Anda di halaman 1dari 5

CHECK LIST WALK THROUGH SURVEY KEWASPADAAN UNIVERSAL DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

Hari / Tanggal : Unit/ Instalasi/ Ruangan: Penanggung Jawab : 1. Pelaksanaan program cuci tangan

N o
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .

Point Perhatian
Apakah terdapat sarana air bersih sebagai fasilitas cuci tangan medis? Apakah kran air bersih dalam kondisi baik? Apakah kran air berupa air mengalir yang sesuai dengan standar kelengkapan cuci tangan medis? Apakah bak penampung air telah sesuai dengan standar kelengkapan cuci tangan medis? Apakah terdapat sabun cair sebagai kelengkapan cuci tangan medis? Apakah terdapat antiseptik sebagai kelengkapan cuci tangan medis? Apakah terdapat lap tangan steril sekali pakai sebagai kelengkapan cuci tangan medis? Apakah mengetahui prosedur cuci tangan yang benar ? Apakah melaksanakan prosedur cuci tangan yang benar ? Apakah ada kebijakan pimpinan tentang cuci tangan? Apakah ada poster mengenai cuci tangan di tempat cuci tangan? Apakah ada cuci tangan alternatif?

Ya

Tid ak

Keterangan

2. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

N o
1 2

Point Perhatian
Apakah ada kebijakan mengenai penggunaan APD Apakah tersedia APD berupa -masker -sarung tangan steril -baju/jas pelindung Apakah petugas memakai APD berupa -masker -sarung tangan steril -baju/jas pelindung

Ya

Tid ak

Keterangan

3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai

N o
1 2

Point Perhatian
Apakah ada standar prosedur operasional untuk sterilisasi alat di RS Labuang Baji? Apakah petugas kesehatan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan atau prosedur?

Ya

Tid ak

Keterangan

a) Dekontaminasi

N o
3

Point Perhatian
Apakah dilakukan dekontaminasi dan pembersihan setelah selesai menggunakan alat-alat medis? Apakah dekontaminasi menggunakan zat antiseptik? Apakah dekontaminasi menggunakan wadah yang sesuai dan benar?

Ya

Tid ak

Keterangan

4 5

b) Cuci Alat N o
6 7 8

Point Perhatian
Apakah alat-alat medis bekas pakai di cuci? Apakah pencucian menggunakan air mengalir? Apakah pencucian menggunakan sabun antiseptik?

Ya

Tid ak

Keterangan

c) Disinfeksi Tingkat Tinggi N o


9 10 11 12 13

Point Perhatian
Apakah dilakukan disinfeksi tingkat tinggi (DTT) setelah selesai menggunakan alat-alat medis? Apakah proses DTT dilakukan dengan mencapai suhu standar? Apakah proses DTT dilakukan dengan menggunakan waktu standar ( 20 menit)? Apakah dilakukan penggantian air kukusan secara teratur? Apakah proses DTT dilakukan dengan menggunakan zat kimia?

Ya

Tid ak

Keterangan

d) Sterilisasi menggunakan Alat

N o
14 15 16 17

Point Perhatian
Apakah terdapat alat sterilisasi (autoclave atau chemiclave)? Apakah sterilisasi dilakukan menggunakan alat khusus? Apakah penggunaan alat sterilisasi sudah tepat? Apakah alat sterilisasi dibersihkan dan diberi perawatan secara teratur?

Ya

Tid ak

Keterangan

e) Pemilahan dan Penyimpanan Alat N o


18 19 20 21

Point Perhatian
Apakah alat-alat dibiarkan kering benar sebelum dipilah dan disimpan? Apakah dilakukan pemisahan antara alat steril dan non-steril? Apakah dilakukan pembungkusan (cassete sterile) terhadap alat-alat steril? Apakah wadah dan ruang alat steril dipisah dari non-steril?

Ya

Tid ak

Keterangan

4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan

N o
1 2 3 4

Point Perhatian
Apakah ada kebijakan mengenai pengelolaan jarum dan alat tajam Apakah dilakukan pemisahan limbah benda tajam dengan sampah lainnya Apakah terdapat tempat khusus untuk membuang limbah tajam tersebut Apakah terdapat alat penghancur limbah benda tajam

Ya

Tid ak

Keterangan

5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan

N o
1

Point Perhatian Apakah tiap ruangan mempunyai jadwal pembersihan yang teratur

Ya

Tid ak

Keterangan

Apakah permukaan lantai di tiap ruangan tidak membahayakan (licin/tidak) pasien atau petugas kesehatan

Apakah untuk membersihkan debu di jendela, pintu, kursi, meja serta lemari kemoceng masih menggunakan

Apakah untuk membersihkan debu di jendela, pintu, kursi, meja serta lemari yang ada sudah mengguanakan air, lap dan detergen

Apakah kamar pasien dibersihkan setiap kali sebelum digunakan.

Apakah untuk membersihkan tetesan darah atau cairan tubuh lainnya sudah menggunakan larutan klorin 0,5%