas. La forma clsica requiere de la presencia de siete de los once criterios, y la forma definida requiere de cinco de los once criterios

Artritis Reumatoide

ETIOLOGA
La causa de la AR se desconoce. Se ha sugerido que la AR es una manifestacin de la respuesta del husped con susceptibilidad gentica a un agente infeccioso Algunos autores sugieren que tambin podran involucrarse factores ambientales y hormonales,

interrelacionados en forma compleja. Dada la amplia distribucin de la AR en todo el mundo, se piensa que el microorganismo infeccioso debe ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos propuestos se encuentran Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubola, aunque no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros agentes infecciosos produzcan la AR. El proceso por el que el agente infeccioso podra desencadenar la artritis inflamatoria crnica es tambin tema de controversia ). Una de las posibilidades es la infeccin persistente de las estructuras articulares o la retencin de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que genera una respuesta inflamatoria crnica. Otra alternativa sera que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una reaccin inmunitaria contra los componentes de la articulacin, alterando su integridad

Artritis Reumatoide

MANIFESTACIONES CLNICAS

El cuadro clnico clsico de la AR usualmente se manifiesta despus de varios meses del establecimiento de la enfermedad. Por lo general se afectan las muecas y las articulaciones metacarpofalngicas y las interfalngicas de ambas manos. El curso natural de la enfermedad en la mayora de los pacientes involucra la inflamacin crnica de varias articulaciones, con perodos de mayor intensidad. Si no se trata agresivamente

a estos pacientes, se puede terminar en discapacidad y deformidad en ellos Tpicamente, la AR es una poliartritis crnica. Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes, comienza de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sintomatologa musculoesqueltica vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis Algunos pacientes con artritis reumatoide tienen un comienzo brusco en el inicio de la enfermedad, seguido de un perodo largo de remisin clnica; otros pacientes desarrollan la forma extraarticular de la enfermedad, con manifestaciones como ndulos inflamatorios subcutneos o afectacin pulmonar . El inicio de los signos de inflamacin articular suele ser insidioso, con sntomas prodrmicos de malestar, prdida de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Con menor frecuencia el inicio es agudo y al parecer estimulado por una situacin agresora, como infeccin, ciruga, traumatismo, tensin emocional o posparto Este perodo prodrmico puede persistir durante semanas o meses, y no permite la realizacin del diagnstico. La sintomatologa especfica aparece habitualmente de forma gradual con una afectacin poliarticular, en especial de manos, muecas, rodillas y pies, y por lo general en forma simtrica (ver cuadro # 2). Aproximadamente slo el 10% de los pacientes tienen un inicio agudo y con la aparicin rpida de una poliartritis que se suele acompaar sintomatologa cuadro # 3) . Aproximadamente en la tercera parte de los pacientes, los sntomas pueden estar limitados inicialmente a una o varias articulaciones; aunque en pocos casos la afectacin articular puede permanecer asimtrica. De manera tpica existe tumefaccin articular simtrica con rigidez, calor, hipersensibilidad y dolor. La rigidez es notable por la maana y remite durante el da; su duracin es un indicador til de la actividad de la enfermedad. Puede reincidir despus de inactividad durante el da y ser mucho ms grave despus de una actividad agotadora . general que consiste en fiebre, linfadenopata, de

y esplenomegalia (ver

Artritis Reumatoide

DATOS DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba especfica para el diagnstico de AR. No obstante, los factores reumatoides, que son anticuerpos que reaccionan con la porcin Fc de la IgG, estn presentes en ms de las dos terceras partes de los pacientes adultos con esta enfermedad. Las pruebas ms utilizadas detectan principalmente factores reumatoides IgM. La presencia del factor reumatoide no es especfica para la AR, ya que los factores reumatoides se pueden detectar en el 5% de las personas sanas. La frecuencia del factor reumatoide en la poblacin general aumenta con la edad, y el 10 al 20% de las personas mayores de 65 aos presentan una prueba positiva para el factor reumatoide Aparte de la AR, existen diferentes trastornos que se asocian con positividad para el factor reumatoide. Entre ellos cabe citar el lupus eritematoso sistmico, el sndrome de Sjgren, las hepatopatas crnicas, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar intersticial, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis B, la tuberculosis, la lepra, la sfilis, la endocarditis bacteriana subaguda, la leishmaniasis visceral, la esquistosomiasis y el paludismo. El factor reumatoide puede aparecer de forma transitoria en personas normales tras una vacunacin o una transfusin, y tambin se puede detectar en familiares de pacientes con AR Tambin estn elevadas otras reactantes de fase aguda, como la ceruloplasmina y la protena C reactiva (PCR), y habitualmente estas elevaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad y con la probabilidad de lesin articular progresiva

Artritis Reumatoide

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La evolucin de la AR es muy variable y difcil de predecir en cada paciente. La mayora de los pacientes presentan una actividad mantenida aunque de carcter fluctuante, acompaada por un grado variable de deformidad articular. Al cabo de 10 a 12 aos, ms del 20% de los pacientes presentan signos de incapacidad o deformidad articular . El patrn de inicio de la enfermedad no predice el desarrollo de las discapacidades posteriores. Aproximadamente, el 15% de los pacientes con AR presentan un proceso inflamatorio de corta duracin que remite sin causar deformidades importantes Por regla, se observan perodos repetidos de remisin de diferentes

grados. Un comit de la American Rheumatism Association (ARA) elabor y propuso criterios para la remisin clnica de la AR. Al menos cinco de los siguientes requisitos debern cumplirse durante por lo menos dos meses consecutivos : 1. 2. 3. 4. 5. La duracin de la rigidez matutina no debe ser superior a quince minutos. No debe presentarse sensacin de fatiga. No hay dolor articular (en la historia clnica). .No se observa sensibilidad dolorosa o dolor en la articulacin durante el movimiento. .No se descubre hinchazn en tejidos blandos, articulaciones o aponeurosis de los

tendones. 6. .La velocidad de eritrosedimentacin medida con el mtodo de Westergreen debe ser

inferior a 30 mm por hora para las mujeres a 20 mm por hora para los varones Existen tambin varias caractersticas en los pacientes con AR que parecen tener importancia pronstica : -Las remisiones en la actividad de la enfermedad son ms probables durante el primer ao. -Las personas que presentan ttulos elevados de factor reumatoide, y de PCR tienen un pronstico peor, la igual que los pacientes con ndulos subcutneos o signos radiolgicos de erosiones en el momento de la valoracin inicial. -La actividad mantenida durante ms de un ao implica una mala evolucin, la tasa de progresin de las alteraciones articulares no es constante; la progresin ms rpida tiene lugar durante los primeros seis aos de la enfermedad, y posteriormente el proceso evoluciona de forma mucho ms lenta. La esperanza de vida de los pacientes con AR parece acortarse en 3 a 18 aos. El aumento en la tasa de mortalidad parece estar limitado a los pacientes con una afectacin articular ms grave, y puede atribuirse bsicamente a la infeccin y a la hemorragia gastrointestinal

Artritis Reumatoide

10

ARTRITIS CRONICA JUVENIL

Las enfermedades reumticas no son raras en nios, pero difieren de manera considerable de la forma reumatoide. Por esta razn el trmino de artritis crnica juvenil (ACJ) se prefiere al de artritis reumatoide juvenil . La artritis reumatoide idioptica representa varias condiciones caracterizadas por el comienzo temprano de la artritis (antes de los 16 aos), que persiste en una o ms articulaciones por lo menos 6 semanas; cuando se ha descartado la presencia de artritis de origen infecciosa u otras enfermedades bien definidas. La mayora de estas condiciones se conocan anteriormente con el nombre de Artritis Reumatoide Juvenil o Artritis Crnica Juvenil. La artritis reumatoide idioptica se asocia con incapacidad severa y complicaciones que ponen en peligro la vida, en especial en pacientes en los que se desarrolla poliartritis y no responden satisfactoriamente al tratamiento . La artritis de comienzo sistmico o enfermedad de Still, afecta a casi el 20% de los enfermos. Puede empezar a cualquier edad y por lo general en estos pacientes no se encuentran ni el factor reumatoide ni los anticuerpos antinucleares. Entre las caractersticas clnicas cabe sealar la presencia de fiebre intermitente alta, exantema maculopapular, poliserositis, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, leucocitosis y anemia. Aunque no suele poner en peligro la vida del paciente, la enfermedad puede confundirse con leucemia o infeccin. Por lo general, los pacientes sufrirn poliartritis crnica desde los primeros meses del padecimiento, aunque en algunos casos, tardarn aos en empeorar. De acuerdo con la ltima clasificacin de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatologa, se distinguen 7 tipos de artritis idioptica juvenil, segn los siguientes criterios : -El patrn de aparicin de la enfermedad: sistmica, y oligoarticular, o poliarticular sin sntomas sistmicos -Presencia o ausencia de factor reumatoide en la artritis idioptica juvenil poliarticular -Historia personal o familiar de psoriasis -Presencia de sacroilitis El patrn de inicio es el mejor predictor de la eficacia del metotrexate. Los pacientes con un inicio sistmico de la artritis idioptica juvenil, por lo general responden pobremente al frmaco, mientras que los pacientes con un inicio oligoarticular, en los que se desarrolla la poliartritis tardamente pueden responder mejor al medicamento . Los pacientes con poliartritis son usualmente tratados con metrotexate, 02-1.0 mg/kg peso, semanalmente. Otros agentes modificadores de la enfermedad o frmacos inmunosupresores son

Artritis Reumatoide menos efectivos o poco tolerados. El uso de corticosteroides sistmicos debe ser restringido debido a sus efectos adversos, particularmente sobre el crecimiento . El etanercept, un inhibidor del factor de necrosis tumoral, es efectivo y bien tolerado en los pacientes con artritis reumatoide. Resultados de un estudio peditrico multicntrico, realizado en Estados Unidos de Norteamrica, demostr que el etanercept es efectivo y bien tolerado en el 74% de los nios con artritis reumatoide juvenil y poliartritis, independientemente del patrn de inicio de la enfermedad.

11
Artritis Reumatoide Juvenil en el Instituto de Salud del Nio

Se realiz un estudio retrospectivo de los casos de artritis reumatoide juvenil con un nmero total de mujeres de 106 (50,5%) y el de varones 104 (49,5%) evaluados entre Noviembre de 1991 y Diciembre de 1995.

Objetivo: Describir las caractersticas de los pacientes con artritis reumatoide juvenil (ARJ) atendidos en el Servicio de Reumatologa del Instituto de Salud del Nio (ISN).

Grafico 1: DISTRIBUCION POR SEXO Y EDAD

Interpretacin: En este cuadro de distribucin por sexo y edad podemos observar que la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 5 aos (6 meses - 16 aos). Siendo el grupo ms frecuente de 10 a 14 aos, y en este grupo abarca un nmero mayor del sexo masculino.

Artritis Reumatoide Grafico 2: SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES

Interpretacin: En este cuadro podemos observar que el sntoma que tiene un mayor porcentaje es el DOLOR en un 96%, lo que le sigue la limitacin funcional en un 86%. Y en un menor porcentaje se encuentra el signo Compromiso Ocular en un 4%.

12

Artritis Reumatoide

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA AR

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica, impredecible y variable, que resulta en dolor e inflamacin de las articulaciones. Con el tiempo hay un aumento en el dao articular, se presentan complicaciones extraarticulares, y aparece discapacidad a largo plazo . La enfermedad no se cura, pero los tratamientos pueden reducir el dolor y la inflamacin, as como alterar el curso de la enfermedad, al disminuir la progresin del dao articular. Los objetivos del tratamiento de la AR son : -Alivio del dolor -Disminucin de la inflamacin -Conservacin de la capacidad funcional -Resolucin del proceso patolgico -Facilitacin de la curacin -Resolucin de complicaciones extraarticulares El programa inicial bsico que permite lograr estos objetivos en la gran mayora de los pacientes consiste en : -Prevencin primaria; existe una gran evidencia de la predisposicin gentica de la artritis reumatoide, pero al presente no se reconoce que la prevencin primaria tenga un papel importante -Prevencin secundaria; hay evidencia que la prevencin secundaria de la discapacidad es beneficiosa, limitando la destruccin progresiva de las articulaciones -Prevencin terciaria; el reemplazo quirrgico es altamente efectivo en el control del dolor y en el mejoramiento de la disfuncin El tratamiento comienza con la educacin al paciente acerca de la enfermedad, los riesgos del dao articular y los beneficios de las modalidades de tratamiento existentes. Los AINEs, los glucocorticoides parenterales, y las dosis bajas de prednisolona pueden ser considerados para el control de los sntomas. La mayora de los pacientes recin diagnosticados deben ser tratados con una nueva clase de frmacos llamados agentes modificadores de la enfermedad (DMARDs por sus sigla en ingls) El tratamiento incluye frecuentemente una o varias de las siguientes medidas : -Analgsicos simples para reducir el dolor. Los AINEs reducen el dolor y la hipersensibilidad de la articulacin, la rigidez matutina y la inflamacin -La aplicacin local de esteroides, incluyendo inyecciones intraarticulares o periarticulares, pueden disminuir los sntomas de la sinoviositis a corto plazo -Las drogas antirreumticas de accin lenta (agentes modificadores de la enfermedad), como las sales de oro, el metotrexate, sulfasalazina, penicilamina, ciclosporina, y antimalricos, reducen los

13

Artritis Reumatoide sntomas de inflamacin de la sinoviositis, tales como el nmero de articulaciones inflamadas y sensibles. Algunos de estos frmacos, como la sulfasalazina y la ciclosporina, pueden tambin disminuir la progresin del dao articular. -Dosis altas de corticosteroides sistmicos mejoran los sntomas de la inflamacin y disminuyen la progresin del dao, sin embargo, sus efectos secundarios son muchas veces extremadamente altos. Hay alguna evidencia que las dosis bajas de estos frmacos pueden reducir la progresin del dao articular en etapas tempranas de la enfermedad. Los esteroides de depsito pueden contribuir con la obtencin de una mejora clnica ms rpida por parte de los agentes modificadores de la enfermedad, se usan conjuntamente -Una serie de medidas no farmacolgicas pueden mantener y promover la funcin de la articulacin; estas medidas pueden incluir programas de ejercicio regular, uso de dispositivos que aumenten la movilidad Los medicamentos existentes en la actualidad permiten un alivio del dolor y una disminucin del grado de inflamacin. Debido a que la etiologa de la enfermedad es desconocida, y su patogenia permanece en el terreno de lo especulativo y se desconocen todava los mecanismos de accin de muchos de los frmacos utilizados, el tratamiento es de tipo emprico. Ninguna de las intervenciones tienen carcter curativo y, por tanto, todas deben ser contempladas como medidas paliativas dirigidas hacia el alivio de los signos y sntomas de la enfermedad. Los diferentes tratamientos utilizados estn dirigidos a la supresin inespecfica del proceso inflamatorio con la esperanza del alivio de la sintomatologa, y a la prevencin de la lesin progresiva de las estructuras articulares . Resulta indispensable establecer un diagnstico acertado y oportuno, realizar una correcta evaluacin de la situacin del paciente y una estimacin pronstica individualizada. El tratamiento de la enfermedad debe ser precoz (dentro de los tres meses siguientes al diagnstico) y agresivo, ya que cuanto antes se inicie ste, habr una mayor posibilidad de remisin. En cualquier caso, la seleccin del tratamiento debe realizarse de forma individualizada en funcin de las condiciones anteriores y en la medida de lo posible- con el conocimiento y la implicacin del propio paciente, lo que parece ser decisivo para facilitar el cumplimiento y maximizar los resultados del tratamiento El progreso en el conocimiento de la fisiopatologa de la AR y las nuevas tcnicas de biotecnologa en el desarrollo de los frmacos, han motivado un importante cambio en las estrategias de tratamiento de la AR, al producirse notables avances en cuanto a las opciones teraputicas disponibles en sus pautas de tratamiento. El tratamiento mdico de la AR se basa en tres medidas generales. La primera es la utilizacin de aspirina y de otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgsicos simples, y en los casos necesarios, glucocorticoides a dosis bajas para controlar la sintomatologa y los signos del proceso inflamatorio local. Estos agentes actan rpidamente a la hora de mitigar los signos y

14

Artritis Reumatoide sntomas, aunque parecen tener un efecto muy escaso sobre la evolucin de la enfermedad. La segunda medida de tratamiento se basa en diversos preparados clasificados como antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad o de accin lenta. Estos preparados reducen los niveles elevados de los reactantes de fase aguda y, por tanto, posiblemente modifican la capacidad destructora del proceso. Otros preparados son los frmacos inmunosupresores y citostticos, que mejoran la enfermedad en algunos pacientes . Tradicionalmente, los AINEs han supuesto la base del tratamiento de la AR, mientras que los llamados frmacos DMARDs (agentes modificadores de la enfermedad) se introducan con posterioridad ante la evidencia de destruccin articular. Sin embargo, los protocolos actuales recomiendan de forma generalizada el tratamiento inicial con DMARDs, de forma independiente a la administracin simultnea del tratamiento sintomtico. Asimismo, se contempla la posibilidad de utilizar tratamientos combinados en los pacientes que presenten un pronstico ms desfavorable La tercera medida es la de los tratamientos experimentales como la irradiacin linftica total, la linfoplasmafresis, la administracin del inmunosupresor ciclosporina y la administracin de anticuerpos monoclonales contra las clulas T y determinados subgrupos de ellas . Esfuerzos para desarrollar mejores y ms efectivos tratamientos para la AR, estn basados en un mejor entendimiento del papel que juegan los mediadores inflamatorios. Tratamientos tales como el una protena de fusin del FNTquimrico contra el FNTEMEA (European Medicine Evaluation Agency) para el tratamiento de AR. Estas terapias podran cambiar dramticamente el tratamiento y el futuro de la enfermedad

15

Artritis Reumatoide

16

Figura 3. Estrategias de tratamiento de la AR en adultos (Sociedad Espaola de Reumatologa y American College of Reumatoloy) (a) Diagnstico precoz + evaluacin y pronstico individualizados; (b) Tan pronto como se establezca el diagnstico; (c) Seleccin individualizada: monoterapia o asociacin; (d) En funcin de la sintomatologa (seleccin individualizada); (e) Considerar uso de gastroprotectores; (f) Considerar tratamiento preventivo de osteoporosis; (g) Informacin al paciente + fisioterapia + terapia ocupacional; (h) Evaluacin de la respuesta y posible toxicidad al tratamiento.

Artritis Reumatoide

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La AR no se puede prevenir, sin embargo hay una gran cantidad de medidas que se pueden tomar para prevenir el dolor, las cuales son especialmente importantes si ya se padece de la enfermedad . 1. Factores educacionales y emocionales: Las enfermedades crnicas, como la AR provocan un sentimiento de impotencia sobre los pacientes. Se debe informar muy bien al paciente de su enfermedad, describir sus fluctuaciones y las decisiones sobre el tratamiento. La educacin de la familia y de los seres cercanos al paciente sirve como fuente de soporte emocional a largo plazo. 2. Teraputica fsica y ocupacional: Comprenden los tratamientos no farmacolgicos de la artritis. El terapeuta desarrolla un programa que el paciente puede seguir en su hogar, con slo una vigilancia peridica. 3. Descanso sistmico: La cantidad de descanso sistmico requerido depende de la presencia y gravedad de la inflamacin. Es conveniente el descanso total en pacientes con inflamaciones graves sistmicas y articulares. Cuando se presenta inflamacin leve, dos horas de descanso al da pueden ser suficientes. El aumento de la actividad fsica debe hacerse de manera gradual. 4. Descanso articular: La disminucin de la inflamacin articular puede agilizarse mediante el descanso. La relajacin y el estiramiento de la cadera y msculos de la rodilla, para evitar contracturas en flexin, pueden obtenerse al hacer que el paciente descanse en decbito ventral durante 15 minutos. 5. Ejercicio: Los ejercicios teraputicos se disean para conservar la movilidad articular, la fuerza muscular y la resistencia. Al inicio de la enfermedad, se toleran mejor los ejercicios pasivos; el flotar sobre el agua permite un ejercicio mximo isotnico e isomtrico. Se debe eliminar cualquier ejercicio que produzca aumento del dolor una hora despus de que se ha terminado de hacer . Los ejercicios fuertes y repetitivos pueden aumentar el dolor articular, sin embargo el ejercicio es necesario para conservar el cartlago articular y remover los productos de desecho, al mismo tiempo que fortalece los msculos alrededor de la articulacin (los msculos tonificados soportan la articulacin y reducen el dao causado por la fatiga) . Cantidades regulares y moderadas de ejercicio pueden aumentar la inmunidad . Un estudio demostr que el nmero de articulaciones inflamadas disminuye en un 35% cuando se lleva a cabo un entrenamiento sobre los msculos que se encuentran en las articulaciones afectadas; otro grupo de estudio determin una disminucin en la destruccin articular

17

Artritis Reumatoide Ha habido varias revisiones sobre el tema de los efectos del ejercicio en el curso de la artritis reumatoide. Todas estas revisiones concluyen que no hay efectos adversos en la actividad de la enfermedad o la destruccin articular al aumentar la actividad fsica. Se ha sugerido que el ejercicio aerbico es superior al ejercicio anaerbico; el ejercicio dinmico requiere el trabajo sobre los msculos y parece ser mejor que el ejercicio isomtrico o esttico . Existe evidencia que el ejercicio sobre las articulaciones inflamadas puede resultar en lesiones hipxicas que generan radicales libres que oxidan al factor reumatoide y al hialurn, resultando en productos de fragmentacin que pueden alterar la funcin inmunolgica y consecuentemente causar ms dao articular . 6. .Fro y calor: Se usan principalmente por sus efectos de relajacin y analgesia del msculo. El calor radiante hmedo por lo general es ms satisfactorio. El paciente ambulatorio encuentra muy convenientes los baos tibios de tina. El ejercicio puede llevarse a cabo mejor despus de la exposicin al calor. En algunos pacientes el dolor articular disminuye mediante la aplicacin local de fro 7. .Aparatos de ayuda: El paciente con artritis importante de cadera o rodilla puede beneficiarse con un asiento elevado en el inodoro, barra para asirse o bastn. 8. .Frulas: Las frulas pueden proporcionar alivio articular, reducir el dolor y evitar la contraccin 9. .Prdida de peso: Para los pacientes obesos, obtener el peso ideal reduce la tensin colocada sobre las articulaciones artrticas de las extremidades inferiores

18

Artritis Reumatoide

TRATAMIENTO NATURAL:
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mejorar la funcin y prevenir un dao articular mayor. Generalmente no se puede curar la causa subyacente.

Cambios en el estilo de vida:

Los cambios en el estilo de vida son el tratamiento preferido para la osteoartritis y otros tipos de inflamacin articular. El ejercicio puede ayudar a aliviar la rigidez, reducir el dolor y la fatiga y mejorar la fortaleza sea y muscular. Los programas de ejercicios pueden abarcar:

19

Actividad aerbica de bajo impacto (tambin llamada ejercicios de resistencia). Ejercicios de rango de movimiento para la flexibilidad. Ejercicios de fortaleza para el tono muscular.

Se puede recomendar fisioterapia, que podra incluir:

Calor o hielo. Frulas o dispositivos ortopdicos con el fin de apoyar las articulaciones y ayudar a mejorar su posicin; esto con frecuencia es necesario para la artritis reumatoidea.

Hidroterapia. Masaje.

Otras recomendaciones:

Consumir una alimentacin saludable llena de frutas y verduras, las cuales contienen vitaminas y minerales importantes, especialmente vitamina E.

Comer alimentos ricos en cidos grasos omega-3, tales como pescado de agua fra (como el salmn, la caballa y el arenque), la semilla de linaza, la semilla de colza (canola), las semillas de soya, el aceite de soya, las semillas de calabaza y las nueces de nogal.

Aplicar crema de capsaicina sobre las articulaciones dolorosas. Usted puede sentir mejoramiento despus de aplicar la crema durante 3 a 7 das.

Bajar de peso, si tiene sobrepeso. La prdida de peso puede mejorar enormemente el dolor articular en las piernas y los pies.

Artritis Reumatoide

PIA Y LA BROMELINA:

La pia (Ananas comosus) es una fruta tropical perteneciente a la familia de las bromeliceas nativa de Amrica del Sur. Es una hierba perenne, de escaso porte y hojas duras y lanceoladas de hasta un metro de largo. Su tronco es rico en bromelina, que ayuda a la digestin y control de peso. Propiedades: Gracias a su elevado contenido en potasio y su bajo contenido en sodio, acta eficazmente contra formaciones celulticas y acumulaciones adiposas. Su tronco es rico en bromelina, una enzima que puede digerir en cuestin de minutos, varias veces su peso en protenas, ayudando a la digestin. Es rico en vitamina C y fibra. Es tambin diurtico, ligeramente antisptico, desintoxicante, anticido y vermfugo. Se ha estudiado su uso como auxiliar en el tratamiento de la artritis reumatoide y la citica.

20

Bromelina o bromelaina: es una mezcla de enzimas que se encuentran en la pia. La bromelina

posee propiedades antiinflamatorias. Existe evidencia de que la bromelina puede ayuda a reducir la inflamacin en pacientes de artritis reumatoidea. Se cree que la accin antiinflamatoria de la bromelina se debe a la inhibicin de compuestos inflamatorios y a la activacin de compuestos que descomponen la fibrina, una protena que promueve la respuesta inflamatoria. La bromelina tambin inhibe la produccin de varios compuestos producidos durante la inflamacin que aumentan la hinchazn y causan dolor. Si ingiere pia procurar que sea fresca ya que al congelarla o envasarla se destruyen al menos en parte las enzimas benficas.

Artritis Reumatoide

LINAZA:
Esta semilla contiene una mezcla muy interesante de nutrientes, es la mejor fuente vegetal de cidos grasos omega 3 y fitoestrgenos, y adems es rica en fibra tanto soluble como insoluble. La linaza es rica en lignanos, los cuales son un tipo de fibra soluble que tambin acta como fitoestrgenos. De hecho, su actividad estrognica es mucho mayor en relacin a la soya. Cuando se consume linaza, la bacteria del tracto digestivo convierte los lignanos a sustancias similares a los estrgenos humanos, por lo que resultan especialmente beneficiosos para las mujeres. Pueden ayudar a reducir el riesgo de cncer de mama, el colesterol, artritis y a controlar sntomas de la menopausia.

21

Preparacin de la linaza:

Cocinar un puado de linaza en media taza de agua, hasta obtener un jarabe bien espeso. Aplicar ste remedio todas las noches sobre la zona afectada hasta que se recupere. Esto le ayudara en el tratamiento de la artritis.

Artritis Reumatoide

ESTUDIO
Efecto de Uncaria tomentosa (Ua de gato) sobre la poblacin y activacin de clulas dendrticas en sangre perifrica de pacientes con artritis reumatoidea}
INTRODUCCIN
La artritis reumatoidea (AR) es la enfermedad difusa del tejido conectivo (EDTC) ms prevalente a nivel global1,2. En Per, dos estudios poblacionales: uno en el distrito de San Juan de Miraflores estim una prevalencia del 1%, y otro en el distrito de Villa El Salvador encontr una prevalencia menor de 1%2,3, similares a la prevalencia mundial. Otro estudio realizado por el Servicio de Reumatologa del Hospital Guillermo Almenara el 2007, siguiendo pautas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la International League of Rheumatology Associations (ILAR), basado en 12 mil personas, encontr una prevalencia de 0,5% en Per4. Actualmente existe una amplia gama de esquemas teraputicos para AR incluyendo diferentes agentes inmunomoduladores que actan bloqueando inespecficamente las clulas en rpida replicacin (como son los linfocitos T activados) como methotrexate y otros, o agentes ms especficos como anticuerpos monoclonales dirigidos contra citoquinas que son crticas en el proceso etiopatognico de la AR, como los anticuerpos anti-TNF- o anti-IL-1. Sin embargo, estos productos con cierta frecuencia producen efectos colaterales, o algunos de ellos sus precios estn totalmente fuera del alcance de la mayora de los pacientes, por lo que es importante investigar el uso de tratamientos alternativos o de uso paralelo a las drogas remisivas ya conocidas, como es el caso de los productos naturales. Recientemente se ha descrito efectos inmunomoduladores de extractos estandarizados de Uncaria tomentosa (Ua de gato, UG), demostrndose a nivel biolgico su capacidad para la inhibicin de procesos inflamatorios en animales de laboratorio, as como a nivel celular la inhibicin en la produccin de TNF- en clulas animales o humanas en cultivo o la inhibicin de la expresin de ICAM-1, una molcula de adhesin crtica en la quimio-atraccin de las clulas inflamatorias hacia el tejido inflamado9-11. As como a nivel molecular, varios autores han demostrado la inhibicin de mecanismos intracelulares va el factor de transcripcin NF-kB 12. Otros autores tambin han mostrado actividad de extractos de UG en la inhibicin de otras citoquinas claves en el proceso inflamatorio como IL-1, IL-6. Un aspecto interesante es que coincidentemente los mecanismos inhibidos por los extractos de UG tambin estn implicados en la etiopatogenia de la AR por lo que resulta importante su evaluacin. Algunos estudios nacionales y extranjeros han mostrado una buena respuesta clnica de pacientes con AR al uso de diferentes extractos de UG14. Castaeda y col en un estudio multicntrico doble ciego evalu un producto de UG en 70 pacientes peruanos con AR, encontrando una buena respuesta en la evaluacin clnica en la mayora de pacientes14. Un estudio de Mur y col en el hospital Universitario de Innsbruck, Austria, evalu 40 pacientes con AR severa que estaban recibiendo sulfasalazina e hidroxicloroquina y que fueron aleatoriamente asignados a recibir placebo o un extracto estandarizado de UG adicionalmente. Los resultados mostraron que hubo una mejora clnica significativamente mayor en el grupo UG comparado al grupo placebo15. Dado el crtico rol de las DC en AR, nuestro estudio ha evaluado el efecto de un extracto estandarizado de UG sobre las subpoblaciones de DC y la expresin de sus principales molculas de maduracin y activacin en pacientes peruanos con diagnstico definido de AR. Es posible que adems de actuar sobre algunos de los mecanismos previamente demostrados, la UG tambin pueda influenciar en el comportamiento de las DC en pacientes con AR. Especficamente hemos determinado la cantidad de DC de origen mieloide (DCm) y plasmocitoide (DCp) por la tcnica de citometra de flujo en pacientes con AR sin tratamiento previo y su efecto sobre la expresin de molculas HLA-DR y CD86 en ambas sub-poblaciones celulares expuestas o no a diferentes concentraciones de un extracto hidro-alcohlico estandarizado de Uncaria tomentosa (UG).

22

Artritis Reumatoide Objetivos: Determinar la poblacin de clulas dendrticas (DC) de origen mieloide (DCm) y plasmocitoide (DCp) por citometra de flujo en pacientes con AR. Evaluar la variacin en la expresin de molculas HLA-DR y CD86 en ambas subpoblaciones celulares expuestas a diferentes concentraciones de un extracto hidroalcohlico de UG con 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos (UG-POA). Material y mtodo: Se evaluaron DC a partir de muestras de sangre perifrica de pacientes con AR y adultos controles sanos, enfrentadas a diferentes concentraciones de UG. Las muestras fueron marcadas con anticuerpos monoclonales especficos, evaluadas por citometra de flujo y analizadas con el software Summit 4.3. El anlisis estadstico fue realizado mediante Test de rangos de Friedman para muestras relacionadas, Test T de student y Prueba de Tendencias y Anlisis de Medidas Repetidas. Resultados: Encontramos que UG-POA disminuy de manera dosisdependiente la subpoblacin de DCm de sangre perifrica de pacientes con AR, sin afectar la subpoblacin de DCp y aument la expresin de las molculas HLA-DR y CD86 en DCm. Conclusiones: la UG-POA disminuye la subpoblacin de DCm, mientras incrementa la expresin de molculas HLA-DR y CD86 en pacientes con AR definida. Estos hallazgos aadiran un mecanismo adicional al efecto inmuno-modulador de la UG en procesos inflamatorios crnicos.

23

MATERIAL Y MTODO Personas Se captaron pacientes que concurrieron al Consultorio de Reumatologa de la Clnica Mdica Cayetano Heredia y del servicio de inmuno-reumatologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia, que cumplan diagnstico definido de AR segn los criterios del American College of Rheumatology (ACR). Como criterio de inclusin adicional se tuvo en cuenta que el paciente con AR no hubiera recibido ningn tratamiento remisivo ni corticoesteroides por al menos seis meses previos a la toma de la muestra, ni presente alguna otra patologa asociada. Personas adultas sanas de ambos sexos fueron incluidos en el estudio como controles normales. Previa firma del consentimiento informado, los pacientes donaron 4cc de sangre perifrica en un tubo vaccutainer con anticoagulante, segn la tcnica convencional de toma de muestra. Este estudio cumpli los principios ticos estipulados en la Declaracin de Helsinki, 2000 acerca de la investigacin mdica que involucra a seres humanos y ha sido aprobado por el Comit Institucional de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Cdigo No. 52185).

Artritis Reumatoide Extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos (UG-POA) Se utiliz un extracto hidro-alcohlico obtenido a partir de la corteza de UG, en forma de un polvo fino color marrn rojizo. Este preparado fue proporcionado cordialmente por CIFARMA SA (lote N 0008000345) y contena 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos (POA), cuantificados por cromatografa lquida de alta performance (HPLC). Se prepar una solucin stock de UG-POA a partir del polvo fino pesando 30 g del polvo, el cual se agreg a un matraz de 5L y se diluy en 1L de agua bidestilada, dejando hervir la mezcla por 30 minutos. Se obtuvo entonces una solucin de aspecto similar al vino tinto con restos slidos visibles despus de dejar en reposo la solucin. Una vez enfriada se decant la solucin, luego fue filtrada dos veces en papel Whatman N 3 y finalmente microfiltrada en cabina de flujo laminar con filtro de 0,22 um. De este ltimo filtrado se obtuvo una solucin ms transparente y de color amarillo plido (solucin stock), la cual fue conservada a 70C. Tratamiento de las muestras de sangre con el extracto de UG-POA Se establecieron los siguientes grupos de muestras: Grupo 1: Muestra de sangre de paciente normal sin tratamiento con UG (control normal) Grupo 2: Muestra de sangre de paciente con AR sin tratamiento con UG Grupos 3 - 6: Muestra de sangre de paciente con AR con tratamiento con UG* *Se prepararon cuatro concentraciones UG a partir de las soluciones stock, obtenindose las siguientes concentraciones finales: Se agreg 200 L de sangre perifrica (pipeteo reverso) en tubos para citometra segn los grupos establecidos. Seguidamente se aadi 100 L de las concentraciones de UG a los tubos correspondientes a los grupos 3 a 6.

24

Luego los 6 tubos fueron incubados a 37C con 5% de CO2 por 4h. Ensayo de citometra de flujo para la cuantificacin de clulas dendrticas y determinacin de HLA-DR y CD86 en sangre perifrica humana Se utilizaron anticuerpos monoclonales: Anti-HLA-DRPerCP (Cdigo 347364 BD), Anti-CD11c APC (Cdigo 340544 BD), Lineage cocktail 1 (lin 1) FITC (Cdigo 340546 BD), Anti-CD86 PE (Cdigo 555658 BD), Bovine Serum Albumin (BSA 1 %), FACS lysing solution (10x) (Cdigo 349202 BD), Cell Fix (Cdigo 340181 BD ), tubos para citometra, refrigeradora 2 8 C, incubadora de CO2, vortex, micropipetas, tips y gradillas.

Artritis Reumatoide Procedimiento para la citometra de flujo La medicin de citometra de flujo se realiz luego de transcurridas las 4h de incubacin, momento en el que se agreg los anticuerpos monoclonales: Anti-Lin-1 (7L), Anti-HLA-DR (5 uL), Anti-CD11c (5uL), Anti-CD86 (5L). Posteriormente cada tubo para citometra fue incubado por 30 min a 4C, luego se agreg 3mL de FACS LYSING (solucin de lisado de glbulos rojos) utilizando el vortex. Nuevamente se incub por 5min a temperatura ambiente y en oscuridad, para luego centrifugar cada muestra a 1500 rpm por 10 min, descartndose el sobrenadante. Se lav 2 veces con 2mL de CELL WASH a 1800 rpm por 5 min, tambin descartndose el sobrenadante. Finalmente el pellet fue resuspendido con 500 uL de CELL FIX y guardado a 4C hasta su lectura en el citmetro de flujo. La adquisicin y anlisis de los datos, se realiz usando un citmetro de flujo FACSCalibur (BD Immunocytometry Systems, USA) y analizadas con el software Summit 4.3. Anlisis estadstico El anlisis estadstico comparativo de los datos se realiz utilizando el test de rangos de Friedman para muestras relacionadas y la prueba t-student , usando el software estadstico SPSS v10 y la prueba de Tendencias y Anlisis de Medidas Repetidas, utilizando el software estadstico STATA v10. Se consider un valor estadsticamente significativo si p<0,05. RESULTADOS Se evaluaron cinco pacientes adultos con diagnstico definido de AR, con un tiempo de enfermedad promedio de cuatro aos. Se tuvieron cinco voluntarios normales que sirvieron como controles sanos. Efecto de UG-POA sobre la cantidad de las subpoblaciones de DC. Tal como puede verse en la Figura1, analizando las sub-poblaciones de DC, se aprecia que los pacientes con AR presentan mayor nmero de DCm que el grupo control normal, sin embargo, esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Para la poblacin de DCp no se apreci diferencia entre pacientes y controles.

25

Artritis Reumatoide

Analizando la poblacin de DCm de los pacientes con AR se aprecia que con el tratamiento con UGPOA a las concentraciones de 50, 100, 500 y 1000 g/mL existe una disminucin del porcentaje de DCm, que muestra una clara relacin dosis-dependiente (p=0,025). En relacin a las DCp la evaluacin estadstica indica que no existe diferencia significativa entre los grupos control, pacientes con AR y pacientes con AR tratados con la UGPOA, por lo que podemos indicar que la UG-POA no alter a la subpoblacin de DCp. Figura 1. Efecto de UG sobre la expresin de las molculas HLA-DR y CD86 en la superficie de DCm y DCp Ambas molculas de activacin (HLA-DR y CD86) se expresan en mayor cantidad en el grupo de pacientes con AR que en el grupo control normal (p=0,037 y p=0,023, respectivamente). Adems HLA-DR y CD86 presentan un incremento dosis-dependiente en su expresin a las concentraciones de UG-POA de 50, 100, 500 y 1000 g/mL (p=0,02 y p<0,01, respectivamente), ambas comparadas con el grupo de pacientes con AR que no recibieron UG-POA. Figura 2.

26

Artritis Reumatoide Encontramos que las DCp expresan niveles de HLA-DR y CD86 similares en los grupos control normal, pacientes con AR sin y con UG-POA, por lo que se concluye que la UG-POA no tiene un efecto sobre estas molculas en la subpoblacin de DCp. Figura 3.

27

Adems se observ que los niveles de CD86 en las DCp prcticamente se encuentran en cantidades basales y que a pesar que a la concentracin de 1000 g/mL se muestra un ligero incremento, ste no result significativo comparado con el control normal ni con el grupo de pacientes con AR.

DISCUSIN Los resultados muestran que el extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos tiene efecto sobre las DC de pacientes con AR, causando una disminucin dosisdependiente en el porcentaje promedio de DCm de sangre perifrica (p=0,025). Esta evidencia resulta muy importante porque justamente son estas clulas (DCm) las que migran al tejido y fluido sinoviales para ocasionar la activacin de linfocitos T autoreactivos7. Este hallazgo podra interpretarse como una evidencia ms del efecto inmuno-modulador a nivel celular de la UG sobre AR. Adicionalmente, hemos demostrado que la UG-POA induce una sobre-expresin estadsticamente significativa de HLADR y CD86 en un efecto tambin dosis-dependiente. Las DCm al expresar incremento en las molculas de activacin y coestimulacin, estaran con mayor capacidad para la presentacin de autoantgenos, y por lo tanto favoreceran la autoinmunidad. Este resultado podra interpretarse como un efecto contradictorio con el reportado

Artritis Reumatoide efecto mejorador de la UG en pacientes con AR. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este efecto se est demostrando en DC de sangre perifrica, no en DC de sinovia articular. Y esto es un mecanismo importante inmuno-patognicamente, ya que si las DC maduran y se activan previo a su llegada al tejido blanco de ataque (o sea a la sinovia articular), entonces no podrn llegar a la sinovia articular, y de esa manera se inhibir su efecto inductor de autoinmunidad. Este mecanismo de disminuir la capacidad del sistema inmune para activarse y tener un efecto nocivo ha sido previamente demostrado en la defensa contra enfermedades neoplsicas, donde clulas tumorales no son destruidas por el sistema inmune debido a una maduracin anticipada de las DC que impide su llegada al tejido tumoral y la presentacin eficiente de antgenos tumorales a los linfocitos T16. Entonces, nuestro hallazgo est sugiriendo que la UG-POA produce una aceleracin en la maduracin y activacin de las DCm ubicadas en sangre perifrica, por lo cual estas DCm disminuiran o retardaran su llegada al tejido o fluido sinovial y evitaran el dao sinovial. En todo caso esta hiptesis requiere mayor comprobacin. La disminucin de DCm dosis-dependiente no puede atribuirse a algn efecto citotxico o proapopttico de UGPOA; debido a que previamente hemos determinado que el IC50 (Concentracin Inhibitoria al 50%) para este mismo extracto es de 16 000 ug/mL y que a las concentraciones utilizadas en este estudio no se induce apoptosis11. El hallazgo de ausencia de efecto de la UG-POA en la subpoblacin de DCp, es intrascendente, dado que estudios previos han mostrado que las que cumplen un rol crtico en pacientes con AR son las DCm y no las DCp8. CONCLUSIONES La UG-POA ha demostrado influir en varios mecanismos inmunolgicos como la inhibicin de la produccin de citoquinas proinflamatorias (TNF-, IL-1, IL-6), inhibicin de la expresin de ICAM-1, inhibicin de la activacin de NF-kB, inhibicin de la enzima COX y ahora la alteracin y aceleramiento del mecanismo de maduracin/ activacin de la subpoblacin de DC patognicamente importantes (DCm). Todos estos mecanismos claramente son importantes en la inmuno-patogenia de AR, y por lo tanto se justifica la evaluacin clnica del uso de extractos estandarizados de UG en esta patologa, individualmente o en asociacin con los agentes remisivos de uso actual.

28

Artritis Reumatoide

ANEXOS ESTADSTICA:
Segn las estadsticas, el 60% de la poblacin peruana de 40 aos a ms padece de artritis y artrosis.

29

NOTICIAS
REVISTA CARETAS Supera la artritis con la terapia Biolgica Es una enfermedad degenerativa que daa las articulaciones y los huesos. Por: I. Medina Siente dolor e hinchazn de las articulaciones (sobre todo, en las manos) y sensacin de adormecimiento y rigidez, especialmente en las maanas? Podra ser que tenga la artritis reumatoide (AR): una enfermedad en la que el propio sistema inmunolgico ataca a las articulaciones, provocando su deformidad y destruccin progresiva. As, el paciente se enfrenta a sntomas muy severos, y al fuerte impacto psicolgico de ver limitado su movimiento y su vida habitual. Sin embargo, la AR puede dejar de ser un interminable tormento, con un diagnstico temprano y buen tratamiento que frene los sntomas, el dao articular y las secuelas como discapacidad, invalidez y muerte prematura.El problema es que pese a los dolores intensos, muchas personas no acuden al reumatlogo o se automedican con analgsicos y antiinflamatorios que les calma el dolor, pero la enfermedad sigue y daa, adems, cartlagos y huesos, advierte el doctor Boris Garro, reumatlogo de la clnica Ricardo Palma. Actualmente, no solo hay frmacos antirreumticos para los sntomas, sino terapias con medicamentos biolgicos (basado en organismos vivos) que reducen la inflamacin, alivian el dolor y, a la vez, combaten la enfermedad. Consulte con su mdico.

Artritis Reumatoide REVISTA CARETAS El Dr. Oswaldo Castaeda articula y desinfla mitos sobre la artritis reumatoidea Combatiendo la Artritis Director de Investigacin de la Clnica Anglo Americana, profesor de la Universidad Cayetano Heredia y consultor de la UPC, el Dr. Oswaldo Castaeda es un especialista en reumatologa, as como en articular brevemente los devastadores efectos de la artritis reumatoidea y la forma de detenerla. Qu es la artritis reumatoidea? -La artritis es una dolorosa inflamacin de las articulaciones. Pero es simplemente la manifestacin de una variedad de enfermedades. El reumatismo, en cambio, es el dolor que puede ocurrir en el hueso o en cualquier zona cercana, llmese el tendn, el nervio, el msculo o la piel. Ocurre a cualquier edad. Ambas son manifestaciones de las enfermedades reumticas, que son ms de 150 200. Cuando nuestro propio sistema inmunolgico se altera y empieza a atacar a sus propias articulaciones, estamos ante una artritis reumatoidea, que se considera una enfermedad inmunolgica. -Quines pueden verse afectados por la artritis reumatoidea? -No se conocen an las causas exactas de la artritis reumatoidea. Es una enfermedad agresiva que ataca a personas de entre 20 y 40 aos, principalmente a mujeres. La incidencia en la poblacin para nuestro medio es de 0,5%. Es decir, que en el Per existen aproximadamente 120 mil peruanos que sufren de artritis reumatoidea. -Cmo afecta esta enfermedad a la poblacin? Qu ocurre con los pacientes mal tratados? -Se trata de una artritis deformante e invalidante. Destruye tus articulaciones y termina incapacitndote para trabajar, e incluso para acciones simples como abrir la puerta. En nuestro pas, donde la mayora de la poblacin tiene pocos recursos, una enfermedad que te incapacita desde muy joven y te impide trabajar es fatal. Termina en grandes dramas familiares, pues los pacientes requieren de algn ayudante a tiempo completo. Finalmente, el paciente ve recortada su expectativa de vida. -Cul es el tratamiento apropiado y cmo se puede descubrir los sntomas a tiempo? -An no existe medicina preventiva aqu. Sin embargo, se pueden lograr grandes cambios en los pacientes gracias a los medicamentos biolgicos que detienen la destruccin de las articulaciones. La terapia biolgica es cara pero efectiva, pues si se aplica en el primer ao puede detener completamente el proceso destructivo. Algunos pueden predisponer a infecciones, pero eso puede evitarse previo control mdico. Los dolores e inflamaciones que anuncian esta artritis son simtricos y prolongados. Pienso que esta enfermedad masiva y tan devastadora requiere de polticas como las del VIH y el cncer. Porque adems es ms sencilla de detener.

30

Artritis Reumatoide

PAGINA RPP NOTICIAS

En Lima se han identificado 20 mil casos de Artritis reumatoide Estudio corrobora beneficios de medicamento contra la artritis reumatoide. La artritis reumatoide es una de las enfermedades que deteriora en mayor nivel la calidad de vida, causa un terrible dolor, adems de significativas limitaciones y un gran impacto en la actividad productiva de las personas que la padecen. Si es tratado con la medicacin necesaria, este mal puede llegar a inhibir sus efectos y ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes. Existen diversos tratamientos aplicables a este tipo de artritis segn el nivel de desarrollo en el que se encuentren. Recientemente, se han comunicado nuevos datos hallados mediante dos aos del Estudio LITHE1, los cuales demuestran que el medicamento ACTEMRA (tocilizumab) reduce el dao estructural de las articulaciones en los pacientes con AR, causa importante de incapacidad y prdida de la funcin fsica. William M. Burns, director general (CEO) de la Divisin Pharma de Roche, ha comentado las implicaciones de estos resultados: 'El quinto estudio a gran escala de un amplio programa de desarrollo clnico, pone de manifiesto que ACTEMRA proporciona a los pacientes con AR la oportunidad de alcanzar una remisin de larga duracin de esta enfermedad'. Estos resultados demuestran que los pacientes tratados con ACTEMRA y con el medicamento de referencia actual (metotrexato), experimentaron una inhibicin significativa del dao estructural durante 24 meses de tratamiento. Para evaluar los resultados, se determin la progresin de la erosin sea y la disminucin del espacio articular. Adems, los pacientes tratados con ACTEMRA refirieron una mejora de la capacidad para realizar sus actividades cotidianas segn el cuestionario de valoracin de la salud HAQ2. Los datos completos de este estudio de dos aos se utilizarn para respaldar las solicitudes de registro farmacutico de las indicaciones inhibicin de la progresin del dao estructural y mejora de la funcin fsica. Los datos se presentarn en un futuro congreso mdico internacional.

31

Artritis Reumatoide PROGRAMAS DE TELEVISIN ARTRITIS REUMATOIDE Hace unos das le la noticia en la que se deca que la congresista Hilaria Supa haba sufrido un recrudecimiento de su artrosis y que haba quedado limitada a usar una silla de ruedas para asistir a sus funciones de parlamentaria. Inmediatamente pens en aprovechar esa noticia para aclarar uno de los trminos mdicos ms confusos en medicina: las artritis. Me termin de decidir a tocar el tema cuando a los pocos das recib un comentario en el que me preguntaban si una persona con artritis est en mayor riesgo de ser infectada con el nuevo virus de la influenza A-H1N1. Sabiendo que el pblico usa la palabra artritis de una manera vaga e imprecisa, hace falta una aclaracin. Este post tratar de hacerlo. La palabra artritis viene del griego artros, que significa articulacin o coyuntura, e itis, que significa inflamacin. Artritis significa, entonces, simplemente inflamacin de una coyuntura o articulacin. Aqul que fue pateado en la rodilla jugando fulbito el fin de semana tiene artritis; al igual que la abuelita que se queja de dolor en la columna, la muchacha en silla de ruedas con lupus, el to con gota a quien cada tiempo se le hincha el dedo gordo del pie como un tomate, o la congresista Supa, que tendr que ir al Congreso en silla de ruedas. Todos ellos tienen artritis. Cul es la diferencia? Existe ms de un tipo de artritis? Pues s, la palabra artritis engloba a ms de 100 diferentes enfermedades que varan, entre otras cosas, en severidad, edad de ataque y sexo de los pacientes. Hay artritis en nios, adolescentes y ancianos, y en hombres y mujeres. Por ello es muy importante (sobre todo para la persona que la sufre) saber exactamente qu tipo de artritis tiene. Eso es importante porque los tratamientos, las acciones de rehabilitacin y, sobre todo, el pronstico (saber si se curar o no) dependen mucho de saber de qu tipo de artritis se sufre. Antes de entrar en detalles, es importante decir que una articulacin o coyuntura es la parte del esqueleto en la que se juntan o unen dos huesos. Algunos ejemplos de articulaciones son las que tenemos en las extremidades (manos, codos, hombros, caderas, rodillas tobillos y pies), en la columna vertebral, en el pecho (el esternn), en la cabeza (la unin de la quijada con el crneo, delante de la oreja) y hasta en el odo (los huecesillos que sirven para or). El cuerpo humano tiene 206 huesos y se calcula que existen 230 articulaciones. Tericamente cada una de ellas puede sufrir una artritis. En general, las articulaciones tienen una estructura bastante parecida. En estas, los dos huesos que se articulan no entran en contacto directo el uno con el otro, sino que lo hacen a travs de un tejido que es a la vez duro y blando: el cartlago, el cual se encuentra en cada extremo del hueso. Se acuerda de esa sustancia blanca en el extremo del hueso de la pierna de pollo? Ese es un cartlago. Para mantener los extremos de la coyuntura firmemente unidos, existen tejidos especiales llamados ligamentos, los que amarran la coyuntura. Las coyunturas son tambin amarradas por

32

Artritis Reumatoide los tendones que son los extremos de los msculos que se insertan en la articulacin. Muchas articulaciones tienen tambin cartlagos extras (como los meniscos) y estructuras como colchones (bursas) que amortiguan los golpes. Todos esos elementos son susceptibles de presentar alteraciones. Es por eso que cuando a alguien le duele la rodilla, el hombro o la cadera, es mandatario que un buen doctor trate de establecer qu parte de esa complicada estructura articular es la causante del dolor. Sin entrar en detalles mdicos confusos, la gran mayora de las artritis son de dos grandes tipos: las artrosis y las artritis reumatoides o reumatoideas. Todos los dems tipos son relativamente ms raros, comparados con la frecuencia de las dos mencionadas. Las artrosis, llamadas tambin osteoartrosis, son, de hecho, el tipo de artritis ms comn en el ser humano. Se calcula que solo en EE.UU. ms de 30 millones de personas la padecen. Esta enfermedad consiste en el desgaste de los cartlagos que unen a los huesos. Esos cartlagos se adelgazan y se gastan, permitiendo que se produzca un roce de hueso con hueso, fenmeno que produce un dolor muy intenso. Estas artritis son por lo general consecuencia de la edad y de traumatismos en las articulaciones y estn asociadas al sobrepeso y la obesidad. Es sumamente importante entender que estas artrosis no tienen curacin y solo reciben tratamiento sintomtico. En casos extremos (como parece ser el caso de la congresista Hilaria Supa) pueden requerir operaciones para reemplazar las articulaciones, siendo los ms comunes los reemplazos de cadera. Al contrario de lo que dicen los comerciantes, esos productos que combinan la condroitina y la glucosamina han demostrado que NO regeneran los cartlagos y calman el dolor por un efecto placebo. Las artritis reumatoideas, tambin llamadas artritis deformantes, son mucho ms graves. Son verdaderas inflamaciones que producen dolor, hinchazn, enrojecimiento y calentura en las articulaciones y, como su nombre lo indica, con el tiempo produce graves deformidades en las articulaciones afectadas. Al parecer, estas son enfermedades inflamatorias de tipo autoinmune, en la que el propio sistema de defensa del cuerpo destruye las articulaciones. El tratamiento es muy intenso y requiere diversos tipos de medicamentos, muchos de ellos con importantes efectos secundarios. Los otros tipos de artritis son menos comunes e incluyen por ejemplo las artritis asociadas a enfermedades como el lupus, la psoriasis e incluso la hepatitis, entre otras. Del mismo modo, existe la gota, una enfermedad hereditaria asociada a una incapacidad de eliminar el cido rico, el cual cristaliza y se acumula como vidrio molido en las articulaciones. Tambin muchas infecciones como la tuberculosis, los estafilocos y hasta las gonorreas pueden producir artritis. Despus de lo expuesto, es muy importante que usted, amable lector, no quede contento con que su doctor le diga que usted tiene una artritis. Usted debe preguntarle cul es el tipo de artritis que lo afecta. El solo decir que una persona tiene artritis no dice nada. Ahora usted sabe que existen muchos tipos, cada una con un tratamiento y un pronstico diferente.

33

Artritis Reumatoide

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. .Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20va ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996. 2. .Choy E, Panayi G. Cytokine Pathways and Joint Inflammation in Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2001; 344:907-916. 3. .Escuela Andaluza de Salud Pblica. Glucosamina en artrosis: previene la progresin de la enfermedad? Boletn Teraputico Andaluz (BTA) 2002; 18(5):17-18/1. 4. .Escuela Andaluza de Salud Pblica. Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos. Boletn Teraputico Andaluz (BTA) 2003; 19(4):13-16. 5. .Isselbacher, K.J., Braunwald E., Wilson J. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol I. 13va ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 1994. 6. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnstico Clnico y Tratamiento. 34 ed. Mxico D.F.: Manual Moderno; 1999. 7. .Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 2002. 10a Edicin. Mxico,D.F., Mxico. 8. Flores J. Farmacologa Humana. 9a Edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 9.Smith J, Haynes M. Rheumatoid arthritis-a molecular understanding. An Intern Med. 2002; 136: 908922 9. .Louie S, Park B, Yoon H. Biological response modifiers in the management of rheumatoid arthritis. Am J Health-Syst Pharm. 2003; 60: 346-55. IDIS No. 496225 10. Bennet C, Plum F. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed. EEUU: W.B. Saunders Company. 1996. 11. .Escuela Andaluza de Salud Pblica. Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos. Boletn Teraputico Andaluz (BTA) 2003; 19(4):13-16. 12. Isselbacher, K.J., Braunwald E., Wilson J. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol I. 13a ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill. 1994. 13. Kemper D. Healthwise Handbook. A self-care manual for you. 13th ed. Idaho:Healthwise; 1997. 14. .Kremer J. M., Westhovens R., Leon M. Treatment of Rheumatoid Arthritis by Selective Inhibition of T-Cell Activation with Fusion Protein CTLA4Ig. N Engl J Med; 349:1907-1915, Nov 13, 2003. 15. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Diagnstico Clnico y Tratamiento. 34 ed. Mxico D.F.: Manual Moderno; 1999. 16. .Pool A, Axford J. The effects of exercise on the hormonal and immune systems in the rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2001; 40: 610-614

34