Anda di halaman 1dari 29

epis

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN • Nama • Umur • Jenis Kelamin • Alamat • Suku Bangsa

: Wirda : 52 tahun : Perempuan : Lintau Buo : Minang

ANAMNESIS Seorang pasien perempuan berumur 52 tahun dirawat di bangsal THT RSUD. Achmad Mochtar, sejak 13 Oktober 2011 dengan :

Keluhan Utama : Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 11 hari yang lalu. Keluhan tambahan : tidak ada .

lama perdarahan lebih kurang 10 menit. • Riwayat trauma hidung (-).Riwayat penyakit sekarang • Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 10 hari yang lalu. • Riwayat nyeri menelan (-) • Riwayat minum obat anti pembekuan darah. seperti aspirin (-). darah tidak berhenti dengan penekanan hidung. frekuensi 3-4x/ hari. . riwayat demam (-). batuk pilek (-) • Riwayat hidung sering tersumbat (-) • Riwayat pendengaran berkurang (-). rasa penuh di telinga (-).

tapi perdarahan tidak berhenti. Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keterangan epistaksis ec hipertensi . pasien dirujuk ke RS. • Riwayat kemasukan benda asing ke dalam hidung (-).• Riwayat kelainan pembekuan darah (+). • Riwayat haid teratur setiap bulan. • Riwayat menggunakan kontrasepsi (+). • Pasien sudah berobat ke puskesmas dan dokter umum diberi tampon anterior dan obat makan. pasien dirujuk ke RS. kontrasepsi spiral. lama haid lebih kurang 7 hari. Adnan Payakumbuh dirawat selama 2 hari. diberi tampon anterior dan obat makan tapi perdarahan tidak berhenti.

• Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu.Riwayat penyakit dahulu • 4 tahun yang lalu pasien pernah menderita hidung berdarah seperti sekarang dan dirawat selama 3 hari di RSUD Batusangkar. serangan terakhir 15 hari yang lalu • . kontrol tidak teratur • Riwayat hiperkolesteronemia (+) • Riwayat asma (+) sejak ± 20 tahun yang lalu.

sosial ekonomi dan kebiasaan: • Pasien adalah seorang ibu rumah tangga . Riwayat pekerjaan.Riwayat penyakit keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis • Keadaan Umum : Sedang • Kesadaran : kompos mentis kooperatif • Tekanan darah : 160/100 mmHg • Frekuensi nadi : 88 x/menit • Frekuensi nafas : 20 x/menit • Suhu : 37.2 0C .

rambut hitam. sklera tidak ikterik • Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB • Paru • Inspeksi : simetris kiri.Pemeriksaan Sistemik • Kepala : normochepal. wheezing -/• . uban (+) • Mata : konjungtiva tidak anemis. kanan statis dan dinamis • Palpasi : fremitus kiri = kanan • Perkusi : sonor kiri = kanan • Auskultasi : suara nafas vesikuler normal. rhonki -/-.

bising tidak ada .• Jantung • Inspeksi : ictus tidak terlihat • Palpasi : ictus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V • Perkusi : batas jantung normal • Auskultasi : bunyi jantung murni. irama teratur.

.perfusi baik.• Abdomen • Inspeksi : tak tampak membuncit • Palpasi : hepar dan lien tidak teraba • Perkusi : timpani • Auskultasi : bising usus + normal • Extremitas : akral hangat.

Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + Dinding liang telinga Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Edema Massa Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sekret/serumen Bau Warna Jumlah Jenis .Status Lokalis THT Kelainan Pemeriksaan Dekstra Sinistra Daun telinga Kel kongenital Trauma Radang Kel.

Membran timpani Utuh Warna Reflek cahaya Bulging Retraksi putih + arah jam 5 utuh Putih + arah jam 7 - - Atrofi Perforasi Jumlah perforasi - - - Jenis Kwadran - pinggir - - .

Mastoid Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + Tes garpu tala Rinne Weber sama sama Schwabach Lateralisasi ke kanan kesimpulan Normal Normal Audiometri Tidak dilakukan .

Hidung Kelainan Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Pemeriksaan Hidung luar Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang massa Sinus paranasal Dekstra Pemeriksaan Sinistra Nyeri tekan Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada .

Rinoskopi Anterior Kelainan Pemeriksaan Vestibulum Vibrise Sukar dinilai Sukar dinilai Dekstra Sinistra Radang Cavum nasi Cukup lapang (N) Sempit Lapang Sekret Lokasi Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Tidak ada Cukup lapang (N) sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai Cukup lapang(N) sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai .

Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai Septum Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Massa Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai sukar dinilai .

Rinoskopi Posterior Kelainan Pemeriksaan Koana Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edem Dekstra Sinistra Cukup lapang Merah muda - Cukup lapang Merah muda - Mukosa Jaringan granulasi Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edem Eutrofi Merah muda Licin - Eutrofi Merah muda Licin - .

Adenoid Ada/tidak Tidak Tidak Muara tuba eustachius Tertutup sekret - - Edem mukosa - - Massa Lokasi - - Ukuran - - Bentuk - - Permukaan - - Post Nasal Drip Ada/tidak - - Jenis - - .

Orofaring dan mulut Kelainan Pemeriksaan Palatum mole + Arkus Faring Simetris/tidak Warna Edem Bercak/eksudat Simetris Merah muda Merah muda Licin T1 Hiperemis (-) Licin Tidak melebar Simetris Merah muda Merah muda Licin T1 Hiperemis (-) Licin Tidak melebar Dekstra Sinistra Dinding faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar .

Peritonsil Warna Edema Abses Merah muda - Merah muda - Tumor Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi - - - - Gigi Karies/Radiks Kesan Hiegene gigi dan mulut baik Merah muda Normal Merah muda Normal - Lidah Warna Bentuk Deviasi Massa .

Laringiskopi Indirek  Kelainan Pemeriksaan Epiglotis Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Rata Massa Ariteniod Warna Edema Massa Gerakan Merah muda Luas Simetris Merah muda Dekstra Sinistra .

Ventrikular band Warna Edema Massa Sukar dinilai Putih Plica vokalis Warna Gerakan Pingir medial Massa - Subglotis/trakea Massa Sekret Sinus piriformis Massa Sekret Valekula Massa Sekret ( jenisnya ) .

.

• Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : • Inspeks : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher • Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher .

000/mm3 PT :11. .• • • • • • • • • Pemeriksaan laboratorium: Hb :15.4 gr/dl Ht :48% Leukosit :9700/mm3 Trombosit :311.7 APTT :41.9 Diagnosis: Epistaksis et cause hipertensi grade II.

Terapi : • Pemasangan tampon anterior • Captopril 25 mg 3x1/2 tab .

• Prognosis bonam .

• Terima kasih .