Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural Fungsional 8. Pada Instansi 9. Masa Kerja Golongan 10. TMT :
11.

: : : : : Calon Pegawai Negeri Sipil : : : Universitas Sebelas Maret : tahun, bulan, masa kerja tambahan tahun

NIP.

7. Pangkat / Golongan ruang : tahun, bulan

Masa kerja seluruhnya : Digaji menurut Alamat/Tempat tinggal : :

bulan

PP No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya dengan mendapat penghasilan sebesar b. Mempunyai pensiun/pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : No . Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Kelahiran Perkawinan (umur)

: sebulan sebulan : Rp : Rp

a. Disamping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai :

Pekerjaan

Keterangan

d. Jumlah anak seluruhnya


gaji)

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya. Surakarta, Mengetahui, Yang menerangkan,

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)


A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir 1. Dyah Putri Malang Tanggal Lahir 27 Juli 1979 NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan 20 Januari 2004 Istri / Suami ke I Penghasilan / Bulan -

A. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu : Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar gaji Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar gaji No. 1. Nama Anak Ananda Putri Tempat Lahir Probolinggo Tanggal Lahir 20 Mei 2005 Status Anak AK Dari Istri / Suami Ke I Jenis Kelamin L Dapat / Tidak Tunjangan Dapat Sudah / Belum Kawin Belum Bekerja Belum Masih / Tidak Kuliah Tidak Putusan Pengadilan (khusus aa) -