Anda di halaman 1dari 5

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

/
(Bulan) (Tahun)

.

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan (Baru): Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : Gaji Pendapatan (RM) : RM

Elaun-elaun :RM Jumlah : RM : : : : A/B/C/D/E (**)

Kenderaan

Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

1

PERJALANAN DALAM NEGERI KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (k.m) Jumlah RM 2 .

1700 km 500 km: 700 km: km: …km x … sen/km: . ] RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM /hari: RM (bagi Semenanjung Malaysia . km x … sen/km: .. km x . RM ] ) /hari: RM Jumlah: RM TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit-resit seperti di lampiran ] RM Parking (Resit-resit dilampirkan) Cukai Lapangan Terbang [ Dobi [ ] ] ] ] RM RM RM RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:(RM x Elaun Lojing sebanyak RM /hari: 3 . Elaun makan = RM 45.. Lain-lain: RM resit no.TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 -1000 km 1001 .. sen/km: Jumlah RM RM RM RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM [RM RM ] [Resit TEKSI (RESIT NO....: ).00 x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM /hari: /hari: Jumlah: RM RM RM TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM [Resit No... km x … sen/km: .

Teleks.*Telefon. Faks [RM ] RM RM JUMLAH TUNTUTAN 4 .

.. .jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) ....................p................ dan telah (e) butir-butir seperti yang dinyatakan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.......... Tarikh: ....PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi........... (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.. Tarikh: ... RM RM RM 5 ...... Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik (RM ) Catatan: (*) ........ (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.........potong mana yang tidak berkenaan.. (Tandatangan) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi...... (d) panggilan telefon sebanyak --dibuat atas urusan rasmi...... (Tandatangan) (Nama) (Jawatan) b.......................