CENTRE DETUDE ET DE DVELOPPEMENT DE LA NUTRITHRAPIE

NUTRITHERAPIE INFO

LES PROBIOTIQUES
Dr Jean Marc ROBIN, Armelle ROUCHY

juin 2001

Dfinition des probiotiques. Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsquils sont ingrs en quantit adquate, ont des effets bnfiques sur lorganisme hte en amliorant les proprits de sa flore intestinale. Il s'agit le plus souvent de bactries ou de levures prsentes soit dans des aliments, notamment les produits laitiers ferments, soit dans des complments alimentaires sous forme lyophilise. Les micro-organismes tus par la chaleur ne rpondent pas la dfinition des probiotiques, mme si certains effets thrapeutiques leur ont t attribus. Il existe 4 grands groupes de probiotiques : A) Les ferments lactiques Ils sont capables de produire de lacide lactique par la fermentation de certains sucres comme le lactose. Ils sont regroups en 2 catgories, en fonction de leur morphologie : les lactobacilles (Lactobacillus bulgaris, Lactobacillus acidophilus et Lactobacillus casi) et les coques (Enterococcus et Streptococcus) B) Les bifidobactries Dorigine humaine ou animale, elles appartiennent la flore intestinale normale et possdent une bonne rsistance aux sucs gastriques. La population de Bifidobactrium diminue avec lge et leurs espces varient selon lge. C) Les diffrentes levures de type Saccharomyces Elles sont principalement utilises par lindustrie agroalimentaire. D) Les autres bactries sporules, dont Bacillus subtilis et cereus. Les genres bactriens les plus utiliss sont Bifidobacterium, Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. rhamnosus, L. plantarum, Enterococcus faecium et Saccharomyces. Le nombre de micro-organismes vivants prsents dans chaque produit est trs lev. Les probiotiques peuvent tre considrs comme un moyen de vhiculer des principes actifs qu'ils contiennent (enzymes, composants de paroi, peptides immunomodulateurs, substances antibactriennes) jusqu' leurs cibles d'action dans le tractus digestif. Ils peuvent avoir des effets soit directs soit indirects en agissant via des modifications de limmunit et de la flore. Ils agissent en particulier en inhibant les bactries indsirables, en neutralisant les produits toxiques, en amliorant la digestibilit de la ration alimentaire et en stimulant limmunit. Ils sont galement une source de vitamines (essentiellement du groupe B), et de sels minraux assimilables. Intraction des probiotiques avec la flore endogne Les effets des probiotiques sur la composition de la flore endogne sont paradoxalement assez mal connus si l'on excepte la survie du probiotique lui-mme. Une modification reproductible d'activits enzymatiques bactriennes fcales, telles que la bta-glucuronidase, l'azorductase ou la nitrorductase, a en revanche t dmontre. Dans la mesure o la nature exacte des principes actifs est souvent inconnue, c'est la capacit des microorganismes survivre aux diffrents tages du tube digestif qui est tudie. Les concentrations de probiotiques vhiculs vivants aux diffrents tages du tube digestif sont influences par le pourcentage de survie des probiotiques

Les probiotiques sont prsents dans les produits ferments (yaourt et laits ferments). Sous forme de complments alimentaires, leur concentration est plus leve et ils sont exemptes de lactose. Leur intrt est non seulement fonctionnel pour amliorer la physiologie digestive et limmunit, mais aussi thrapeutique pour le traitement de certaines pathologies digestives. La flore endogne. Les tres humains naissent axniques. En 1 2 jours, une flore microbienne spcifique se dveloppe et sorganise sous forme de populations, en tat dquilibre, le long du tube digestif. Cette flore microbienne se divise en trois groupes : A) La flore dominante compose de Bifidobacterium et Bacterodes B) La flore sous-dominante compose en particulier de Lactobacillus C) La flore contaminante, potentiellement pathogne mais thoriquement absente. Globalement, on trouve dans le tractus digestif environ 1014 bactries appartenant plus de 200 espces diffrentes : cela signifie que lon hberge dans notre tube digestif 10 fois plus de bactries que de cellules constituant notre organisme ! La flore microbienne de lestomac est trs pauvre (moins de 1000 CFU/ml) et renferme quelques bactries capables de rsister aux conditions dysgniques du milieu (ph 1 2). La flore microbienne de lintestin grle augmente progressivement du duodnum jusqu lilon (de 103 CFU/ml 107 CFU/ml) avec une augmentation progressive des bactries anarobies. Le fait que la population microbienne reste faible est important retenir pour expliquer les effets des bactries ingres avec les aliments. Enfin, la microflore du colon est trs abondante (1011 CFU/ml). Elle est majoritairement reprsente par des bactries anarobies strictes qui reprsentent la population dominante. Elle est responsable de nombreuses activits physiologiques et/ou toxiques pour lhte. Cette flore microbienne intestinale est endogne : elle est prsente de faon permanente dans lintestin et est capable de sy multiplier. Elle exerce de nombreuses fonctions physiologiques (fermentation) et a un effet de barrire face la colonisation par des micro-organismes pathognes. La rsultante pour l'hte est souvent bnfique mais peut tre parfois nfaste ; ainsi, le rle de la flore endogne est suspect dans la pathognie des maladies inflammatoires cryptogntiques de l'intestin et des cancers coliques. L'ide d'administrer de nouveaux micro-organismes afin de moduler la flore endogne dans un sens bnfique, ou plus simplement d'utiliser leurs proprits mtaboliques, est ancienne et a conduit introduire le terme de probiotique.

et par leurs quantits ingres. La capacit de survie varie beaucoup entre les genres et les souches. Certains probiotiques sont dtruits ds leur passage dans l'estomac, alors que d'autres, tels des Bifidobacterium, L. plantarum ou L. acidophilus, traversent l'intestin grle et parfois mme le clon haute concentration : ainsi, les bifidobactries et les lactobacilles acidophiles dlivrs vivants dans lestomac reprsentent respectivement 67 % et 64 % des quantits ingres. La fraction des probiotiques survivant jusqu la fin de lintestin grle est significativement influence par la prsence et la quantit de bile. Celle-ci reprsente dans des conditions exprimentales simulant la physiologie 24 % et 10 % des quantits ingres. La possibilit d'une colonisation durable du tube digestif par un probiotique tait jusqu' peu considre comme impossible en raison d'un grand dsquilibre de force en faveur de l'cosystme endogne. La flore est quantitativement plus abondante et occupe les sites d'adhrence au niveau du tube digestif. Deux tudes rcentes ont montr que des souches adhrentes de L. plantarum et L. rhamnosus pouvaient coloniser de manire prolonge une partie du tube digestif. Les probiotiques pourraient agir en limitant limplantation des germes pathognes par comptition au niveau des sites de fixations pour la colonisation. Les probiotiques pour lutter contre les bactries pathognes. Linhibition des bactries indsirables ou pathognes par les probiotiques peut se faire de diffrentes faons. La production dacides organiques (acide lactique ou acide actique) partir de glucides ingrs lors de la prise alimentaire limite, en abaissant le ph, le dveloppement des Escherichia coli et des Salmonella. La baisse des coliformes dans le tube digestif serait due au ph trs bas. Ce faible ph est obtenu grce lapport de lait acidifi par de lacide lactique. En milieu humide, les lactobactries produisent du peroxyde dhydrogne inhibiteur de nombreuses souches bactriennes pathognes, mais respectant lcosystme des bactries elles-mmes. Cette production de peroxyde dhydrogne et dacide lactique peut bloquer le dveloppement de certaines espces pathognes comme le virus de la fivre aphteuse, certains virus de la poliomylite, certains champignons comme le Candida Albicans, ou encore certaines bactries comme Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Clostridium butyricum, Pseudomonas spp., Salmonella. De plus, lacidification favoriserait la rgulation du transit intestinal. Les probiotiques pourraient galement rprimer la croissance des bactries pathognes par production de substances antimicrobiennes, de type bactriocine. De mme, certaines souches utilises comme probiotiques possdent la capacit de dconjuguer les sels biliaires : les formes d conjugues ont un pouvoir inhibiteur plus important sur le dveloppement des bactries que les formes conjugues. La 7 a-dshydroxylase bactrienne est lenzyme cl de la transformation des acides biliaires primaires en secondaires. Le ph module son activit et un milieu acide linactive. Par ailleurs, les probiotiques pourraient agir en inhibant limplantation des germes pathognes par comptition pour la colonisation. Certains probiotiques ont une capacit d'adhrence l'pithlium digestif, ceci peut tre tudi in vitro avec des lignes cellulaires immortalises, et/ou au mucus intestinal. Cette proprit pourrait constituer un avantage cologique favorisant les chances d'inter-

relations troites avec l'pithlium entrocytaire et le systme immunitaire local. Certains Lactobacilles adhrent aux villosits intestinales et inhibent la fixation dEscherichia coli entropathognes. Enfin, limplantation des germes indsirables pourrait tre galement empche, par des probiotiques, par la consommation des nutriments ncessaire au dveloppement des souches pathognes. Le rle antitoxique des probiotiques Les probiotiques interviennent trs certainement dans la neutralisation de produits toxiques. Ils provoqueraient une attnuation du catabolisme intradigestif et une orientation de la microflore intestinale pour rduire labsorption des substances toxiques (ammoniac, amines et indoles) et diminuer les bio transformations des sels biliaires et des acides gras en produits toxiques. Les bactries probiotiques auraient aussi la capacit de produire des mtabolites susceptibles de neutraliser in situ certaines toxines bactriennes. Les probiotiques pour amliorer la digestion et traiter les troubles digestifs. Les probiotiques permettent damliorer la digestibilit de nombreux nutriments : leur rle essentiel est de garantir une bonne hygine digestive en favorisant la dgradation et labsorption de certains aliments. Lintolrance au lactose est due labsence de lassimilation du lactose, le principal glucide du lait. Celle-ci est la consquence dun dfaut de synthse de la lactase, lenzyme digestive du lactose. Cette anomalie provoque de nombreux troubles gastro-intestinaux chez les sujets sensibles. De multiples travaux ont montr que la lactase vhicule par certaines bactries lactiques participait dans l'intestin la digestion du lactose. La lactase retrouve dans les bactries du yaourt a une membrane qui est trs facilement attaque par les acides biliaires (scrts lors de la digestion). Ceci explique l'excellente digestion du lactose du yaourt (90 %) (contenant les deux bactries Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus) chez les sujets pourtant dficients en lactase. En pratique clinique, le remplacement du lait par du yaourt conduit une meilleure absorption et une meilleure tolrance du lactose chez les sujets prsentant une intolrance primaire au lactose ou une intolrance secondaire survenant au cours de diarrhes persistantes ou aprs rsection intestinale tendue. Les probiotiques facilitent aussi la digestion de glucides plus complexes que le lactose : cest le cas de certaines souches glycnolytiques. Les probiotiques amliorent ainsi lutilisation de la ration alimentaire de manire indirecte en agissant sur la microflore intestinale ou au niveau des cellules pithliales du tube digestif de lhte. Les probiotiques stimulent lactivit enzymatique des microorganismes endognes permettant ainsi une meilleure assimilation des aliments. Ils stimulent galement lactivit lactase, invertase et maltase des cellules pithliales du tractus digestif. De plus, la digestibilit de la ration alimentaire est augmente par la prdigestion des facteurs antinutritionnels tels que lacide phytique et les glucosinates en substrats assimilables par lhte. Les probiotiques permettent aussi damliorer lassimilation des acides amins essentiels pour lhte en inhibant laction destructrice des dsamidonnages et des dcarboxylases bactriennes excrtes par la microflore du tube digestif. De mme, les probiotiques peuvent synthtiser des acides amins essentiels.

La flore intestinale et certains probiotiques semblent capables de moduler la permabilit intestinale aux protines, aux macromolcules, aux antignes et aux bactries (translocation). Des travaux sont donc entrepris la recherche dune efficacit clinique potentielle des probiotiques dans les situations caractrises par une inflammation intestinale ou une permabilit intestinale accrue. L'administration de L. reuteri, L. plantarum et d'autres lactobacilles s'est avre capable de diminuer la translocation bactrienne et de moduler l'insuffisance hpatique chez les rats atteints dune insuffisance hpatique exprimentale induite par galactosamine. Il semblerait que la biodisponibilit des minraux, notamment celle du calcium, du fer, du zinc, du manganse, du cuivre et du phosphore soit augmente dans les produits laitiers ferments par rapport celle du lait. Les Lactobacillus sont normalement exigeants en vitamine B pour leur dveloppement. Mais ces bactries, dans certains cas, sont capables de synthtiser des vitamines B : La thiamine (B1), la riboflavine (B2), la niacine (B3), lacide pantothnique (B5), la pyridoxine (B6), lacide folique (B9) et la cyanocobalamine (B12) Les produits ferments contiennent donc une quantit leve de vitamines et de minraux facilement assimilables par lorganisme. Les bifidobactries agissent sur la digestion en modifiant la morphologie et la physiologie du systme gastro-intestinal de lhte. Ils influencent la maturation et le renouvellement des entrocytes (cellules du systme digestif). Ils sont galement impliqus dans la dgradation et la rgnration des mucines intestinales. De plus, les bifidobactries sont galement capables, en plus de synthtiser de nombreuses vitamines, de synthtiser de nombreux acides amins : lalanine, la valine, la thronine et lacide aspartique. De plus, ils ne produisent partir des glucides que de lacide lactique L + la seule forme assimilable par lhomme. Les Lactobacilles peuvent avoir aussi des effets sur la constipation. Son administration mme faible dose amliore le transit intestinal et permet de rduire lutilisation de laxatifs. Les laxatifs ont linconvnient majeur dliminer, en plus du bol fcal, diffrentes substances essentielles lorganisme comme les acides amins, les minraux Des effets bnfiques sur la constipation ont t obtenus en utilisant des souches de Bifidobactrium. Ces effets nont t obtenus uniquement avec les bactries vivantes. Les bactries lactiques modifient lquilibre de la flore microbienne intestinale provoquant de ce fait une excitation de la muqueuse et des muscles. Cet effet est amlior par un apport quotidien de fibres. Plusieurs essais randomiss contrls ont montr l'efficacit de souches probiotiques pour prvenir les perturbations digestives lies l'antibiothrapie. De mme, la capacit des probiotiques pour prvenir la diarrhe du voyageur a fait l'objet de nombreuses tudes. La souche Lactobacillus GG est efficace en prvention de la tourista. Ladministration du probiotique durant la priode risque a permis de rduire lapparition des diarrhes de 39,5 % chez les sujets traits. Ces diffrentes proprits font que lutilisation des Bifidobacterium comme probiotique permet damliorer les bnfices nutritionnels de lhte. La production denzymes par les probiotiques favorise la digestibilit de lalimentation.

Influence des probiotiques sur le systme immunitaire Lintestin est un organe immunitaire trs particulier. Sa muqueuse reprsente la plus grande surface de contact entre le monde extrieur et le systme immunitaire de lhomme. Soumise de multiples agressions dagents infectieux, cette muqueuse contient tous les lments capables dassurer la dfense de lorganisme. La muqueuse intestinale contient un nombre de cellules immunes trs important : cest le premier organe lymphode de lorganisme. On dnombre au moins autant de cellules immunitaires dans la muqueuse intestinale, principalement dans lintestin grle, que dans lensemble des autres organes lymphodes (thymus, rate, moelle osseuse, ganglions, cellules lymphodes circulantes). Mais paralllement, le tube digestif contient, chez lhomme, environ 1014 bactries principalement prsentes dans lilon et le clon. Cette dualit, contradictoire en apparence, a des consquences sur la physiologie du systme immunitaire intestinal : il va devoir tolrer les protines trangres lorganisme comme les protines alimentaires et celles des bactries intestinales, en mme temps quil devra dvelopper des dfenses immunitaires contre les germes entropathognes. Inversement, la prsence des bactries intestinales va fortement influencer son dveloppement et son fonctionnement et entraner des consquences sur limmunit de lhte. Les deux fonctions trs importantes du systme immunitaire intestinal sont la synthse danticorps appartenant une classe particulire dimmunoglobulines, les IgA, et la tolrance orale. De nombreuses tudes ralises chez l'animal ont montr que l'administration orale de divers probiotiques pouvait moduler certains composants de la barrire immunitaire au niveau muqueux et systmique. Quatre travaux ont montr que l'ingestion chez l'homme de fortes quantits de bactries du yaourt augmentait la capacit des lymphocytes scrter diverses cytokines, notamment l'interfron gamma aprs stimulation. Plusieurs essais randomiss contrls ont montr que la souche de Lactobacillus rhamnosus GG administre des enfants atteints de gastro-entrite rotavirus raccourcissait significativement la dure de la diarrhe. Lquipe dIsolauri a montr que l'administration de ce probiotique pouvait entraner une augmentation de l'immunit non spcifique. Cela tait reflt par une nette augmentation des cellules circulantes capables de scrter des immunoglobulines. Au moment de la convalescence, 90 % des nourrissons du groupe recevant le probiotique contre seulement 46 % de ceux recevant le placebo, avaient dvelopp une rponse en anticorps spcifique IgA contre les rotavirus. Les mmes auteurs ont rapport que l'immunognicit d'un vaccin oral antirotavirus pouvait tre augmente par l'administration simultane de L. rhamnosus GG. Dans une tude, des souriceaux nouveau-ns taient mieux protgs contre une infection rotavirus si leur mre allaitante recevait une immunisation orale contre le rotavirus en association au probiotique Bifidobactrium brve YIT que si elle le recevait seul. De nombreux effets protecteurs de certains probiotiques contre des infections intestinales ont t dmontrs sur des modles animaux. Les mcanismes impliqus incluent la production d'acide, de peroxyde d'hydrogne, de substances antimicrobiennes, la comptition pour des nutriments ou des rcepteurs d'adhsion, des actions antitoxines et la stimulation du systme immunitaire. Plusieurs essais ouverts raliss chez l'homme ont suggr que certains probiotiques pourraient intervenir dans lradification de certaines bactries pathognes chez des

porteurs chroniques de salmonelles, Campylobacter ou Clostridium difficile. Plusieurs travaux ont dmontr un effet thrapeutique significatif et intressant de plusieurs probiotiques, notamment Lactobacillus rhamnosus GG, pour raccourcir la dure de la diarrhe en cas de gastroentrite. Un essai randomis contrl a montr que l'administration chez des nourrissons hospitaliss de Bifidobacterium sp. et S. thermophilus diminuait significativement le risque de diarrhe et de portage de rotavirus. Des probiotiques protecteurs du cancer ? La flore endogne et le systme immunitaire jouent tous deux un rle dans la modulation de la cancrogense colique. Ces paramtres pouvant tre influencs par des probiotiques, un certain nombre de travaux en utilisant ont t raliss chez l'animal puis chez l'homme pour tenter de prvenir la cancrogense. Plusieurs auteurs ont montr que certains probiotiques pouvaient diminuer l'activit d'enzymes, de mutagnes ou des acides biliaires secondaires dans les selles, qui pourraient chacun tre impliqus dans la cancrogense colique. De mme, l'administration orale de divers probiotiques diminue la carcinognicit de l'azoxymtane chez le rat, et notamment l'apparition de cryptes aberrantes. Boutron et al. ont observ un moindre risque d'adnome colique de grande taille chez les sujets consommant du yaourt plus de trois fois par semaine. Deux essais randomiss contrls ont montr que l'administration orale de L. casei diminuait de manire significative le risque de rcidive de tumeur superficielle de la vessie chez l'homme. Il est intressant de noter que cette maladie se traite d'ailleurs souvent par injections intravsicales de BCG, traitement conceptuellement proche de celui des probiotiques. Une nouvelle indication des probiotiques : la cirrhose hpatique. Les probiotiques peuvent de mme intervenir en cas de cirrhose en modifiant la circulation sanguine au niveau du systme porte hpatique. Des observations ont t faites sur un patient : lhomme g de 76 ans est atteint dune hpatite C. Les complications ont volu vers une cirrhose et des varices sophagiennes. Le patient est trait avec de forte concentration de probiotiques (6 g/j de bactries dacide lactique 1011/g) pendant 1 mois. On y retrouve du Streptococcus thermophilus, Bifidobacteria, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii bulgaricus, et Streptococcus faecium. Vient ensuite un mois de repos puis lhomme reprend un second mois de traitement. la fin du premier mois de traitement, la vitesse sanguine et le flux sanguin au niveau de la veine porte hpatique taient augments. Par contre, aprs le mois de rpit, les valeurs de ces deux paramtres taient revenues celles antrieures. Aprs le second cycle du traitement, la vitesse sanguine et le flux sanguin au niveau de la veine porte hpatique taient augments significativement par rapport aux valeurs initiales. Par contre, la vitesse sanguine et le flux sanguin au niveau de la veine splanchnique taient trs rduits aprs le premier mois de traitement et cette rduction tait maintenue pendant la priode de rpit et la seconde priode de traitement. Ces paramtres hmodynamiques de la circulation sanguine au niveau de la veine porte hpatique taient troitement lis aux variations de la composition de la flore digestive endogne. On retrouve, chez les malades atteints dune cirrhose du foie, de nombreux changements de la flore microbienne et celle de lintestin grle est en gnral augmente. Cest pourquoi, des antibiotiques sont frquemment administrs pour rduire la microflore digestive et pour limiter la production

de mdiateurs qui peuvent aboutir une encphalopathie hpatique, une hypertension au niveau du systme porte hpatique et aux saignements des varices sophagiennes. Les auteurs estiment que les infections bactriennes peuvent avoir une place dans la pathognse des consquences hmodynamiques que lon retrouve chez des patients atteints dune cirrhose. On recommande tout de mme une probiothrapie orale avec une forte concentration de probiotiques de faon mieux contrler la pression portale. La recolonisation du tube digestif par des lactobactries permettrait de changer favorablement l'hmodynamique de la circulation portale hpatique sans pour autant aboutir une rsistance aux antibiotiques.

En conclusion Les probiotiques trouvent leurs principales indications dans les troubles gastro-intestinaux: infections digestives bactriennes et virales, intolrance au lactose, diarrhes, gaz, ballonnements, constipations... Ils devraient tre utiliss pour rensemencer la flore intestinale aprs une antibiothrapie. Une probiothrapie serait utile en traitement adjuvant de lulcre gastro-duodnal et de la cirrhose. Une supplmentation approprie en probiotiques peut aboutir des modifications vasculaires dans le systme hpatique et donc amliorer les fonctions du foie. Elle pourrait avoir un intrt en prvention des cancers du colon, chez les sujets prdisposs aux adnomes coliques. Les probiotiques sont consommer de prfrence soit au moins 1/2 heure avant le repas, soit bien aprs le repas. Leur consommation est rpartir en plusieurs prises au cours de la journe.

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