KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

/
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan (Baru): Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : Gaji Pendapatan (RM) : RM

Elaun-elaun :RM Jumlah : RM : : : : A/B/C/D/E (**)

Kenderaan

Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

PERJALANAN DALAM NEGERI KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (k.m)

Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi:

500 km pertama 501 -1000 km 1001 - 1700 km 500 km: 700 km: km:

km x sen/km: ... km x sen/km: ... km x sen/km: ... km x ... sen/km: Jumlah

RM RM RM

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

[RM RM

[Resit TEKSI (RESIT NO. Lain-lain: RM resit no.: ),

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/hari:

RM

(bagi Semenanjung Malaysia , Elaun makan = RM 45.00 x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM /hari: /hari: Jumlah: RM RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM [Resit No. RM ] ) /hari: RM Jumlah: RM TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit-resit seperti di lampiran ] RM Parking (Resit-resit dilampirkan) Cukai Lapangan Terbang [ Dobi [ ] ] ] ] RM RM RM RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:(RM x Elaun Lojing sebanyak RM /hari:

*Telefon, Teleks, Faks [RM

RM RM

JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak --dibuat atas urusan rasmi; dan telah

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

........................................ (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: .............................. ............................................... (Tandatangan)

(Nama) (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik (RM ) Catatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) - potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM