Anda di halaman 1dari 9

Pengobatan Hemangioma Ulserasi dengan Propranolol: Laporan Kasus Berdasarkan Bukti

Stefanus Gunawan, Yuri, Max F. J. Mantik Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang paling sering diamati pada anak usia dini. Presentasi adalah unik, dengan tahap awal proliferasi, diikuti oleh fase lambat, regresi spontan setelah usia 1 tahun. Kebanyakan 1-2 hemangioma tidak rumit dan tidak memerlukan intervensi. Namun, terapi mungkin diperlukan jika hemangioma terletak di bagian tubuh tertentu, seperti wajah, atau jika menyebabkan cacat fungsional, seperti keterbatasan membuka mata. Selain itu, ulserasi, kecepatan hemangioma tumbuh mungkin memerlukan pengobatan.3 Ulserasi terjadi pada sekitar 16% pasien dengan hemangioma. Komplikasi tambahan karena ulserasi adalah pendarahan pada 41% dari pasien atau infeksi pada 16% dari pasien.4 Terapi luka dengan dressing yang berbeda, kompres atau antibiotik topikal telah digunakan sebagai pengobatan, tetapi hemangioma ulserasi juga telah dilaporkan untuk merespon flashlamp-pulsed dye laser (FPDL) serta terapi obat dengan steroid, agen kemoterapi, interferon dan propranolol.5 Pasien dengan hemangioma proliferasi yang rumit menjalani pengobatan propranolol telah menunjukkan respon yang sangat baik. Oleh karena itu, propranolol telah dengan cepat memasuki bidang terapi hemangioma.6 Propranolol tampaknya aman, dengan efisiensi tinggi dan toksisitas dapat diterima. Namun, sebuah studi ilmiah berbasis klinis propranolol untuk pengobatan hemangioma yang kurang, dan mekanisme kerja propranolol yang masih spekulatif. Kortikosteroid oral telah digunakan untuk mengobati hemangioma permasalahan infantil selama puluhan tahun dan telah terbukti membantu mengecilkan mereka. Namun, steroid memiliki banyak efek samping,7 sehingga dokter telah mencari perawatan lain. Baru-baru ini, penggunaan propranolol, obat jantung, kebetulan ditemukan untuk mengurangi ukuran hemangioma.

Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. Sebelum terapi. Hemangioma tersebut sudah diketahui 3 hari segera setelah lahir dan berkembang biak setelahnya. untuk mengelola hemangioma ulserasi. di tempat kortikosteroid. Tidak ada efek samping dari pengobatan propanolol yang dialami oleh kedua pasien. Tidak ada pengobatan yang dimulai untuk hemangioma pada pasien baik sampai ulserasi terjadi.Propranolol tampaknya memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan steroid. Tidak ada hemangioma lainnya ditemukan pada pasien ini. elektrolit serum. hemangioma di kedua pasien itu lebih ringan dalam hal warna. dan 3 mg/kg/hari pada hari ke-3. dalam hal efektivitas dan keamanan. berukuran 7 cm dengan diameter 2 cm terinfeksi ulserasi. namun efektivitasnya dibandingkan dengan steroid belum diketahui. Hemangioma yang pertama kali diamati ketika pasien berusia 3 bulan. Kami bermaksud untuk menentukan apakah propranolol dapat digunakan sebagai pengobatan pilihan. dan tes glukosa darah dilakukan. tiga kali sehari dalam dosis terbagi. Laporan kasus Kasus pertama adalah seorang anak usia 8 bulan dengan hemangioma ulserasi pada fosa kubiti kanan (Gambar 1). lebih kecil dalam hal ukuran. kami menyajikan dua kasus pediatrik dari hemangioma ulserasi dari pusat hemato-Onkologi di Manado. Jangka waktu pengobatan propanolol sampai kunjungan follow-up terakhir adalah 5 bulan untuk kasus pertama dan 3 bulan untuk kasus kedua. . Dua sampai tiga minggu setelah pengobatan. Semua hasilnya normal pada kedua pasien. pengukuran tanda vital. yang diobati dengan propranolol. setelah itu tumbuh dan berkembang dalam ukuran. Kasus kedua adalah seorang gadis usia 6 bulan dengan hemangioma pada daerah dada kiri. Propranolol diberikan kepada kedua pasien dalam dosis meningkat mulai dari 1 mg/kg/hari pada hari 1.2 mg/kg/hari pada hari 2. Di sini. Karakteristik subyek kasus ditunjukkan pada Tabel 1. dan ulserasi berkurang.

Manado. Tingkat bukti ditentukan berdasarkan klasifikasi di Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. cm 4 x 10 Ukuran Ulserati on. D. Artikel ini terdiri dari satu meta-analisis. Orang tua subyek diberikan informed consent tertulis. R. dan empat laporan kasus. propranolol. Medscape dan Yahoo dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang relevan dengan kasus kami. meta-analisis. kata kunci dalam judul atau abstrak. cm 2x3 Terapi lain selain propranolol Perawatan luka dengan Terapi propranolol 1 mg/kg/hari on hari 1 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg. publikasi bahasa Inggris. Beasiswa GoogleTM. Melalui metode penyaringan. hari on hari 3 1 mg/kg/hari on hari 1 kubiti fosa 1 L/8 bln kanan 1% ferriculum dan oral antibiotik 2 P/6 bln Wilayah kiri dada 7x7 2x2 Perawatan luka dengan 1% . Kata kunci yang digunakan adalah hemangiorna infantil. Penyelidikan lebih lanjut sedang dilakukan secara manual dalam bibliografi yang relevan menghasilkan 18 artikel yang relevan dengan masalah. uji klinis acak. dan kortikosteroid. Perpustakaan Cochrane. Kandou Hospital. dan studi sistematis. Pencarian terbatas pada studi manusia pada anak usia 0-2 tahun. lima penelitian kohort. serta laporan kasus yang diterbitkan. 32 artikel awalnya ditemukan yang memenuhi kriteria. Tabel 1.Metode Sebuah pencarian literatur menggunakan mesin pencari dari Pubmea. delapan artikel review. Karakteristik dari dua bayi dengan hemangioma ulserasi Ukuran Kasus JK/Umu r Lokasi Heman gioma.8 Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik DR Prof.

teknik meta analisis dilakukan untuk ukuran hasil. Tabel 2. percobaan klinis pada dosis yang lebih disukai dan durasi terapi. Tiga belas studi. studi No.9 Random-effect. atau vincristine.ferriculum dan oral antibiotik 2 mg/kg/hari on hari 2 3 mg/kg/hari on hari 3 Hasil Stamatios dkk melakukan meta-analisis terhadap efektivitas propanolol dibandingkan terapi yang berbeda untuk mengobati saluran napas hemangioma infantil. Propranolol ditemukan menjadi intervensi yang efektif untuk resolusi hemangioma saluran napas infantil (P <0. Empat laporan kasus10-13 menyimpulkan bahwa propranolol sangat efektif dan aman modalitas pengobatan baru untuk hemangioma ulserasi pada bayi. Meta-analisis efektivitas propanolol dibandingkan steroid. yang terdiri dari 36 pasien. Sensitivitas hasil analisis yang menarik9 Outcome of interest Laporan penelitian ≤ 3 No. dimasukkan dalam analisis mereka. serta efek samping dan mekanisme kerja. Namun. dan hipotensi. 16 pasien mengalami hipotensi. bronchospasms. menunjukkan propranolol menjadi perawatan yang paling efektif (Tabel 2). Dari 28 pasien. dan 3 pasien hiperaktif bronkus. tetapi hanya 1 memiliki gejala hipotensi.00001). sangat dibutuhkan. 2 pasien memiliki gejala hipoglikemia. Efek samping yang berpotensi membahayakan termasuk hipoglikemia. perawatan laser CO2. De Graff dkk1 menyimpulkan bahwa propranolol tampaknya menjadi pilihan pengobatan yang efektif untuk hemangioma infantil. bahkan dalam fase non-proliferasi dan setelah tahun pertama kehidupan. pasien OR 95% CI P value HG P value .

tapi tampaknya tak lama sesudahnya. P <0.00 to 0.002 P=0.92 P=0. CO2 laser Studi berkualitas tinggi (≥ 8 stars) Efektifitas Propranolol Propranolol vs. steroids Propranolol vs.0003 untuk indeks resistivitas).0001 P=0.86 P=0.04 0.07 0.52 OR = odds ratio.00 to 0. CO2 laser 4 2 2 24 9 9 0.00001 P=0. steroids Propranolol vs. efek terapeutik. HG = heterogeneity Sebuah tindak lanjut laporan pada 32 anak menunjukkan bahwa propranolol diberikan secara oral pada 2-3 mg/kg per hari memiliki. lesi .00 to 0. Pada 60 hari.01 P=0. salah satunya ditoleransi obat dengan baik ketika diperkenalkan kembali di lain waktu.14 Chik dkk15 disimpulkan dari studi retrospektif mereka bahwa propranolol berguna sebagai pengobatan lini pertama atau agen tunggal hemangioma wajah infantil pada anak-anak. dengan uji t Student berpasangan. Diskusi Sebuah diskusi yang cermat tentang pengelolaan hemangiornas infantil menuntut pengetahuan tentang sejarah alam mereka. CI = confidence interval. konsisten cepat.63 pada hari 60.20 0.0002 untuk ketebalan dan P <0.52 0.14 0.20 P<0.01 to 0.495 sebelum perawatan hingga 0.04 0.00 to 0. dan pasien menunjukkan toleransi klinis yang baik. Secara umum. Dalam beberapa kasus.01 0.31 0.00 to 0. serta apa yang mereka kaitkan dengan potensi komplikasi.01 0.002 P=0.pasien Efektifitas Propranolol Propranolol vs.96 P=0. vincristine 3 6 0. Ini menunjukkan efek samping yang minimal dibandingkan dengan pengobatan steroid. Hanya 2 dari 12 pasien (17%) memiliki hipotensi asyrnptomatic transient saat mengambil propranolol.01 P=0.86 Propranolol vs. hemangioma tidak hadir pada saat lahir. pemeriksaan USG menunjukkan regresi dengan ketebalan maksimal (rata-rata regresi 40%) dikaitkan dengan peningkatan berarti indeks resistivitas (dari 0.00 to 0.01 0.68 6 3 3 21 6 6 0.68 P=0. + 27%.01 P=0.52 P<0. Penggunaan propanolol menyebabkan pemendekan besar dari perjalanan alami hemangioma kekanak-kanakan.86 P=0.04 0.

terutama yang besar dengan deep komponen. yang nonselektif B-blocker. dan dalam kebanyakan kasus (80%) pertumbuhan selesai pada usia 5 bulan.4 Deep infantile hemangiomas sering jauh tertinggal dalam pertumbuhan sekitar 1 bulan dibandingkan dengan superficial infantile hemangiomas. Oleh karena itu. Secara umum. Mereka kemudian mengalami poliferasi dalam perbatasan mereka yang telah ditentukan dan cenderung tumbuh dalam volume daripada diameter. seperti patch vaskular atau daerah pucat/vasokonstriksi. beberapa hemangionias. hemangioma infantil dangkal berkembang biak dengan cepat. Beberapa hemangioma hampir tidak berkembang biak di semua melampaui fase baru lahir mereka. pertumbuhan karakteristik hemangioma infantil bisa sulit untuk memprediksi. . bekas luka tak sedap dipandang. tapi mereka berkembang biak selama 1 bulan lebih lama pada rata-rata. baru-baru ini diperkenalkan sebagai modalitas baru untuk pengobatan hemangiornas yang berkembang biak. mungkin mendahului pertumbuhan hemangioma dan dapat hadir pada saat lahir. hemangioma infantil yang heterogen dan selama fase proliferasi awal. kadang-kadang sampai 1 sampai 2 tahun.10 Dalam delapan artikel review.prekursor.6 Ulserasi juga dapat menjadi penyebab permanen. hemangioma ulserasi memerlukan perawatan independen dari lokasi mereka atau adanya ketidaknyamanan fungsional. Selama 3 sampai 5 bulan pertama.6 Heterogenitas ini membuat keputusan pengobatan yang sulit dan mandat baik pengamatan dekat dalam beberapa bulan pertama kehidupan maupun reevaluasi nasihat yang diberikan kepada orang tua jika ada pertumbuhan yang tak terduga terjadi. hemangioma yang paling infantil memerlukan pengobatan paling baik yang ditangani di awal fase proliferasi ketika masih ada waktu untuk mencegah sisa gejala yang mungkin merugikan. terapi suportif seperti perawatan luka lokal. atau pemberian obat nyeri dan antibiotik mungkin diperlukan. Hemangioma cenderung "menandai wilayah mereka" lebih awal pada pembangunan. 15-21 propranolol. Hemangioma memiliki fase pertumbuhan minimal atau tidak ada.4 Meskipun didefinisikan parameter dengan baik.5 Di ujung lain dari pertumbuhan kontinum. telah diamati untuk tumbuh lebih lama dari yang diharapkan. Selain terapi yang bertujuan untuk menghentikan proliferasi dan ulserasi lanjut.

Dalam kasus kami.9-11 Meskipun demikian. Penurunan ini terutama dicapai selama 3-5 minggu pertama pengobatan. Dua pasien hemangioma ulserasi kami menjalani pengobatan dengan propranolol sebagai terapi lini pertama. intermediate (penangkapan .6 Beberapa penelitian menegaskan bahwa propranolol pada 2-3 mg/kg per hari adalah pengobatan yang berguna untuk hemangioma infantil parah atau rumit. Leaute-Lebreze dkk6 pertama kali melaporkan efektivitas propanolol untuk pengobatan hemangioma infantil. Hemangioma di kedua pasien merespon dengan baik. seperti VEGF dan fibroblast growth factor (bFGF). perbaikan terlihat setelah 2-3 minggu pengobatan. mirip dengan Sans dkk13 yang memberikan informasi rinci tentang perjalanan penyakit di bawah ini pilihan pengobatan baru.9 dan B-blocker mungkin memiliki profil keamanan yang lebih baik daripada terapi sebelumnya yang digunakan untuk pengobatan proliferasi hemangioma. mencapai pengurangan cepat dan signifikan dalam ukuran mereka. di samping terhadap antibiotik. Penilaian pra-perawatan dan keselamatan dari B-blocker pada bayi adalah kontroversi. Kasus kami menunjukkan keberhasilan terapi dengan propranolol untuk hemangioma ulserasi. banyak dokter telah menggunakan propanolol untuk hemangioma infantil. Program klinis pasien kami menunjukkan bahwa propranolol mungkin menjadi pilihan dalam pengobatan hemangioma ulserasi. Setelah laporan ini. tidak ada komplikasi serius dengan terapi yang telah dilaporkan.Propranolol adalah B-blocker nonselektif yang menghalangi aksi adrenalin pada kedua B1 . Efek mencolok dari propranolol pada pertumbuhan hemangioma infantil dapat dikaitkan dengan tiga mekanisme molekuler: vasokonstriksi. Kami menemukan efek samping dengan propranolol dalam kedua kasus. Mereka menyajikan 11 kasus anak-anak dengan hemangioma infantil yang parah. Mereka sesuai dengan awal (terangnya permukaan hemangioma). downregulasi faktor angiogenik. yang membaik setelah hari pertama pengobatan.6.maupun B2 reseptor adrenergik. perawatan lebih lanjut dengan merangsang efek terapi kurang dramatis. dan up-regulation apoptosis sel-sel kapiler endotel.

Apoptosis tidak lengkap. Durasi terapi propanolol tidak mapan. meningkat secara bertahap dari dosis propanolol dari 1 mg/kg per hari menjadi 3 mg/kg per hari diberikan setiap hari.16 dan tidak dianjurkan selama episode bronchiolitis. dan jangka panjang (regresi) pengamatan klinis. Berdasarkan pengalaman kami. diberikan dalam 2 atau 3 dosis terbagi untuk meminimalkan efek samping. tetapi tentu menjamin pemantauan seksama terhadap semua bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama terapi propranolol.11 Tak satu pun dari pasien kami mengalami gejala . Namun demikian. borok kedua pasien sembuh dalam waktu satu bulan terapi. Itu kesan kita bahwa propranolol sangat membantu untuk pengobatan hemangioma infantil ulserasi. dan hipoglikemia)23 tidak mengancam jiwa. Dosis optimal propranolol untuk hemangiorna infantil juga belum diketahui. Superficial ulceration hadir dalam dua pasien kami. efek terapi propanolol setidaknya secepat-bertindak sebagai kortikosteroid. tapi kami tidak punya kelompok kontrol untuk perbandingan. Chik dkk15 juga secara bertahap meningkatkan dosis dari 0.22 Komplikasi dari pengobatan propanolol dari hemangioma infantil dilaporkan sejauh ini (hipotensi. bradikardia sinus. dan kemungkinan pertumbuhan kembali hemangioma infantil setelah penarikan propranolol perlu dinilai dalam studi jangka panjang.pertumbuhan). Dalam seri kami.17 Selama 40 tahun pengalaman klinis yang luas tidak ada peristiwa kardiovaskular yang serius tercatat untuk anak-anak pada kronis terapi B-blocker. Efek samping potensial dari B-blocker sangat terkenal dan termasuk bradikardia. Sebuah dosis propanolol lebih dari 4 mg/kg per hari tampaknya untuk menempatkan pasien pediatrik beresiko untuk pengembangan peritiwa hipoglikemik. dan hipoglikemia. Sans et dkk14 secara bertahap meningkatkan dosis propanolol dari 2 hari mg/kg sampai 3 mg/kg/hari.5 mg/kg sampai 2 mg/kg per hari untuk tujuan yang sama.15 Propanolol merupakan kontraindikasi pada pasien dengan asma. hipotensi. tapi ini jumlah sampel yang rendah tidak memungkinkan kita untuk menarik kesimpulan tegas tentang kemanjuran propranolol terhadap hemangioma infantil ulserasi. sebagai pertumbuhan kembali sebagian hemangioma setelah penghentian propranolol telah diamati.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dosis optimal propranolol dan durasi pengobatan yang tepat. Tanda-tanda klinis kadar glukosa yang rendah harus dicari. efektif. Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung selama hari-hari pertama pengobatan juga dianjurkan.hipoglikemia. Pada anak-anak dengan hasil yang bertentangan atau mereka yang berisiko tinggi. EKG.6 Karena mungkin ada efek samping propranolol yang tidak diketahui. peringatan subyek masa depan kemungkinan hipoglikemia mungkin diperlukan. Propranolol bisa menjadi pengobatan pilihan dalam pengelolaan hemangioma ulserasi. dan kadar elektrolit serum. Hipoglikemia berkelanjutan atau berulang mungkin memiliki efek yang tak diinginkan pada otak berkembang. Tak satu pun dari pasien kami memiliki hipotensi yang mungkin telah membawa kita untuk mengurangi dosis. hitung darah lengkap. dan aman dalam pengobatan hemangioma infantil. echocardiogram mungkin juga dianjurkan. serta kemanjuran komparatif antara propranolol dan kortikosteroid. . gula darah. Protokol pemantauan yang tepat untuk evaluasi bayi dengan hemangioma infantil sebelum dan selama pengobatan propanolol telah ditetapkan. secara teratur dijadwalkan tindak lanjut kunjungan harus dimendirikan. Kami melakukan penelitian jantung diselesaikan termasuk pemeriksaan fisik. meskipun kadar glukosa dipantau hanya selama periode waktu yang singkat. Propranolol oral pada 3 mg/kg per hari ditoleransi. Karena kami hanya memiliki 2 pasien. dan orang tua harus disarankan untuk membantu anak mereka menghindari jangka waktu puasa.