CLINICAL PATHWAYS

RSUD Dr SOETOMO, SURABAYA

..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:


..

..
..
..
..
..
..
......
..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP)

PPDU:
PPDS:
Dokter
Penanggung
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
Verifikator:

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

.
.
.
.
.
.
.
.
.