Anda di halaman 1dari 16

REFLEKSI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 25 TAHUN DENGAN GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZORENIA AKUT (F 23.2)

Disusun Oleh : Pramesti Fitria G0007130

Pembimbing: dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA/ PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS A. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Pekerjaan Agama Status : Ny. G : 25 tahun : Perempuan : D2 PGSD : Boyolali : Tidak bekerja : Islam : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 18 November 2011 Tanggal Pemeriksaan : 18 November 2011 dan 19 November 2011 B. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.
1. Autoanamnesa dilakukan di IGD pada tanggal 18 dan di Bangsal

Sumbodro 19 November 2011


2. Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 18 November 2011, dengan I.

Ny.S, 47 tahun, pendidikan SMA, ibu pasien, agama Islam, suku Jawa, tidak tinggal serumah dengan pasien. Tn. J, 35 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan supllier, suami pasien, Jawa, Islam tinggal serumah dengan pasien.

II.

1. Keluhan Utama :

Bicara sendiri tidak jelas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : a. Alloanamnesa Sejak 1 minggu SMRS, suami pasien menceritakan bahwa istrinya mulai berperilaku aneh. Pernah pasien menyentak-nyentak suaminya untuk segera mandi. Tidak lama kemudian, ternyata pasien mandi tidak di kamar mandi, namun mandi di tempat wudhu yang berada pada tempat terbuka. Pasien juga merasa bertemu dengan mertuanya padahal beliau sudah meninggal. Pasien merasa orangorang memplototinya ketika diaberjalan di luar rumah, misal belanja ke pasar. Sejak saat itu juga pasien dirasa sering cemburu terhadap suaminya. Hal itu memberat 2 hari SMRS.Ibu pasien menceritakan bahwa pasien bicara sendiri, ngomong melantur, dan merasa ada sosok yang mengikuti dan mengawasinya. Pasien sangat curiga dengan apa yang dilakukan suaminya. Pasien sering menelepon dan mengirim pesan singkat dengan berlebihan. Ketika suami pulang ke rumah, kurang lebih jam 2 pagi, pasien membuka pintu sambil membawa daun dan mengibas-ibaskannya pada suami pasien sambil mengatakan, Yang hitam-hitam sudah pergi. Tiga bulan SMRS, pasien menikah dengan dengan Tn.J, umur 33th. Pernikahan tersebut adalah pernikahan yang kedua dalam hidupnya, dan menikah secara siri. Selama pernikahan tersebut, pasien yang bekerja sebagai guru TK selama 4 tahun diminta berhenti oleh suaminya dan diminta untuk menjaga anak-anaknya ketika suaminya bekerja. Namun, sebenarnya pasien tidak mau karena pemberian uang (Rp 20,000,00/hari) dirasa kurang. Selama pernikahan itu, suami pasien mengaku bahwa pasien mulai sering mencurigai suaminya berbuat selingkuh sewaktu bekerja. Dua tahun SMRS, pasien bercerai dengan suami pertamanya setelah 8 tahun pernikahan dan dikarunia 2 orang anak. Mereka bercerai karena suami pasien berbuat selingkuh. Pasien dikaruniai 2 orang anak dari pernikahan dengan suami pertamanya dan hamil

terlebih dahulu sebelum pernikahan. Suami pertama pasien bekerja di Surabaya mulai selingkuh pada saat memiliki anak pertama dengan wanita di Surabaya, kemudian diketahui oleh pasien. Pada saat pasien melahirkan anak kedua, dan berumur 40 hari, suaminya kembali selingkuh dengan menghamili wanita tersebut. Sebenarnya, pada awalnya ibu pasien melarang untuk bercerai, agar suaminya tetap terikat, namun pasien merasa tidak kuat sehingga akhirnya bercerai. Semenjak perceraiannya, pasien mencoba mengalihkan kesedihannya degan bersekolah di D2 PGSD Semarang dan kembali mengikuti pengajian Istihgosah di Demak yang sebelumnya memang sering dilakukan di masa mudanya sebelum menikah dengan suaminya. Di Semarang ia tinggal bersama kakenya, dan anaknya dititipkan ke ibunya. Sekolah tersebut meluluskan muridnya dalam waktu 2 tahun, namun pasien menghabiskan waktu 3 tahun (20042007). Setelah lulus, pasien bekerja sebagai guru TK. Selama di pengajian tersebut, pasien memiliki teman dekat sebagai tempat curhatnya bernama Nn. R. Nn. R memiliki adik, yakni Tn. J (suami pasien sekarang), yang kemudian dikenalkan pada pasien. Tn. J juga pernah bercerai sebanyak 3 kali sebelum akhirnya menikah dengan pasien. Pada umur 8 tahun, keluarga pasien retak karena orang tuanya bercerai. Kemudian ibu pasien menikah lagi sehingga mulai saat itu pasien tinggal bersama ibu kandung dan ayah tirinya. Menurut suami pasien, ayah danadik kandung pasien juga pernah dirawat di RSJ dengan keluhan yang sama. Namun, saat pemeriksa menanyakan lebih lanjut hal tersebut kepada ibu pasien, ibu tersebut menjawab tidak pernah.

b. Autoanamnesa Pasien perempuan 25 tahun, berpenampilan sesuai umur, pakaian rapi bersih, dan perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien tampak gelisah, tidak dapat duduk tenang dan inkooperatif. Pasien sering mengatakan aku sayang kamu, aku sayang semuanya. Tetapi ketika ditanya bagamana perasaan anda sekarang, dia langsung menunduk dan menangis. Sebelum masuk ke rumah sakit pun pasien susah diajak masuk, dan menciumi saudara-saudaranya. Pasien merasa ada bayangan warna hitam, putih, merah, dan ijo yang mengitari dirinya. Pasien merasakan bayangan tersebut seolah memplototi dirinya. Pasien juga mendengar bisikan sangat keras yang tidak dapat diungkapkan apa kata-kata itu. Setelah ditanya lagi, pasien hanya menunduk dan menangis. 3. Riwayat Penyakit dahulu a. Riwayat Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya. b. Riwayat Gangguan Medis
-

Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat trauma Riwayat kejang Riwayat asma Riwayat konsumsi alkohol Riwayat merokok

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

c. Riwayat Medis Lain

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

4. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien termasuk anak yang diharapkan merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama kehamilan tidak ada penyakit yang diderita ibunya. Pasien dilahirkan secara normal pervaginam dibantu oleh bidan. Berat badan lahir cukup, cukup bulan, langsug menangis dan tidak ada kelainan bawaan. lahir normal, kelahiran di bidan. b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien minum ASI. Pemeriksa juga tidak mendapat informasi mengenai problem makan yang dialami pasien. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainnya, diasuh oleh ibu kandungnya, dengan kasih saying yang cukup pula, bahkan terkesan berlebihan memanjakannya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat atau cedera kepala.
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Selama di Sekolah Dasar, pasien tidak pernah tinggal kelas dan pasien dapat bergaul dengan teman-temannya. Keluarga pasien juga mengaku bahwa pasien bukan orang pendiam dan tertutup diantara temantemannya. Pada umur 3 tahun, pasien mempunyai adik. d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Setelah tamat SD, pasien melanjutkan pendidikan ke SMP. Menurut ibunya, pasien masih dalam batas normal selama SMP maupun SMA, yakni pergaulan pasien dengan sekitar cukup luas, dan tidak pernah mencurigai orang lain. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai guru TK setelah tamat dari D2 PGSD sampai setelah menikah dengan suami kedua b. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah 2 kali, yakni..

c. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SD dan melanjutkan SMP, SMA, sampah D2 PGSD d. Agama Pasien pemeluk agama Islam. Pasien rajin beribadah. e. Aktivitas Sosial Pasien bukan merupakan seorang yang pendiam dan mudah bergaul. f. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal serumah dengan suami keduanya bersama 2 orang anak kandung, dan 1 orang anak tiri. e. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari kedua bersaudara. Orang tua pasien bercerai pada waktu pasien berumur 8 tahun. Kemudian ibunya menikah lagi sampai sekarang. Ayah kandungnya setengah tahun yang lalu diketahui menderita gangguan jiwa dengan keluhan yang sama. GENOGRAM

Keterangan : : tanda silang menunjukkan sudah meninggal dunia

: lingkaran tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : kotak tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda yang menunjukkan pasien dan mengalami gangguan jiwa. : tinggal serumah dengan pasien : tanda yang menunjukkan keluarga yang juga mengalami gangguan jiwa III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum a. Penampilan Seorang perempuan, 25 tahun, penampilan sesuai umur, rambut panjang panjang sedang melebihi bahu, kulit bersih kuning langsat, perawatan diri baik, dan memakai sandal. b. Psikomotor Pasien tampak gelisah, saat diwawancarai pasien tidak dapat duduk tenang, namun kontak mata dengan pemeriksa adekuat.
c. Sikap terhadap pemeriksa

Inkooperatif B. Kesadaran
a. Kuantitatif b. Kualitatif

: Compos Mentis, E4V5M6 : Berubah

C. Pembicaraan Pasien menjawab, namun tidk sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, kadang Blocking dan melantur. Isi dan banyaknya pembicaraan cukup banyak dalam menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien menjawab dengan volume suara dan intonasi meningkat, dan artikulasi yang jelas, menjawab pertanyaan dengan spontan. D. Alam Perasaan
a. Mood

: cemas

b. Afek c. Kesesuaian

: meningkat : sesuai (appropriate)

E. Gangguan Persepsi
a.

Halusinasi

: (+) Visual : pasien mengaku

melihat orang memakai baju warna hitam, putih, hijau saat diperiksa. Auditorik
b. Ilusi

: Mendengar bisikan keras

: (-) : (-)

c. Depersonalisasi : (-) d. Derealisasi

F. Proses Pikir
a. Bentuk pikir b. Arus pikir c. Isi pikir -

: Non Realistik : Inkoheren :Waham (+) : pasien sering mencurigai tentang apapun

Waham curiga

yang dilakukan oleh suaminya padahal pengakuan suaminya suaminya hanya bekerja menjadi supplier sehingga harus pulang sampai malam. Pasien juga merasa orang-orang sering melihat dan membicarakan pasien.
-

Waham kejar

: pasien merasa ada sosok yang mengikuti

dan mengawasi, dan merasa beberapa bayangan hitam, putih, merah, hijau mengejar dirinya dan memplototi dirinya. G. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi Orang Tempat : baik, pasien dapat mengenali orang tuanya. Pasien dapat mengenali dokter yang merawatnya. : baik, pasien mengetahui tempat saat ini dia berada.

Waktu 2. Daya ingat

: sulit dievaluasi

Jangka panjang : sulit dievaluasi Jangka sedang Jangka pendek Jangka segera : sulit dievaluasi : baik, pasien mampu menceritakan tadi dia makan apa. : baik, pasien mampu menyebutkan angka buku, bolpen, tas yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.
3. Konsentrasi dan perhatian : kurang

Saat tanya jawab dengan pemeriksa, menjawab pertanyaan dengan spontan, singkat. 4. Kemampuan abstrak sulit dievaluasi
5. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

Pasien dapat makan, minum, sholat, dan mandi sendiri. H. Tilikan


a. Penilaian realita :buruk b. Tilikan

:derajat 1

I.

Taraf Dapat dipercaya Secara keseluruhan informasi diatas dapat dipercaya.

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna


1.

Kesan Utama

: composmentis, kesan status gizi baik

10

2.

Vital Sign
b. Nadi c. Suhu d. Respirasi

: : 88 kali/menit : 36,4oC : 19 kali/menit

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

Kesan

: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Pemeriksaan status neurologi : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien perempuan usia 25 tahun, dengan keluhan utama bicara sendiri, ngomong nglantur, dan merasa ada sosok yang mengikuti dan mengawasinya. Sehari SMRS, pasien mandi tidak di kamar mandi, namun mandi di tempat wudhu yang berada pada tempat terbuka. Kurang lebih jam 2 pagi, pasien membuka pintu sambil membawa daun dan mengibasibaskannya pada suami pasien. Pasien berkata yang hitam-hitam sudah pergi. Seminggu sebelumnya, pasien merasa bertemu dengan mertuanya padahal beliau sudah meninggal. Pasien juga merasa orang-orang yang memplototinya ketika dia belanja ke pasar. Sejak saat itu juga pasien dirasa sering cemburu oleh suaminya. Tiga bulan yang lalu, pasien menikah untuk yang kedua kalinya. Selama pernikahan tersebut, pasien diminta berhenti bekerja sebagai guru TK oleh suaminya dan diminta untuk menjaga anak-anaknya ketika suaminya bekerja. Dua tahun yang lalu, pasien bercerai dengan suami pertamanya ketika pernikahan sudah berlangsung 8 tahun dan dikarunia 2 orang anak. Mereka bercerai karena suami pasien berbuat selingkuh. Pasien dikaruniai 2 orang anak dari pernikahan dengan suami pertamanya dan hamil terlebih dahulu sebelum pernikahan dilaksanakan. Pada umur 8 tahun, keluarga pasien retak karena orang tuanya bercerai. Kemudian ibu pasien menikah lagi sehingga mulai saat itu pasien tiggal bersama ibu kandung dan ayah tirinya. Dari status mental didapatkan aktivitas psikomotor yang gelisah saat pemeriksaan, kesadaran kualitatif yang berubah, alam perasaan dimana mood cemas, dan afek meningkat, dengan ketidaksesuaian dengan isi fikirnya. Terdapat

11

halusinasi visual dan auditorik. Pada proses fikir didapatkan bentuk non realistik, arus fikir inkoheren, dan isi fikir berupa waham kejar dan waham cemburu Daya konsentrasi dan perhatian kurang. Penilaian realita buruk, tilikan derajat I, untuk status internus, neurologi, dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat kejang dan trauma, pasien tidak mengalami nyeri kepala, mual muntah maupun pandangan dobel sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Mengingat onset waktu pasien menderita penyakit seperti ini kurang lebih 1 minggu, didukung waham kejar dan waham cemburu, maka diagnosis mengarah ke skizofrenia. Karena onset yng masih kurang dari 1 bulan maka diagnosis berupa gangguan psikotik. Berdasarkan data-data yang telah tersebut di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I untuk pasien ini dengan : F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut dan dengan diferensial diagnosis F.23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia dan F23.3 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Lainnya dengan Predominan Waham.

12

Diagnosis axis II Pasien tidak dapat lepas dari ibunya. Setiap ada masalah selalu menangis. Ibunya memanjakan pasien selama ini. Terakhir SMRS, ibunya mencoba tidak memberi uang agar pasien mandiri, namun malah muncul gejala aneh pada pasien, sehingga diagnosis pasien ini adalah ciri kepribadian Dependen. Diagnosis axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi, dan laboratorium tidak didapatkan kelainan. Diagnosis axis IV Masalah psikososial yaitu masalah keluarga. Diagnosis axis V Skala GAF saat ini : 60-51, gejala sedang dengan disabilitas sedang. V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut dd F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrena F23.3 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Lainnya dengan Predominan Waham Axis II : Ciri kepribadian dependen Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Masalah keluarga Axis V : GAF 60-51

13

VI.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik

1. Gangguan kesadaran kualitatif (berubah) 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) 3. Gangguan persepsi (halusinasi visual dan auditorik) 4. Gangguan proses pikir (non realistik, waham cemburu, waham

kejar) 5. Gangguan penilaian realita 6. Tilikan diri buruk VII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka
1. Trifluoperazin 3 x 5 mg 2. Carbamazepine 1 x 100 mg

B. Psikoterapi Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan. Kepada keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.
Menyarankan

kepada yang

keluarga kondusif

pasien bagi

agar

memberikan dan

suasana/lingkungan pemeliharaan pasien.

penyembuhan

14

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

VIII.PROGNOSIS Good Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial dan, pekerjaan pramorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Keterangan Check List X X

Poor Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Keterangan Check List X X X Y
15

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan

X X X X X

Kesimpulan Prognosis
o o o

Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

16