Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS SEMINAR

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan HIV/AIDS di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam (IP) RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
OLEH : KELOMPOK E

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI 2012

IDENTITAS KLIEN
          

Nama : Tn. R Umur : 31 Tahun Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 00796257 Suku/bangsa : minang/indonesia Agama : islam Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan : SMP Diagnosa : infeksi opertunitis Tanggal pengkajian : 28 Agustus 2012 Alamat : jl. Palinggam baru no. 27 rt 02 rw 02 kel. Pasa gadang kec.Padang selatan

RIWAYAT KEPERAWATAN RIWAYAT SEBELUM SAKIT • Penyakit berat yang pernah di derita Tidak pernah menderita penyakit berat • Obat-obat yang biasa di konsumsi jika sakit pasien biasa mebeli obat di warung • Kebiasaan berobat jika sakit tersebut tidak membaik pasien berobat kepuskesmas/kedokter • Alergi tidak ada riwayat alergi • Kebiasaan merokok/alkohol pasien merokok berat dan keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengkonsumsi alkohol .

diare sejak 1 bulan yang lalu 5-7 x/ hari. badan terasa letih. berdahak tidak berdarah. berat badan 38 kg. . BAK biasa. demam (hilang timbul)  Riwayat keluhan utama batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Sesudah sakit. sebelumnya berat badan 45 kg. dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin sering. awalnya buruk. nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini. BAB (mencret). sakit kepala. ada keringat pada malam hari sejak 1 bulan ini.RIWAYAT KEPERAWATAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG  Keluhan utama batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu.

RIWAYAT KEPERAWATAN RIWAYAT KESEHATAN DAHULU  Demam sejak 5 bulan yang lalu. klien sebelumnya tinggal di jakarta dan sering melakukan hubungan sex bebas dan PSK. tidak tinggi. saudara kandung pasien tidak ada yang menderita sakit seperti klien . saudara kandung ayah/ibu. tidak mengigil dan tidak berkeringat. klien adalah seorang pembuat tato (+). RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:  orangtua. di lengan kanan pasien terdapat tato. hilang timbul.

RIWAYAT KEPERAWATAN Genogram .

Kondisi lingkungan tempat pasien ttinggal di Jakarta adalah bergaul dengan pecandu narkoba. Klien tinggal dengan orang tuanya setelah bercerai dengan istrinya. karna sejak bercerai klien putus komunikasi dengan mantan istri . Alasan perceraian dengan istri adalah klien mempunyai kebiasaan yang tidak baik sehingga istrinya menuntut cerai. memiliki 1 orang anak. peminum alcohol dan pergaulan bebas. Di Jakarta klien berprofesi sebagai pembuat tato. klien merantau ke Jakarta. Mantan istri dan anaknya tinggal dengan orang tuanya.RIWAYAT KEPERAWATAN Genogram Klien berstatus duda (cerai hidup). Setelah perceraian itu. Istri dan anak klien tidak diketahui apakah juga terinfeksi penyakit seperti klien.

dan klien adalah bekerja sebagai pembuat tato.RIWAYAT KEPERAWATAN Riwayat kesehatan lingkungan:  Kondisi lingkungann ketika pasien tinggal dijakarta adalah bergaul dengan orang pecandu narkoba. peminum alcohol. . pergaulan bebas.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM :  sedang. dan pucat. klien tampak lemah. TANDA-TANDA VITAL. TB DAN BB:  S: 37.5 C  N: 88x/I  TD: 100/60mmHg  RR: 23x/I  TB: 158 cm  BB: 38 kg .

dan pucat. klien tampak lemah. TANDA-TANDA VITAL.PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM :  sedang.5 C  N: 88x/I  TD: 100/60mmHg  RR: 23x/I  TB: 158 cm  BB: 38 kg . TB DAN BB:  S: 37.

3-4x/hari  warna : kuning. sariawan tidak ada. konsistensi : encer (diare) ± 1800 ml/hari + urine 1700 ml/hari (3500 ml/hr). caries tidak ada  BAB : 5-7 x/hari. bau : khas PENCERNAAAN-ELIMINASI ALVI  mulut dan tenggorok : bersih kering. frekuensi .PEMERIKSAAN FISIK PERKEMIHAN – ELIMINASI URI  produksi urine : ± 1700 ml/hari.  tidak bercampur darah dan bau amis  Diet : ML TKTP . lidah tampak bercak putih (kandidiasis).

akral : hangat.PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN  I: tidak ada asites  Pa: hati dan limpa tidak ada pembesaran  Pe : bunyi redup  Au: bising usus 20 x/I TULANG-OTOT-INTEGUMEN  Kemampuan pergerakan sendi :terbatas  Paralise:tidak  parese : tidak  extremitas : atas (tidak ada kelainan). bawah (tidak ada kelainan  kulit : pucat. turgor : jelek/menurun (kering) SISTEM ENDOKRIN  kekeringan kulit atau rambut .

Pasien tidak mempunyai alergi terhadap bahan makanan MINUM  frekuensi : klien minum sekitar ± 600 ml/hari (air putih). Pasien menyukai semua jenis makanan dan tidak ada pantangan dalam makannya. Klien mengatakan menyukai semua jenis minuman dan tidak ada pantangan.POLA AKTIVITAS MAKAN  frekuensi: 3x/hari.Klien juga terpasang Infusd ± 600 6 jam/kolf = 2400 /hari + 600 ml/hari = 3000 ml . hanya 1/6 porsi yang dihabiskandan keluarga mengatakan porsi yang disediakan hanya 3 sendok yang di habiskan. porsi yang disediakan tidak habis.

Dari observasi yang terlihat. dukungan dari teman ataupun keluarga yang lainnya tidak ada yang menjenguk. .PSIKOSOSIAL Social/interaksi  Hubungan klien dengan keluarga ataupun hubungan klien dengan perawat dalam berinteraksi baik. itupun jika ada waktu dan kalau sedang tidak bekerja. Saat interaksi ada kontak mata namun sesekali mengalihkan pandangan terhadap lawan bicara Dukungan keluarga yang diberikan pada klien  Kurang karena hanya di temani oleh ayahnya. orang tuanya (ayah) hanya datang untuk keperluan memnebus obat dan lainnya.

Klien tinggal dengan orang tuanya setelah bercerai dengan istrinya.TENTANG KLIEN Klien berstatus duda (cerai hidup). Mantan istri dan anaknya tinggal dengan orang tuanya. Di Jakarta klien berprofesi sebagai pembuat tato. Kondisi lingkungan tempat pasien ttinggal di Jakarta adalah bergaul dengan pecandu narkoba. Setelah perceraian itu. bahkan klien mengatakan klien pernah hampir mencoba untuk . Alasan perceraian dengan istri adalah klien mempunyai kebiasaan yang tidak baik sehingga istrinya menuntut cerai. memiliki 1 orang anak. menarik diri. Semenjak klien mengetahui bahwa iya di indikasikan IO klien merasa berputusasa. klien merantau ke Jakarta. menyesal. peminum alcohol dan pergaulan bebas.

6 g/dl 23 u/L         SGPT 14 Ureum darah Creatinin darah Hb Hematokrit Leukosit Trombosit 103/mm3 Rapid uL 18 mg/dl 0.3 g/dl 4 g/dl 2.2 g/dl 29 % 11 103/mm3 631 (+) .7 mg/dl 9.PEMERIKSAAN PENUNJANG          Asam urat Cl darah Na darah Ka darah GDS mg/dl Protein total Globulin Albuumin SGOT 3.3 mg/dl 100 mmol/L 44 mmol/L 132 mmol/L 87 6.

TERAPI  IVFD Aminofusin L 600 : Triofusin 500 : Nacl 0.9 % = 1: 2: 1 6 jam /kolf syirup 500 mg 480 mg 1 gram 500 mg syirup 3x1 1x2 2x1 Pct (tab)  Cotrimoxazole (tab)  Cefotaxim  Floconazole  Ambroxol  .

Analisa Data Diagnosa 1 : Infeksi b.d.2 g/dl • • • • Ht 29 % Leukosit 11 mm³ Nyeri kepala.5 ºC • RR 26 x/i • Hb 9.diare dan Batuk . tidak mengigil dan tidak berkeringat  klien mengatakan mencret DO : • TD 100/60 mmHg • Nadi 88 x/ i • Suhu 38. Demam. Imuno Defisiensi DS :  klien mengatakan terkadang ia demam  klien mengatakan jika ia demam hilang timbul.

Intake yang tidak adekuat DS : • Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan saat menelan sakit • Klien mengatakan hanya menghabiskan 4 sendok makanan yang disajikan • Klien mengatakan mual • Lidah terasa pahit • Sakit menelan DO : • Klien tampak lemah • Turgo kulit kering • Mukosa bibir kering • Tampak bercak putih pada lidah • BB 38 Kg TB: 158 cm • Hb: 9.6 g/dl • Konjungtiva anemis .d.Analisa Data Diagnosa 2 : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.2 g/dl • Albumin 2.

Analisa Data Diagnosa 3 : Kekurangan cairan tubuh b. diare DO Ds: • Klien tampak lemah • Klien mengatakan • Membran mukosa bibir diare sejak 1 bulan kering yang lalu • Turgor kulit kering • Konsistensi BAB • Nadi 88 x/i • Input 3000 cc encer • Output 3500 cc • Coklat dan berbau • BB sebelum sakit 45 Kg amis • BB setelah sakit 38 Kg • Klien mengatakan • Konjung tiva pucat mencret 5-7 x/hari .d.

TERIMA KASIH .