Anda di halaman 1dari 17

Infeksi Saluran Kemih

Sandy Gunawan - 10 2009 032 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat Email : Sandy_030591@hotmail.com

Pendahuluan Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam – macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hamper 25 – 35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait reflux vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir gagal jantung terminal (GGT). Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti USG yang tersebar luas di masyarakat termasuk praktik dokter umum harus berdasarkan indikasi medis yang kuat dan benar.1 Anamnesis Beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan untuk mendukung diagnosis Infeksi saluran kemih (ISK) adalah sebagai berikut :    Apakah ada nyeri saat berkemih, Apakah ada demam? Apakah ada nyeri pinggang, bagaimana sifat nyerinya, dan onsetnya
1

IVP (pielografi intra vena). dan perkusi daerah abdomen  apakah ada massa + nyeri CVA Auskultasi renal  bruit Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:       Analisa Urin (urinalisis) Pemeriksaan bakteri (bakteriologis) Pemeriksaan kimia Uji resistensi Tes Dip stick Investigasi lanjutan meliputi: radiologis (rontgen). Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelaianan lainnya. Hematuria Hematuria persisten 2 . palpasi.       Apakah terjadi peningkatan frekuensi kemih. piuria. bagaimana volume nya Apakah ada rasa terbakar / perih saat berkemih Apa ada rasa perih pada uretra Apakah terdapat darah pada urin Apakah terdapat bau / warna yang tidak normal pada urin Apakah sedang mengkonsumsi antibiotika / diuretika Aktif seksual / sedang hamil Pemeriksaan Fisik     TTV Pemeriksaan Balotement  pembesaran ginjal Inspeksi. USG dan Scanning.2 Indikasi investigasi lanjutan :     ISK kambuh Pasien laki – laki Gejala urologik : kolik ginjal.

atau nekrosis papilaris. Pada penderita asimptomatik. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)  Mikroskopis Bahan: urin segar (tanpa diputar. Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Apabila didapat leukosituri yang bermakna.  Mikroorganisme jarang ISK berulang dengan interval < 6 minggu Analisa Urin (urinalisis)  Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). bakteri bermakna dalam rentang >102 cfu/ml. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. tanpa pewarnaan). perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. tumor ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Dapat juga disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis.2  Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin) Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK.  Biakan bakteri / kultur Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna yaitu lebih dari 105 organisme/ml (cfu/ml) dari pengumpulan urin secara midstream.2 3 . Sedangkan dalam pengumpulan urin dengan cara yang lain. yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Adanya leukosit silinder pada sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. infeksi dapat ditegakkan bila ditemukan organism > 105 cfu/ml pada 2 atau 3 spesimen berurutan.

1 Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK (bakteriuria asimptomatik). Diagnosis pasti didapat dengan ditemukannya kultur bakteri dari urin. waktu pengambilan sampel tidak tepat. terapi diuretika. epididimis. Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni > 105 cfu/ml (colony forming units) pada biakan urin. prostatitis. dan uretritis 4 . Laki – laki : sistitis. Sistitis : Presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna b. dan peranan bakteriofag. Pada beberapa pasien terdapat presentasi klinis tanpa bakteriuria bermakna. minum banyak.000 bakteri. sering dinamakan sistitis bakterialis 2. Sindrom uretra akut (SUA) : Presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan klinis ISK : Pasien yang telah mendapat terapi antimikroba.000 . Diagnosis Kerja ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Anamnesis + Pemeriksaan fisik dan penunjang dapat membantu diagnosis ISK. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterokoki.1. untuk mendeteksi bakteri gram negatif. mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.Pemeriksaan kimia Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. atau dengan disertai presentasi klinis (bakteriuria simptomatik).000. ISK Bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender : 1. Perempuan a. Contoh. tes reduksi nitrate.

Gejala . mual/muntah. Disuria. keluhan UTI Urinalisis Silinder leukosit Hematuria Pyuria Hematuria Pyuria Silinder leukosit Hematuria Hematuria Oliguria 5 .gejala dapat berlangsung lebih dari 2 minggu. Obstruksi traktus urinarius merupakan faktor predisposisi yang penting.penyakit yang menyebabkan proses infeksi pada bagian intra renal sehingga menghasilkan pus. pasien CVA. nyeri frekuensi.ISK Atas 1. Pasien dengan renal abses seringkali memiliki riwayat UTI recurrent. Pielonefritis kronik (PNK). Dapat juga disertai dengan disuria dan gejala UTI lainnya. dan tidak bisa diam bawah suprapubik nyeri atau pinggang abdominal. menggigil. mual muntah. atau baru saja memakai instrumen genitourinaria. keluhan UTI urgensi. renal calculi. Pada urin juga dapat ditemukan leukosit. dan nyeri pinggang atau abdominal. nyeri mual/muntah. mendadak.1 Diagnosis Banding Renal Abses Renal abses disebabkan oleh penyakit . Pemeriksaan penunjang meliputi USG dan CT-scan (ring enchantment) UTI Atas Keluhan UTI Bawah Renal abses demam. atau infeksi ascending dari traktus urinarius bagian bawah. Pielonefritis akut (PNA) : proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri 2. Gejalanya meliputi demam. menggigil. Pada kultur urin dan darah dapat ditemukan hasil negative. menggigil. Nefrolitiasis Nyeri hebat Demam. Bakteri penyebab menyebar secara hematogen.

ISK berulang pada laki – laki jarang dilaporkan. Epidemiologi Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor. seperti usia. urin pasien dapat berwarna keruh. gender. Nyeri ini bias berupa pegal hingga nyeri kolik hebat yang membuat pasien merasa gelisah. Selama beberapa periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki – laki. dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. prevalensi bakteruria. maka biasanya ada sakit baik berupa pegal (akibat adanya distensi parenkim ginjal dan kapsul ginjal). (0.USG Mungkin (tergantung predisposisi) normal Mungkin normal (tergantung predisposisi) Massa hipoekoik Posterior shadow dengan tebal dinding CT-scan Mungkin (tergantung predisposisi) normal Mungkin normal (tergantung predisposisi) Ring enchantment Hidronefrosis Nefrolitiasis Pasien dengan urolitiasis biasanya datang dengan keluhan utama berupa nyeri di bagian pinggang belakang. kulit basah. Selain keluhan tersebut biasanya disertai dengan hematuria baik baik secara makroskopis maupun mikroskopis. dingin dan kadang terdapat tanda syok ringan. kolik (hiperkristalitik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal).3%) 6 . Selain itu bila disertai dengan infeksi saluran kemih.3-1. kecuali disertai faktor predisposisi. dapat terlihat serpihan-serpihan seperti pasir yang keluar pada saat berkemih dan juga dapat timbul demam. Bila batunya terdapat di ginjal. Frekuensi infeksi saluran kemih pada wanita hamil hampir sama dengan wanita dewasa pada umumnya. Yang sangat karateristik dengan nyeri kolik adalah sifatnya yang muncul tiba-tiba dan berlangsung 20 menit hingga 2 jam namun kemudian tiba-tiba menghilang.

bakteriuria dapat berkembang menjadi ISK saluran atas atau pielonefritis. Dari 40% dari kasus ini. Dua kali lipat pada wanita yang mengidap sickle cell anemia.3 Status sosial ekonomi dapat mempengaruhi peningkatan frekuensi bakteriuria selama kehamilan. dan riwayat infeksi saluran kemih sebelumnya. Etiologi Uropathogen yang paling umum pada kehamilan adalah Escherichia coli. dibandingkan dengan 3 . secara signifikan lebih dari pada wanita yang tidak hamil. ISK terjadi 14 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria.Secara keseluruhan. Pasien sosial ekonomi rendah memiliki insiden lima kali lipat dibandingkan dengan pasien sosial ekonomi cukup. riwayat refluks vesicoureteral (diobati atau tidak diobati). transplantasi ginjal sebelumnya. retensi neurogenik kandung kemih. Perbedaan ini disebabkan oleh faktor-faktor berikut:      Uretra yang lebih pendek pada wanita Pada wanita.8% pada wanita tidak hamil. Faktor risiko lain untuk bakteriuria termasuk diabetes melitus. Organisme ini diisolasi pada sekitar 80% pada kultur Patogen lain meliputi:    Klebsiella pneumoniae (5%) Proteus mirabilis (5%) Enterobacter spesies (3%) 7 .11%.5 . dan pemasangan kateter. sepertiga bagian bawah uretra terus terkontaminasi dengan patogen dari vagina dan rektum Perempuan cenderung tidak mengosongkan kandung kemih mereka sampai habis benar Sistem urogenital wanita terkena bakteri selama hubungan seksual Pada kehamilan terjadi perubahan hormonal Perbedaan antara perempuan hamil dan tidak hamil adalah bahwa prevalensi bakteriuria asimtomatik pada wanita hamil adalah 2.

pelves. 52% selama trimester kedua. Derajat dilatasi kalises juga lebih bermkana di sebelah kanan dari kiri (15 mm vs 5 mm).3 8 . dilatasi adalah terlokalisasi di sisi kanan. Berbagai faktor fisiologis dan anatomi ibu yang sedang hamil menjadi predisposisi terhadap infeksi menaik (ascending infection). Sumber utama organisme berasal dari vagina. flora perineum. Dilatasi kalises dan ureter lebih sering terjadi di sisi kanan. dan ureter. Relaksasi otot akibat progesteron dan obstruksi mekanis oleh dilatasi diikuti memperbesarnya rahim dapat menyebabkan kalises ginjal. dalam 86% kasus. Glukosuria dan peningkatan kadar protein urin selama kehamilan merupakan faktor tambahan yang menyebabkan ISK. dan tinja. yang mencentuskan urin yang statis dan infeksi.3 Dilatasi ini mulai timbul pada usia kehamilan sekitar 10 minggu dan memburuk selama kehamilan. dan 46% pada trimester ketiga.   Staphylococcus saprophyticus (2%) Grup B Streptococcus beta-hemolitik (1%) Spesies Proteus (2%) Infeksi terjadi akibat dari kolonisasi bakteri yang naik dari uretra. Hal ini ditegaskan oleh persentase kasus pielonefritis selama kehamilan: 2% selama trimester pertama.

biasanya laki.4 9 . Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Tingkat sistin.2% pada pasien normotensif.Ekskresi fraksional dari alanin. histidin. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. taurin. Mekanisme aminoasiduria selektif tidak diketahui. leusin. fenilalanin. serin.3 Wanita yang mengalami preeklamsia selama kehamilan tampaknya akan cenderung untuk ISK. Coli untuk menempel dan berkolonisasi di urotelium.laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing.3 Patofisiologi Pada individu normal. Para penulis berhipotesis bahwa kerusakan ginjal yang mendasari sistemik melemahkan mekanisme pertahanan pasien terhadap infeksi menaik. glisin. meskipun kehadirannya telah dipostulasikan dapat mempengaruhi E. tapi ini meningkat menjadi 27. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram – positive dan gram negatif. dan treonin meningkat selama kehamilan. dan tirosin meningkat pada semester pertama kehamilan tapi kembali ke level normal pada trimester kedua. lisin.9% pada wanita dengan preeklamsia berat.3% pada wanita dengan preeklamsia ringan dan 35. Sebuah tinjauan retrospektif terhadap database perinatal di pusat tersier utama mengungkapkan tingkat ISK sebesar 16. Proses ini dipermudah oleh refluks vesikoureter.

Aktivitas seksual dapat mendorong migrasi ini. Faktor-faktor yang tidak menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri termasuk pH rendah (5. dan adanya asam organik yang berasal dari diet yang meliputi buah-buahan dan protein. Pertahanan pada tingkat ini meliputi fagositosis leukosit lokal dan produksi antibodi dan komplemen oleh ginjal yang membunuh bakteri. instrumentasi. Umumnya. dapat terjadi karena pengurangan volume. urin adalah media yang baik untuk bakteri. Urin tetap menempel dalam kandung kemih setelah proses pengosongan.    Kelainan congenital Sekret yang mengandung IgA Pemakaian antibiotic yang mengganggu flora normal Adhesin – melekat Pili Kapsul Resistensi terhadap fagositosis Toksin (endotoksin). obstruksi saluran kemih.5 atau kurang). dan setiap bakteri ini dikeluarkan / dimatikan oleh produksi sel mukosa asam organik. sistitis umum terjadi pada wanita muda yang sehat.1 10 .4 Virulensi bakteri (patogenitas)      Host    Uretra yang pendek pada perempuan Dilatasi saluran kemih Aliran kemih yang kurang lancar. dan refluks vesicouretral. Jika mekanisme ini gagal. penggunaan kateter tidak searah gravitasi. hubungan seksual. konsentrasi urea tinggi. Normalnya. saluran bagian atas atau keterlibatan ginjal terjadi dan disebut pielonefritis. Asam organik meningkatkan pengasaman urin.

5 .  Status imunologi pasien1 Gejala Klinis Sistitis (ISK bawah) biasanya memperlihatkan gejala :             Disuria (nyeri waktu berkemih) Peningkatan frekuensi berkemih (polakisuria) Urgensi Nokturia Stranguria Perasaan ingin berkemih Adanya sel-sel darah putih dalam urin (pyuria) tanpa silinder leukosit Nyeri suprapubik Perubahan warna menjadi lebih gelap dan bau urin Hematuri pada 30% kasus Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah Jika terdapat duh tubuh . Secara khusus. Urin sendiri memiliki beberapa fitur antibakteri yang menekan ISK.5o C) Menggigil Mual Muntah Diare Takikardi Nyeri CVA Leukositosis pada hematologi Terdapat silinder leukosit 11 . dan asam organik berbagai mencegah bakteri yang paling dari bertahan di saluran kemih.suspek STD. osmolaritas.1. pH.40. konsentrasi urea.4 Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :          Demam (39.

1 Reinfeksi berulang (frequent re-infection)   Disertai faktor predisposisi. trimetoprim 200mg Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekositoria.  Hematuria pada fase akut. dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin :    Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal.1. o Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko. Tanpa faktor predisposisi o Asupan cairan banyak 12 . antibiotika yang adekuat.4 Presentasi klinis PNA sering didahului oleh gejala ISK bawah (sistitis) Penatalaksanaan Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak. seperti ampisilin 3 gram.

usia lanjut. Proquin XR) 500 mg PO daily for 3d or Levofloxacin 250 mg PO q24h for 3d 13 . Pengobatan ISK pada wanita tidak hamil. Tabel 1. o Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan. diabetes mellitus. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. o Diperlukan investigasi lanjutan o Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi o Komorbiditas seperti kehamilan. Septra DS) 1 tablet PO BID for 3d (use when bacterial resistance is < 20% and patient has no allergy) or   Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid) 100 mg PO BID for 5-7d or Nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) 50 mg PO QID for 7d Second-line therapy    Ciprofloxacin (Cipro) 250 mg PO BID for 3d or Ciprofloxacin extended release (Cipro XR. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut : o Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.o Membersihkan setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetroprim 200mg) o Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.5 First-line therapy  Trimethoprim/sulfamethoxazole 160 mg/800 mg (Bactrim DS. o Pasien sakit berat atau debilitasi. Infeksi Saluran Kemih Atas  Pielonefritis akut.

3 14 . dan alkohol. kopi.5 First-line therapy      Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid) 100 mg PO BID for 5-7d or Amoxicillin 500 mg PO BID for 5-7d or Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500 mg/125 mg PO BID for 3-7d or Cephalexin (Keflex) 500 mg PO BID for 3-7d or Cefuroxime (Ceftin) 250 mg PO BID for 3-7d Second-line therapy  Fosfomycin (Monurol) 3 g PO as a single dose with 3-4 oz of water Non medika mentosa     Minum air putih yang cukup membantu untuk mengeluarkan bakteri yang menumpuk pada kandung kemih atau uretra Menjaga kebersihan daerah uretra . Pengobatan ISK pada wanita hamil.Alternative therapy       Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 500mg/125mg PO BID for 3-7d or Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 250mg/125mg PO TID for 3-7d or Cefdinir 300 mg PO BID for 7d or Cefaclor 500 mg PO TID for 7d or Cefpodoxime-proxetil 100 mg PO BID for 7d or Fosfomycin (Monurol) 3 g PO single dose with 3-4 oz of water *Should generally be avoided in elderly patients because of the risk of affecting renal function. perineum dan anus Hindari minuman yang dapat meningkatkan frekuensi berkemih dan mengiritasi saluran kemih seperti soft drink. Tabel 2. Jus Cranberry terbukti dapat mengurangi kemungkinan terjadinya ISK rekuren.

Pembentukan gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. ISK selama kehamilan Kondisi Basiluria diobati Asimptomatik Risiko Potensial tidak Pielonefritis Bayi premature Anemia Pregnancy-induced hypertension ISK trimester III Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi terhambat Cerebral palsy Fetal death Basiluria asimptomatik (BAS) merupakan resiko pielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomelurus (GFR). (self limiting disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%). ISK selama kehamilan b.  Basiluria. ISK sederhana (uncomplicated).Komplikasi Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated) 1. Abses perinefritik  prognosis lebih buruk 3. nefrolitiasis (41%) dan obstruksi urin (20%). Pielonefritis emfisematosa dapat disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH). ISK pada diabetes mellitus. Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E. ISK tipe berkomplikasi a. Pielonefritis emfisematosa. Candida Spp dan Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM.1 2.coli.1 15 . ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan.

dan kelahiran sesar. Sebuah retrospektif berdasarkan populasi studi oleh Mazor-gerobak dkk menunjukkan bahwa ISK selama kehamilan.    Bersihkan uretra dari depan ke arah belakang (anus) untuk mencegah penyebaran bakteri dari daerah anal ke vagina atau uretra Jangan biasakan untuk menahan kencing terlalu lama Hindari pemakaian produk kewanitaan yang dapat menimbulkan iritasi pada daerah genital. dan endotoksin bakteri yang langsung merusak pada pembuluh darah plasenta dapat menyebabkan hipoperfusi serebral janin.3 16 . dan amnionitis. anemia. anemiaibu. preeklamsia.6 Prognosis Kebanyakan kasus bakteriuria dan infeksi saluran urin pada kehamilan. gangren ekstremitas).Pencegahan  Banyak minum air membantu untuk mengencerkan urin Anda dan memastikan bahwa Anda akan buang air kecil lebih sering sehingga memungkinkan bakteri keluar dari saluran kemih sebelum infeksi timbul. kelahiran prematur. ISK atas yang tidak diobati berhubungan dengan berat badan lahir rendah. persalinan prematur. terkait dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin. preeklamsia. kegagalan pernapasan. hipotensi dan hipoksia (yaitu. Hipoperfusi uterus akibat dehidrasi. namun sebagian besar gejala sisa jangka panjang adalah karena komplikasi yang terkait dengan syok septik. hipertensi. prematuritas. prognosis sangat baik.

Mayo dari http://emedicine.Diunduh dari http://emedicine.Urinary tract dari infection.2009.USA.Diunduh http://www.p:1008 .com/health/urinary-tract- infection/DS00286/DSECTION=prevention 17 . Callaghan Cris. prevention livestlye remedy.USA. Alwi I. Sudoyo AW.104106 3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi V.1014 2.com/article/233101- clinic.medscape.com/article/233101-overview#a0104 5. John l Brush.USA.2011.com/article/452604-overview#aw2aab6c14 4.medscape.2010.Daftar Pustaka 1. Chichester:Blackwell Publishing. The renal system at a glance. John l Brush. Mayo Clinic Staff. J K Emile.Urinary Tract Infection in Females Treatment & Management: Medscape.Diunduh dari http://emedicine.Diunduh treatment 6. Simadibrata M.2011. Setiadi S. Setiyohadi B.Urinary Tract Infections in Pregnancy:Medscape.Urinary Tract Infection in Females:Medcape.2011. 2009.medscape.mayoclinic. Jakarta : Interna Publishing.USA.