INSTRUMEN PENILAIAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

KOMPONEN ITEM RANGE NILAI KET

YANG DINILAI NILAI
A. KEBERSIHAN 1. Kebersihan dan kerapian 0, 25, Akumulasi
DAN 2. Ventilasi dan pencahayaan 50, 75, dari seluruh
VENTILASI 100 ruang yang
RUANGAN ada (ruang
guru,
Perpus,
Kantor,
Kelas)
B. FASILITAS 1. Kebersihan kamar mandi dan WC Nomor
SANITASI 2. Ventilasi dan pencahayaan 1,2,3,4
3. Tempat cuci tangan umum adalah
a. Tidak ada 0 kumulatif
b. Ada tapi tidak di setiap kelas 50 dari seluruh
c. Ada di setiap kelas, bersih 75 KM dan WC
d. Ada di setiap kelas, bersih + 100 yang ada
sabun
4. Bak air pada WC/KM Aspek
a. Ada berfungsi, tetapi 45 – 50 ventilasi dan
kotor/berlumut/ada jentik pencahayaan
nyamuk - Tidak
b. Ada, tetapi sebagian agak 70 – 75 pengab
kotor/berlumut, tidak ada jentik dan
nyamuk berbau
c. Ada, bersih tidak ada kotoran, 95 – 100 - Ruangan
tidak berlumut, tidak ada jentik terang
nyamuk dan air secukupnya - Sirkulasi
5. Alat pengambil air/gayung udara
a. Ada kotor berlumut, tidak aman 45 – 50 baik
b. Ada, tidak aman, bersih 70 – 75
c. Ada, aman, bersih 95 – 100
6. Jumlah WC/KM
a. 1 : 40 25
b. 1 : 30 50
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
7. Alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam 25
b. Ada, 2 macam 50
c. Ada, 3 macam 75
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk 100
seluruh keperluan WC/KM
C. Konstruksi 1. Jarak papan tulis dengan kursi
bangunan terdepan
a. < 2.5 m 50
b. >= 2.5 m – 3 m 100
2. Kepadatan ruang kelas
a. < 0.95 m²/murid 20 – 25
b. 1.0 – 1.24 m²/murid 45 – 50
c. 1.25 – 1.15 m²/murid 70 – 75
d. 1.5 – 1.75 m²/murid 95 - 100

D. Pembinaan
Lingkungan

A. Air bersih 1. Letak sumber air bersih dari septic

tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter 50
b. >= 10 meter 100
2. Persyaratan Kesehatan air
a. Keruh/kotor 45 – 50
b. Bersih/jernih 95 – 100
3. Kuantitas air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan 25
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk WC/KM/air 50
minum
c. Cukup untuk seluruh keperluan 100
sekolah
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 25
b. Ada, tidak bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih terbuka 75
d. Ada, bersih tertutup 100
5. Jarak kamar mandi, peturasan, WC
dengan warung sekolah
a. < 10 meter 50
b. >= 10 meter 100
A. Sampah dan 1. Tempat sampah di dalam
air limbah ruangan/di luar ruangan
a. Ada, tidak di setiap ruangan, 25
terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan, 50
tertutup
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 100
2. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Terbuat dari semen/drum 50
terbuka
c. Terbuat dari semen/drum 75
tertutup 100
d. Gerobak diangkut langsung
 3. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
4. Jarak penampungan sampah
sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
5. Letak penampungan sampah
sementara dari sumber air bersih
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
6. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen, 25
tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir 75
lancar
d. Disemen, tertutup, mengalir 100
lancar
7. Jarak penampungan air limbah dari
sumber air bersih
c. < 10 meter 25
d. >= 10 meter 100
8. Jarak penampungan air limbah dari
warung sekolah
e. < 10 meter 25
f. >= 10 meter 100
9. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
g. < 10 meter 25
h. >= 10 meter 100
10. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan 0
b. Dialirkan ke kolam di 25
lingkungan sekolah atau diluar
lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air 75
(riol) ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan 100
yang tertutup
B. Halaman, 1. Kebersihan kerapian dan keindahan
Pekaranagan halaman
dan Pagar a. Ada kotoran/sampah/genangan 20-25
air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang 45-50
dapat dapat membahayakan
c. Bersih tapi kurang ditata dengan 70-75
rapih dan indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih 95-100
dan indah
2. Tanaman perindang dan tanaman
 hias
a. Ada tanaman perindang dan 45-50
tanaman hias tapi tidak ditata
dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan 95-100
tanaman hias serta ditata dengan
rapih
3. Kebun sekolah/Apotik hidup
a. Ada, kurang beragam 45 – 50
b. Ada, beragam kurang rapih 70 – 75
c. Beragam, ditata rapi dan 95 – 100
bernama
4. Halaman bermain, berolah
raga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih 25
b. Memadai, kurang bersih 50
c. Kurang memadai, bersih 75
d. Memadai, bersih 100
5. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20 – 25
b. Pagar berfungsi, terawat baik, 45 – 50
tidak aman
c. Pagar berfungsi, terawat baik, 70 – 75
aman
d. Pagar berfungsi, terawat baik, 95 – 100
bersih, serasi dan aman
6. Penerapan kawasan bebas asap
rokok di sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok 0
di sekolah
b. Tidak ada guru/tamu merokok 100
di sekolah
7. Kegiatan PSN derngan 3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100
J U M LAH

Pihak Sekolah Petugas

( .................................... ) ( ........................................ )