P. 1
IDENTITAS MAHASISWA

IDENTITAS MAHASISWA

|Views: 22|Likes:
Dipublikasikan oleh Yosi Dwi Putra

More info:

Published by: Yosi Dwi Putra on Nov 09, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/30/2013

pdf

text

original

IDENTITAS MAHASISWA

I.

DATA MAHASISWA 1. Nama 2. Nomor Induk Mahasiswa 3. Nomor ujian masuk 4. Jurusan/Program Studi 5. Tempat/tanggal lahir 6. Jenis kelamin 7. Kewarganegaraan 8. Agama 9. Golongan darah 10. Tinggi dan berat badan 11. Alamat

12. Tahun Masuk 13. Asal Sekolah

:Yosi Dwi Putra :061230311566 :031-0347 : Jurusan :Teknik Elektro Program Studi :Teknik Listrik :Terate/15 April 1995 : Laki-laki :Indonesia :Islam :B : Tinggi 165 cm, 53 Berat : Jl.Raya desa Terusan Menang Rt/Rw: 15 No: Tlp 087811734146 Kec/Kab SP.Padang/OKI Kode Pos 30652 :2012 : a. SMA/MA/SMK/DIII:SMA N 3 Kayuagung b. Lulus Tahun : 2012 c. IJAZAH : Nomor : DN-11 Ma 0011603 d. STL/SKHUN/SKHUS: 1) Nomor :D N-11 Ma 0377731 2) Jumlah Mata Pelajaran (tertulis) : 6 3) Jumlah Nilai/IPK : 55,2

II.

DATA ORANG TUA/WALI MAHASISWA 1. Ayah a. Nama : Bahtiar b. Tempat/tgl lahir : Rengas Pitu/04-06-1960 c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : PNS e. Alamat : Jl Raya Terusan Menang Rt/Rw: 15 No: 00 Kec/Kab SP.Padang/OKI Kode Pos 30652 2. Ibu a. Nama : Neti Arleni b. Tempat/tgl lahir : Terate c. Pendidikan : S1

Tlp 081373216703

d. Pekerjaan e. Alamat

: PNS : Jl Raya Terusan Menang Rt/Rw: 15 No: 00 Kec/Kab SP.Padang/OKI Kode Pos 30562 : : : : : Jl Rt/Rw: Kec/Kab Kode Pos

Tlp 081373216703

3. Wali/………………… a. Nama b. Tempat/tgl lahir c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Alamat

No:

Tlp

Palembang, ……………..

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat : Bahtiar : Rengas Pitu/04-06-1960 : PNS : Desa Terusan Menang, kec. Sp.Padang kab OKI

Kode Pos

30652

telp 081373216703

adalah orang tua/wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya : Nama Tempat/tanggal lahir Jurusan Jenis Kelamin Alamat : Yosi Dwi Putra : Terate/15-04-1995 : Teknik Electro : laki-laki : Desa Terusan Menang, kec. Sp.Padang kab OKI

Kode Pos

30652

telp 081373216703

Dengan ini menyatakan bahwa, 1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas 2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang di Politeknik Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas 3. Bila kemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang,

Calon Mahasiswa

Orangtua/Wali

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Jurusan Jenis Kelamin Alamat : Yosi Dwi Putra : Terate/15-04-1995 : Teknik Electro : laki-laki : Desa Terusan Menang, kec. Sp.Padang kab OKI Kode Pos 30652 telp 087811734146

Dengan ini menyatakan bahwa, 1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya 2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, Mengetahui, Orangtua/Wali Yang menyatakan,

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->