Anda di halaman 1dari 42

GIGI IMPAKSI RAHANG BAWAH DAN PENATALAKSANAANNYA

I. DEFINISI GIGI IMPAKSI


Gigi impaksi adalah gigi yang sebagian atau seluruhnya tidak erupsi dan posisinya berlawanan dengan gigi lainnya, jalan erupsi normalnya terhalang oleh tulang dan jaringan lunak, terblokir oleh gigi tetangganya, atau dapat juga oleh karena adanya jaringan patologis. Impaksi dapat diperkirakan secara klinis bila gigi antagonisnya sudah erupsi dan hampir dapat dipastikan bila gigi yang terletak pada sisi yang lain sudah erupsi. Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi secara utuh pada posisi yang seharusnya. Hal ini dapat terjadi karena ketidaktersediaan ruangan yang cukup pada rahang untuk tumbuhnya gigi dan angulasi yang tidak benar dari gigi tersebut.

II. ETIOLOGI GIGI IMPAKSI


Etiologi dari gigi impaksi bermacam-macam di antaranya kekurangan ruang, kista, gigi supernumerari, retensi gigi sulung, infeksi, trauma, anomali, dan kondisi sistemik. Faktor yang paling berpengaruh terhadap terjadinya impaksi gigi adalah ukuran gigi. Sedangkan faktor yang paling erat hubungannya dengan ukuran gigi adalah bentuk gigi. Bentuk gigi ditentukan pada saat konsepsi. Satu hal yang perlu diperhatikan dan perlu diingat bahwa gigi permanen sejak erupsi tetap tidak berubah.

Pada umumnya, gigi susu mempunyai besar dan bentuk yang sesuai serta letaknya terletak pada maksila dan mandibula. Tetapi pada saat gigi susu tanggal tidak terjadi celah antargigi, maka diperkirakan akan tidak cukup ruang bagi gigi permanen penggantinya sehingga bisa terjadi gigi berjejal dan hal ini merupakan salah satu penyebab terjadinya impaksi. Penyebab meningkatnya impaksi gigi geraham rahang bawah disebabkan oleh karena faktor kekurangan ruang untuk erupsi. Hal ini dapat dijelaskan antara lain jenis makanan yang dikonsumsi umumnya bersifat lunak, sehingga untuk mencerna tidak memerlukan kerja yang kuat dari otot-otot pengunyah, khususnya rahang bawah menjadi kurang berkembang. Istilah impaksi biasanya diartikan untuk gigi yang erupsi oleh sesuatu sebab terhalang, sehingga gigi tersebut tidak keluar dengan sempurna mencapai oklusi yang normal di dalam deretan susunan gigi geligi. Hambatan halangan ini biasanya berupa hambatan dari sekitar gigi atau hambatan dari gigi itu sendiri. Hambatan dari sekitar gigi dapat terjadi karena : 1. 2. 3. 4. 5. Tulang yang tebal serta padat Tempat untuk gigi tersebut kurang Gigi tetangga menghalangi erupsi gigi tersebut Adanya gigi desidui yang persistensi Jaringan lunak yang menutupi gigi tersebut kenyal atau liat Hambatan dari gigi itu sendiri dapat terjadi karena : 1. 2. Letak benih abnormal, horizontal, vertikal, distal, dan lain-lain. Daya erupsi gigi tersebut kurang.

a.

Berdasarkan Teori Filogenik Berdasarkan teori filogenik, gigi impaksi terjadi karena proses evolusi mengecilnya ukuran rahang sebagai akibat dari perubahan perilaku dan pola makan pada manusia. Beberapa faktor yang diduga juga menyebabkan impaksi antara lain perubahan patologis gigi, kista, hiperplasi jaringan, atau infeksi lokal. Ada suatu teori yang menyatakan berdasarkan evolusi manusia dari zaman dahulu sampai sekarang bahwa manusia itu makin lama makin kecil dan ini menimbulkan teori bahwa rahang itu makin lama makin kecil, sehingga tidak

dapat menerima semua gigi yang ada. Tetapi teori ini tidak dapat diterima, karena tidak dapat menerangkan bagaimana halnya bila tempat untuk gigi tersebut cukup, tetapi gigi tersebut tidak dapat tumbuh secara normal misalnya letak gen abnormal dan mengapa ada bangsa yang sama sekali tidak mempunyai gigi terpendam, misalnya Bangsa Eskimo, Bangsa Indian, Bangsa Maori, dan sebagainya. Kemudian seorang ahli yang bernama Nodine, mengatakan bahwa sivilisasi mempunyai pengaruh terhadap pertumbuhan rahang. Makin maju suatu bangsa maka stimulan untuk pertumbuhan rahangnya makin berkurang. Kemajuan bangsa mempunyai hubungan dengan pertumbuhan rahang, karena bangsa yang maju diet makanannya berbeda dalam tingkatan kekerasan dibandingkan dengan bangsa yang kurang maju. Misalnya, bangsa-bangsa primitif lebih sering memakan makanan yang lebih keras sedangkan bangsa modern lebih sering makan malanan yang lunak, sehingga tidak atau kurang memerlukan daya untuk mengunyah, sedangkan mengunyah merupakan stimulasi untuk pertumbuhan rahang.

b. Berdasarkan Teori Mendel Ada beberapa faktor yang menyebabkan gigi mangalami impaksi, antara lain jaringan sekitar gigi yang terlalu padat, persistensi gigi susu, tanggalnya gigi susu yang terlalu dini, tidak adanya tempat bagi gigi untuk erupsi, rahang terlalu sempit karena pertumbuhan tulang rahang kurang sempurna, dan menurut teori Mendel, jika salah satu orang tua mempunyai rahang kecil, dan salah satu orang tua lainnya bergigi besar, maka kemungkinan salah seorang anaknya berahang kecil dan bergigi besar. Sebagai akibat dari kondisi tersebut, dapat terjadi kekurangan tempat erupsi gigi permanen sehingga terjadi impaksi.

c.

Menurut Berger Kausa Lokal 1. 2. 3. Posisi gigi yang abnormal Tekanan terhadap gigi tersebut dari gigi tetangga Penebalan tulang yang mengelilingi gigi tersebut

4. 5. 6. 7.

Kurangnya tempat untuk gigi tersebut Gigi desidui persistensi (tidak mau tanggal) Pencabutan gigi yang prematur Inflamasi yang kronis yang menyebabkan penebalan mukosa sekeliling gigi

8.

Adanya penyakit-penyakit yang menyebabkan nekrose tulang karena inflamasi atau abses yang ditimbulkannya

9.

Perubahan-perubahan pada tulang karena penyakit eksantem pada anakanak.

Kausa Umum 1. Kausa prenatal a. b. 2. Keturunan Miscegenation

Kausa postnatal Semua keadaan atau kondisi yang dapat mengganggu pertumbuhan pada anak-anak seperti : a. b. c. d. e. f. Ricketsia Anemia Syphilis kongenital TBC Gangguan kelenjar endokrin Malnutrisi

3.

Kelainan pertumbuhan a. Cleido cranial dysostosis Terjadi pada masa kongenital di mana terjadi kerusakan atau ketidakberesan pada tulang cranial. Hal ini biasanya diikuti dengan persistensi gigi susu dan tidak erupsinya atau tidak terdapat gigi permanen, juga ada kemungkinan dijumpai gigi supernumerari yang rudimeter. b. Oxycephali

Suatu kelainan di mana terdapat kepala yang lonjong, diameter muka belakang sama dengan dua kali kanan atau kiri. Hal ini mempengaruhi pertumbuhan rahang. c. d. e. Progeria Achondroplasia Celah langit-langit

III. GIGI YANG PALING SERING MENGALAMI IMPAKSI


Gigi impaksi merupakan sebuah fenomena yang sering terjadi di masyarakat. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus-menerus dapat menimbulkan keluhan sejak gigi mulai erupsi. Keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi gigi tersebut bahkan kadang-kadang dapat mempengaruhi estetis. Gigi molar tiga adalah gigi yang paling akhir erupsi dalam rongga mulut, yaitu pada usia 18-24 tahun. Keadaan ini kemungkinan menyebabkan gigi molar tiga lebih sering mengalami impaksi dibandingkan gigi yang lain karena seringkali tidak tersedia ruangan yang cukup bagi gigi untuk erupsi. Menurut Chu yang dikutip oleh Alamsyah dan Situmarong, 28,3 % dari 7.468 pasien mengalami impaksi, dan gigi molar tiga mandibula yang paling sering mengalami impaksi (82,5%). Adapun sumber lain yang menyebutkan bahwa erupsi gigi molar ketiga rahang bawah banyak ditemukan pada pasien berusia 16 sampai dengan 21 tahun. Disebutkan bahwa penyebab adanya kesulitan erupsi gigi adalah kurangnya atau terbatasnya ruang untuk erupsi sehingga gigi molar ketiga bawah sering mengalami impaksi. Frekuensi gigi impaksi yang terjadi sesuai dengan urutan berikut. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Molar ketiga rahang bawah Molar ketiga rahang atas Kaninus rahang atas Premolar rahang bawah Kaninus rahang bawah Premolar rahang atas

7. 8.

Insisivus sentralis rahang atas Insisivus lateralis rahang atas Perkembangan dan pertumbuhan gigi-geligi seringkali mengalami gangguan

erupsi, baik pada gigi anterior maupun gigi posterior. Frekuensi gangguan erupsi terbanyak pada gigi molar ketiga, baik di rahang atas maupun rahang bawah diikuti gigi kaninus rahang atas. Gigi dengan gangguan letak salah benih akan menyebabkan kelainan pada erupsinya, baik berupa erupsi di luar lengkung yang benar atau bahkan terjadi impaksi. Gigi dinyatakan impaksi apabila setelah mengalami kegagalan erupsi ke bidang oklusal.

IV. TANDA ATAU KELUHAN GIGI IMPAKSI


Ada beberapa orang yang mengalami masalah dengan terjadinya gigi impaksi. Dengan demikian, mereka merasa kurang nyaman melakukan hal-hal yang berhubungan dengan rongga mulut. Tanda-tanda umum dan gejala terjadinya gigi impaksi antara lain : 1. Inflamasi, yaitu pembengkakan di sekitar rahang dan warna kemerahan pada gusi di sekitar gigi yang diduga impaksi. 2. Resorpsi gigi tetangga, karena letak benih gigi yang abnormal sehingga meresorpsi gigi tetangga. 3. 4. Kista (folikuler). Rasa sakit atau perih di sekitar gusi atau rahang dan sakit kepala yang lama (neuralgia). 5. Fraktur rahang (patah tulang rahang).

V. KLASIFIKASI UMUM GIGI IMPAKSI


Gigi impaksi diklasifikasikan menjadi : 1. Klasifikasi Menurut Pell & Gregory

a.

Berdasarkan hubungan antara ramus mandibula dengan M2 dengan cara membandingkan lebar mesio-distal M3 dengan jarak antara bagian distal M2 ke ramus mandibula. Kelas I : Terdapat ruang yang cukup untuk erupsi Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak antara distal gigi molar kedua dengan ramus ascendens mandibula.

Kelas II : Ruang untuk erupsi lebih kecil Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih besar dibandingkan jarak antara distal gigi molar kedua dengan ramus ascendens mandibula.

Kelas III : Tidak terdapat ruang untuk erupsi Seluruh atau sebagian besar molar ketiga berada dalam ramus mandibula.

b.

Berdasarkan letak molar ketiga di dalam tulang Posisi A Bagian tertinggi dari gigi M3 sama atau lebih tinggi dari bidang oklusal M2. Posisi B Bagian tertinggi dari gigi M3 berada di bawah bidang oklusal M2, tetapi masih lebih tinggi daripada garis servikal M2. Posisi C Bagian tertinggi dari gigi M3 terletak di bawah garis servikal M2.

Kedua klasifikasi ini biasanya digunakan berpasangan. Misalnya, Klas I tipe B artinya panjang mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak distal molar kedua ramus mandibula dan posisi molar ketiga berada di bawah garis oklusal tetapi masih di atas servikal gigi molar kedua.

2.

Klasifikasi Menurut George Winter Berdasarkan posisi gigi M3 terhadap gigi M2 a. b. c. d. e. f. g. h. Vertikal Horizontal Inverted Mesioangular (miring ke mesial) Distoangular (miring ke distal) Buccoangular (miring ke bukal) Linguoangular (miring ke lidah) Posisi tidak biasa lainnya yang disebut unusual position

3.

Klasifikasi Menurut Archer Acher memberikan klasifikasi untuk impaksi yang terjadi di rahang atas. a. Klasifikasi ini sebetulnya sama dengan klasifikasi Pell dan Gregory. Bedanya, klasifikasi ini berlaku untuk gigi atas. Kelas A Bagian terendah gigi molar ketiga setinggi bidang oklusal molar kedua. Kelas B Bagian terendah gigi molar ketiga berada di atas garis oklusal molar kedua, tetapi masih di bawah garis servikal molar kedua. Kelas C Bagian terendah gigi molar ketiga lebih tinggi daripada garis servikal molar kedua.

b.

Klasifikasi ini sebetulnya sama dengan klasifikasi George Winter. Berdasarkan hubungan molar ketiga dengan sinus maksilaris. Sinus Approximation Bila tidak dibatasi tulang atau ada lapisan tulang yang tipis di antara gigi impaksi dengan sinus maksilaris. Non Sinus Approximation 9

Bila terdapat ketebalan tulang yang lebih dari 2 mm antara gigi molar ketiga dengan sinus maksilaris.

4.

Klasifikasi Impaksi a. Gigi Kaninus (C) Rahang Atas Klas I Gigi berada di palatum dengan posisi horizontal, vertikal, atau semi vertikal. Klas II Gigi berada di bukal, dengan posisi horizontal, vertikal, atau semi vertikal. Klas III Gigi dengan posisi melintang, korona di palatinal, akarnya melalui atau berada di antara akar-akar gigi tetangga dan apeks berada di sebelah labial atau bukal di rahang atas atau sebaliknya. Klas IV Gigi berada vertikal di prosessus alveolaris di antara gigi insisivus dan premolar. Klas V Impaksi kaninus berada pada edentolous (rahang yang ompong).

b.

Gigi Kaninus (C) Rahang Bawah Level A Mahkota gigi kaninus terpendam berada di servikal line gigi sebelahnya. Level B Mahkota gigi kaninus terpendam berada di antara garis servikal dan apikal akar gigi di sebelahnya. Level C Mahkota gigi kaninus terpendam berada dibawah apikal akar gigi sebelahnya.

10

5.

Klasifikasi Impaksi Gigi Premolar (P) Impaksi Premolar sering terjadi karena pencabutan prematur dari gigi molar desidui. Dibanding gigi Premolar satu, lebih sering terjadi pada gigi Premolar dua karena Premolar dua lebih lama erupsinya. Impaksi pada Premolar mandibula lebih sering mengarah ke lingual dari pada ke bukal, sedangkan pada maksila lebih sering ke palatinal daripada ke bukal. Letaknya lebih sering vertikal, daya erupsinya lebih besar. Jika korona belum nampak di rongga mulut dan gigi terletak di arkus dentalis maka pengambilan gigi diambil dari bukal.

VI. PERTUMBUHAN MOLAR KETIGA RAHANG BAWAH


Gigi geraham bungsu bawah adalah gigi terakhir pada lengkung mandibula dan gigi kedelapan dari garis tengah. Ia membantu gigi-geligi molar bawah lain dalam mengelilingi dan menghancurkan makanannya, walaupun sering ia tidak dapat melakukan fungsinya karena posisinya yang buruk, misalnya impaksi. Karena alasan ini banyak contoh gigi molar ketiga praktis tampak tidak terkikis. Kronologi pertumbuhan gigi molar ketiga yaitu : a. Tahap inisiasi, terjadi pada umur 3,5-4 tahun. Tahap inisiasi adalah permulaan pembentukan kuntum gigi (bud) dari jaringan epitel mulut. b. c. d. e. Kalsifikasi dimulai, pada umur 8-10 tahun. Pembentukan mahkota, pada umur 12-16 tahun. Tahap erupsi, pada umur 17-21 tahun. Pembentukan akar selesai, terjadi pada umur 18-25 tahun. Rata-rata gigi molar ketiga bawah mengalami kalsifikasi pada usia 9 tahun dan erupsi penuh pada usia 20 tahun. Proses pembentukan akar sempurna terjadi pada usia 22 tahun. Dengan keluarnya gigi molar ketiga, maka selesailah proses erupsi aktif gigi tetap. Puncak tonjol mesial dan distal dari gigi molar ketiga bawah dapat diidentifikasi pada usia kurang dari 8 tahun. Kalsifikasi enamel lengkap terjadi pada usia 12 sampai 16 tahun. Erupsi terjadi antara usia 15 sampai 21 tahun atau lebih dan akar terbentuk lengkap antara usia 18 sampai 25 tahun.

11

Molar ketiga bawah klasik mempunyai bentuk mahkota yang sangat mirip dengan molar kedua bawah, dengan 4 cusp dan morfologi molar bawah yang khas seperti yang telah diuraikan sebelumnya, tetapi dengan lebih banyak fisura tambahan yang berjalan dari fossa sentral. Seperti pada gigi geraham bungsu atas, bentuk dasarnya menjadi sasaran banyak variasi. Bila dilihat dari permukaan oklusal, kecembungan permukaan bukal yang jelas mudah dibedakan dari permukaan lingual yang lebih datar. BagIan oklusal peripheral secara keseluruhan serupa dengan molar bawah lain yang secara kasar berbentuk bujur atau empat persegi, tetapi sudutnya cenderung lebih membulat sampai tingkat beberapa molar ketiga bawah mempunyai bagan oklusal hampir bundar. Lebar bukolingual gigi ini terkecil pada ujung distal. Pada dasarnya dua akar, satu mesial dan satu distal, mirip dengan molar bawah lain, kecuali bahwa ia lebih pendek dan tidak berkembang baik atau bisa cenderung saling berfusi menjadi satu massa kerucut dalam beberapa kasus. Lengkungan akar selalu ke distal, dan biasanya lebih besar daripada molar kedua bawah. Dengan cara yang sama, lengkungan akar molar kedua bawah distal lebih jelas daripada molar pertama bawah.

VII. KLASIFIKASI IMPAKSI GIGI MOLAR KETIGA RAHANG BAWAH


1. Berdasarkan Sifat Jaringan Berdasarkan sifat jaringan, impaksi gigi molar ketiga dapat

diklasifikasikan menjadi : a. Impaksi jaringan lunak Adanya jaringan fibrous tebal yang menutupi gigi terkadang mencegah erupsi gigi secara normal. Hal ini sering terlihat pada kasus insisivus sentral permanen, di mana kehilangan gigi sulung secara dini yang disertai trauma mastikasi menyebabkan fibromatosis. b. Impaksi jaringan keras

12

Ketika gigi gagal untuk erupsi karena obstruksi yang disebabkan oleh tulang sekitar, hal ini dikategorikan sebagai impaksi jaringan keras. Di sini, gigi impaksi secara utuh tertanam di dalam tulang, sehingga ketika flap jaringan lunak direfleksikan, gigi tidak terlihat. Jumlah tulang secara ekstensif harus diangkat, dan gigi perlu dipotong-potong sebelum dicabut. 2. Klasifikasi Pell dan Gregory Pell dan Gregory menghubungkan kedalaman impaksi terhadap bidang oklusal dan garis servikal gigi molar kedua mandibula dalam sebuah pendekatan dan diameter mesiodistal gigi impaksi terhadap ruang yang tersedia antara permukaan distal gigi molar kedua dan ramus ascendens mandibula dalam pendekatan lain. a. Berdasarkan relasi molar ketiga bawah dengan ramus mandibula

Klas I Diameter anteroposterior gigi sama atau sebanding dengan ruang antara batas anterior ramus mandibula dan permukaan distal gigi molar kedua. Pada klas I ada celah di sebelah distal Molar kedua yang potensial untuk tempat erupsi Molar ketiga.

Klas II Sejumlah kecil tulang menutupi permukaan distal gigi dan ruang tidak adekuat untuk erupsi gigi. Sebagai contoh, diameter mesiodistal gigi

13

lebih besar daripada ruang yang tersedia. Pada klas II, celah di sebelah distal M. Klas III Gigi secara utuh terletak di dalam mandibula-akses yang sulit. Pada klas III mahkota gigi impaksi seluruhnya terletak di dalam ramus.

b. Berdasarkan jumlah tulang yang menutupi gigi impaksi Baik gigi impaksi atas maupun bawah bisa dikelompokkan berdasarkan kedalamannya, dalam hubungannya terhadap garis servikal Molar kedua di sebelahnya. Faktor umum dalam klasifikasi impaksi gigi rahang atas dan rahang bawah : Posisi A Bidang oklusal gigi impaksi berada pada tingkat yang sama dengan oklusal gigi molar kedua tetangga. Mahkota Molar ketiga yang impaksi berada pada atau di atas garis oklusal. Posisi B Bidang oklusal gigi impaksi berada pada pertengahan garis servical dan bidang oklusal gigi molar kedua tetangga. Mahkota Molar ketiga di bawah garis oklusal tetapi di atas garis servikal Molar kedua. Posisi C Bidang oklusal gigi impaksi berada di bawah tingkat garis servikal gigi molar kedua. Hal ini juga dapat diaplikasikan untuk gigi maksila. Mahkota gigi yang impaksi terletak di bawah garis servikal.

14

3.

Klasifikasi Winter Winter mengajukan sebuah klasifikasi impaksi gigi molar ketiga mandibula berdasarkan hubungan gigi impaksi terhadap panjang aksis gigi molar kedua mandibula. Beliau juga mengklasifikasikan posisi impaksi yang berbeda seperti impaksi vertikal, horizontal, inverted, mesioangular, distoangular, bukoangular, dan linguoangular. Quek et al mengajukan sebuah sistem klasifikasi menggunakan protractor ortodontik. Dalam penelitian mereka, angulasi dideterminasikan menggunakan sudut yang dibentuk antara pertemuan panjang aksis gigi molar kedua dan ketiga. Mereka mengklasifikasikan impaksi gigi molar ketiga mandibula sebagai berikut: a. b. c. d. e. Vertikal (10 sampai dengan -10) Mesioangular (11 sampai dengan -79) Horizontal (80 sampai dengan 100) Distoangular (-11 sampai dengan -79) Lainnya (-111 sampai dengan -80) Teori didasarkan pada inklinasi impaksi gigi molar ketiga terhadap panjang axis gigi molar kedua.

Gambar. (1) mesioangular; (2) distoangular; (3) vertical; (4) horizontal; (5) buccoangular; (6) linguoangular; (7) inverted

a.

Mesioangular Gigi impaksi mengalami tilting terhadap molar kedua dalam arah mesial.

b.

Distoangular

15

Axis panjang molar ketiga mengarah ke distal atau ke posterior menjauhi molar kedua.

Gambar. Impaksi mesioangular molar ketiga rahang bawah kanan dan distoangular pada molar ketiga rahang bawah kiri (catatan: gigi molar ketiga rahang bawah tidak erupsi)

c.

Horizontal : Axis panjang gigi impaksi horisontal.

Gambar. Impaksi horizontal bilateral molar ketiga rahang bawah

d.

Vertikal Axis panjang gigi impaksi berada pada arah yang sama dengan axis panjang gigi molar kedua.

16

Gambar. Sebuah impaksi dengan posisi vertikal e. Bukal atau lingual Sebagai kombinasi impaksi yang dideskripsikan di atas, gigi juga dapat mengalami impaksi secara bukal atau secara lingual. f. Transversal Gigi secara utuh mengalami impaksi pada arah bukolingual. g. Signifikansi Tiap inklinasi memiliki arah pencabutan gigi secara definitif. Sebagai contoh, impaksi mesioangular sangat mudah untuk dicabut dan impaksi distoangular merupakan posisi gigi yang paling sulit untuk dicabut.

Gigi maksila dengan posisi bukal lebih mudah dicabut karena tulang yang menutupi gigi lebih tipis, sedangkan gigi pada sisi palatal tertutupi jumlah tulang yang banyak, dan membuat ekstraksi sulit untuk dilakukan. Posisi mesioangular paling sering terjadi pada impaksi gigi bawah sedangkan posisi distoangular paling sering terjadi pada impaksi gigi atas. Untungnya kedua gigi tersebut juga paling mudah pencabutannya. Didasarkan pada hubungan ruang, impaksi juga dikelompokkan berdasarkan hubungan bukal lingualnya. Kebanyakan impaksi Molar ketiga bawah mempunyai mahkota mengarah ke lingual. Pada impaksi Molar ketiga yang melintang, orientasi mahkota selalu ke lingual. Hubungan melintang juga terjadi pada impaksi gigi atas tetapi jarang.

4.

Klasifikasi Impaksi Molar Ketiga Menurut Thoma Thoma mengklasifikasikan kurvatura akar gigi molar ketiga yang mengalami impaksi ke dalam tiga kategori: 17

a. b. c.

Akar lurus (terpisah atau mengalami fusi) Akar melengkung pada sebuah posisi distal Akar melengkung secara mesial

5.

Klasifikasi Impaksi Molar Ketiga Menurut Killey dan Kay Killey dan Kay mengklasifikasikan kondisi erupsi gigi molar ketiga impaksi dan jumlah akar ke dalam tiga kategori yaitu : a. b. c. Erupsi Erupsi sebagian Tidak erupsi

6.

Menurut American Dental Association Jumlah akar mungkin berjumlah dua atau multipel. Gigi impaksi juga dapat terjadi dengan akar yang mengalami fusi. Dengan tujuan untuk memberikan mekanisme logis dan praktik untuk industry asuransi. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons mengklasifikasikan gigi impaksi dan tidak erupsi berdasarkan prosedur pembedahan yang dibutuhkan untuk melakukan pencabutan, daripada posisi anatomi gigi. Mereka

mengklasifikasikan gigi impaksi ke dalam empat kategori: a. b. c. d. Pencabutan gigi hanya dengan impaksi jaringan lunak Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara parsial Pencabutan gigi dengan impaksi tulang secara sempurna Pencabutan gigi dengan impaksi tulang sempurna dan komplikasi pembedahan yang tidak biasa Klasifikasi posisi gigi impaksi secara sistematis dan teliti membantu dalam memeriksa arah pencabutan gigi impaksi dan juga mendeterminasikan jumlah kesulitan yang akan dialami selama pencabutan.

VIII. EVALUASI KLINIS

18

Pemeriksaan awal harus berupa sebuah riwayat medis dan dental, serta pemeriksaan klinis ektra oral dan intra oral yang menyeluruh. Hasil penemuan positif dari pemeriksaan ini seharusnya dapat mendeterminasikan apakah pencabutan diindikasikan atau disarankan, dan harus mengikutsertakan pemeriksaan radiologi. 1. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum harus dilakukan dengan cara yang sama dengan prosedur pembedahan lainnya. Adanya gangguan sistemik atau penyakit sistemik harus dideteksi dan kehati-hatian harus diterapkan sebelum

pembedahan. Pasien juga harus diperiksa apakah sedang menjalani terapi tertentu, seperti terapi irradiasi, terapi cytostatic, dan transplantasi organ.

2.

Pemeriksaan Lokal a. Status erupsi gigi impaksi Status erupsi gigi impaksi harus diperiksa karena status

pembentukan mendeterminasikan waktu pencabutan. Idealnya, gigi dicabut ketika duapertiga akar terbentuk. Jika akar telah terbentuk sempurna, maka gigi menjadi sangat kuat, dan gigi terkadang displitting untuk dapat dicabut. b. Resorpsi molar kedua Karena kurangnya ruang molar ketiga yang impaksi sehingga memungkinkan terjadi resorpsi akar pada molar kedua. Setelah pencabutan gigi molar ketiga yang impaksi, molar kedua harus diperiksa untuk intervensi endodontik atau periodontik tergantung pada derajat resorpsi dan keterlibatan pulpa. c. Adanya infeksi lokal seperti periokoronitis Infeksi ini merupakan sebuah inflamasi jaringan lunak yang menyelimuti mahkota gigi yang sedang erupsi yang hampir seluruhnya membutuhkan penggunaan antibiotik atau prosedur yang jarang dilakukan, eksisi pembedahan pada kasus rekuren. Periokoronitis rekuren terkadang membutuhkan pencabutan gigi impaksi secara dini. d. Pertimbangan ortodontik Karena molar ketiga yang sedang erupsi, memungkinkan terjadi berjejal pada regio anterior setelah perawatan ortodonti yang berhasil. Oleh

19

karena itu, disarankan untuk mencabut gigi molar ketiga yang belum erupsi sebelum memulai perawatan ortodontik. e. Karies atau resorpsi molar ketiga dan gigi tetangga Akibat kurangnya ruang, kemungkinan terdapat impaksi makanan pada area distal atau mesial gigi impaksi yang menyebabkan karies gigi. Untuk mencegah karies servikal gigi tetangga, disarankan untuk mencabut gigi impaksi. f. Status periodontal Adanya poket sekitar gigi molar ketiga yang impaksi atau molar kedua merupakan indikasi infeksi. Penggunaan antibiotik disarankan harus dilakukan sebelum pencabutan gigi molar ketiga impaksi secara bedah untuk mengurangi komplikasi post-operatif. g. Orientasi dan hubungan gigi terhadap infeksi saluran akar gigi Hal ini akan didiskusikan secara detail pada pemeriksaan radiologi. h. Hubungan oklusal Hubungan oklusal molar ketiga rahang atas terhadap molar ketiga rahang bawah harus diperiksa. Ketika gigi molar ketiga rahang bawah yang impaksi berada pada sisi yang sama diindikasikan untuk ekstraksi, sisi yang satunya juga harus diperiksa. i. Nodus limfe regional Pembengkakan dan rasa nyeri pada nodus limfe regional mungkin terindikasi infeksi molar ketiga. j. Fungsi temporomandibular joint

3.

Teknik Roentgenografi dalam Penentuan Gigi Impaksi Sejalan dengan perkembangan teknik roentgenografi intraoral maupun ekstraoral, dimulai dengan ditemukannya panagrafi sampai dengan panoramik dengan demikian dimulailah roentgenogram gigi khususnya untuk melihat gigi impaksi. Hasilnya dapat merupakan penuntun kerja bagi ahli bedah mulut dalam menentukan dan penatalaksanaan kausatif lebih lanjut untuk gigi impaksi tersebut. Saat ini teknik roentgenografi sangat diperlukan untuk penentuan lokasi gigi impaksi, dengan kualitas hasil foto yang baik dan interpretasi yang akurat

20

akan meringankan penatalaksanaan yang tepat bagi operator. Dalam teknik roentgenografi penentuan lokasi gigi impaksi terdapat beberapa teknik proyeksi dengan nama sendiri-sendiri, tetapi sangat penting pula dalam pemrosesan film yang baik agar didapat kualitas gambar yang baik pula, yang akhirnya kita bisa menginterpretasi lokasi dari gigi tersebut sehingga kendala atau faktor-faktor kesulitan dalam penatalaksanaan gigi impaksi dapat dikurangi. Teknik roentgenografi untuk lokasi gigi belakang berbeda dengan teknik roentgenografi untuk lokasi gigi depan. Berikut akan dijelaskan mengenai teknik roentgenografi untuk lokasi gigi belakang. Teknik roentgenografi ini dikenal sebagai roentgenografi right angle procedure. a. Teknik proyeksi Pada teknik proyeksi ini mula-mula dilakukan teknik periapikal kesejajaran biasa setelah diketahui gigi impaksi (gigi premolar dan molar) maka dilakukan proyeksi true oklusal dengan menggunakan film periapikal no.2 atau film oklusal no.4. Proyeksi sinar X diarahkan tegak lurus pada film sedangkan fiksasi filmnya dioklusal plane diusahakan dalam proyeksi ini sinar X menelurusi inklinasi gigi impaksi. b. Interpretasi Pada roentgenogram proyeksi true oklusal, terlihat gambaran radiopak dari gigi impaksi bila dekat dengan kortek tulang rahang bukalis maka gigi tersebut berada di bukal atau bila gigi impaksi tersebut dekat dengan kortek tulang rahang di lingualis atau palatalis maka gigi tersebut berada di lingualis atau palatalis. Untuk rahang bawah teknik ini lebih mudah dilakukan daripada rahang atas karena inklinasi rahang bawah lebih vertikal dibanding rahang atas. c. Hal-hal Penting dalam Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologis gigi impaksi harus dapat menguraikan halhal berikut ini. Tipe dan orientasi impaksi serta akses untuk mencapai gigi Ukuran mahkota dan kondisinya Jumlah dan morfologi akar Tinggi tulang alveolar, termasuk kedalaman dan densitasnya

21

Lebar folikuler Status periodontal dan kondisi gigi tetangga Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang atas dengan kavitas nasal atau sinus maksilaris Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang bawah dengan saluran interdental, foramen mentale, batas bawah mandibula.

d. Jenis Radiografi Jenis radiografi yang dapat digunakan, antara lain: Periapikal, tomografi panoramik [atau oblique lateral] dan CT scan untuk gigi molar tiga rahang bawah. Tomografi panoramik [atau oblique lateral, atau periapikal yang adekuat] untuk gigi molar tiga rahang atas. Parallax film [dua periapikal atau satu periapikal dan satu film oklusal] untuk gigi kaninus rahang atas Radiografi periapikal dan true occlusal untuk gigi premolar dua rahang bawah; radiografi panoramik juga dapat digunakan jika radiografi periapikal tidak dapat menggambarkan seluruh gigi yang tidak erupsi.

IX. KRITERIA PERAWATAN GIGI IMPAKSI

22

X. PENATALAKSANAAN GIGI IMPAKSI RAHANG BAWAH


a. Indikasi a. Pencegahan tehadap Penyakit Periodontal Gigi yang berdekatan dengan gigi yang impaksi merupakan salah satu faktor predisposisi dari penyakit periodontal. Kehadiran gigi molar ketiga rahang bawah mengurangi jumlah tulang pada bagian distal dari gigi sebelahnya (molar kedua). Karena permukaan gigi yang paling sulit untuk dibersihkan adalah bagian distal dari gigi terakhir pada lengkung, pasien

23

juga bisa mengalami inflamasi gingival dengan migrasi apikal dari perlekatan gingival pada daerah distal gigi molar kedua. Gingivitis minor yang disebabkan oleh bakteri juga memiliki peluang yang besar terhadap permukaan akar di mana menghasilkan periodontitis yang parah. Pasien dengan gigi impaksi pada molar ketiga sering memiliki pocket periodontal yang lebih dalam pada bagian distal molar kedua. Dengan menghilangkan gigi molar tiga yang mengalami impaksi secara cepat, penyakit periodontal bisa dicegah dan kemungkinan terjadinya penyembuhan tulang pada area sebelumnya yang pernah terkena mahkota molar ketiga dapat cepat terisi kembali. b. Pencegahan terhadap Karies Ketika gigi molar tiga mengalami impaksi atau erupsi sebagian, bakteri dapat menimbulkan karies pada bagian distal molar dua. c. Pencegahan terhadap Perikoronitis Ketika gigi erupsi sebagian dengan jumlah jaringan lunak yang banyak pada permukaan oklusal, pasien secara periodik sering mengalami perikoronitis. Perikoronitis adalah infeksi pada jaringan lunak yang mengelilingi mahkota dari gigi yang erupsi sebagian dan disebabkan oleh flora normal rongga mulut. Perikoronitis juga bisa terjadi karena secondary minor trauma dari gigi molar tiga rahang atas. Jaringan lunak yang menutupi mahkota gigi molar tiga sebagian (operculum) bisa mengalami trauma dan terjadi pembengkakan. Penyebab lain dari perikoronitis adalah terjebaknya sisa makanan dibawa operculum. Selama makan, sejumlah makanan masuk kedalam operculum dan terjebak di antara operculum dan mahkota gigi yang impaksi. Karena tidak dapat dibersihkan, bakteri masuk dan dimulailah perikoronitis. Pencegahan dari perikoronitis adalah dengan mengambil gigi molar tiga yang mengalami impaksi sebelum erupsi. Meskipun eksisi permukaan jaringan lunak yang menutupi gigi impaksi atau disebut operkulektomi merupakan metode yang dapat mencegah terjadinya perikoronitis, operkulektomi sangat sakit dan kadang tidak memberikan hasil yang lebih

24

baik. Hal itu malah akan membuat operculum tumbuh kembali. Penanganan utama dalam pencegahan perikoronitis adalah hanya dengan mengekstraksi gigi yang mengalami impaksi tersebut. d. Pencegahan terhadap resorpsi akar Terkadang, gigi yang mengalami impaksi memberikan tekanan pada akar gigi sebelahnya dan menyebabkan resorpsi akar. e. Gigi impaksi di bawah protesa Ada beberapa alasan gigi impaksi harus dihilangkan sebelum dibuatkan protesa pada pasien edentulous. Jika gigi impaksi tersebut dihilangkan setelah pembuatan protesa, protesa tersebut akan menekan jaringan lunak pada daerah bekas pencabutan yang tidak tertutup oleh tulang dan bisa menyebabkan ulserasi dan terjadi infeksi odontogenik. Gigi impaksi harus dihilangkan sebelum pembuatan protesa karena jika gigi impaksi dihilangkan setelah pembuatan protesa, alveolar ridge akan berubah setelah ekstraksi dan protesa menjadi kehilangan fungsi dan tidak nyaman digunakan. f. Pencegahan terhadap kista odontogenik dan tumor Ketika gigi impaksi tertahan oleh tulang alveolar, hubungan kantung follicular juga akan tertahan. Meskipun pada kebanyakan pasien dental follicular bertahan pada ukuran normal, tetapi bisa saja berkembang menjadi kista dan kista dentigerous atau keratosit. Dokter gigi bisa mendiagnosis kista sebelum mencapai ukuran yang besar. Bagaimanapun, kista yang tidak termonitor bisa menjadi sangat besar ukurannya. Sebagai petunjuk umum, jika ruangan folicullar disekitar mahkota gigi lebih dari 3 mm, diagnosis kista dentigerous bisa ditegakkan. g. Treatment terhadap nyeri yang tidak terdefinisikan Adakalanya, pasien datang ke dokter gigi mengeluhkan adanya nyeri pada bagian retromolar mandibula dengan alasan yang tidak jelas. Jika kondisi seperti sindrom nyeri otot wajah dan kelainan TMJ tidak termasuk dan pasien memiliki gigi impaksi, pencabutan gigi impaksi bisa menjadi solusi untuk nyerinya. h. Pencegahan terhadap fraktur rahang

25

Gigi impaksi molar tiga rahang bawah biasanya menempati darah yang berisi tulang pada mandibula dan menyebabkan tulang pada bagian tersebut menjadi lemah. Jika fraktur terjadi pada daerah gigi molar tiga yang impaksi, gigi tersebut harus dihilangkan sebelum fraktur direduksi dan IMF diaplikasikan. i. Memfasilitasi perawatan ortodontik Pada pasien yang menaik molar pertama dan molar kedua dengan perawatan ortodontik, kehadiran molar tiga yang mengalami impaksi akan menghambat perawatan. Untuk itu, biasanya direkomendasikan untuk dilakukan pencabutan gigi molar tiga sebelum dilakukan perawatan. Kondisi lainnya, jika pencabutan molar ketiga dilakukan setelah perawatan, hal itu bisa menyebabkan terjadi crowding pada gigi incisal. j. Mengoptimalkan penyembuhan periodontal Seperti disebutkan sebelumnya, salah satu indikasi yang paling penting untuk pengangkatan gigi molar ketiga yang impaksi adalah untuk menjaga kesehatan periodontal. perhatian diberikan kepada dua parameter utama kesehatan setelah operasi molar ketiga, yaitu, tinggi tulang pada aspek distal molar kedua dan tingkat perlekatan pada aspek distal molar kedua. Penelitian terbaru telah memberikan informasi tentang kemungkinan penyembuhan periodontal secara optimal. Dua faktor yang paling penting adalah luasnya kerusakan infrabony praoperasi pada aspek distal molar kedua dan pasien usia pada saat operasi. Jika sejumlah besar tulang distal hilang karena gigi impaksi dan folikel, sangat kecil kemungkinan bahwa pocket infrabony bisa berkurang Demikian juga, jika pasien berusia tua, maka kemungkinan penyembuhan tulang menurun. Pasien yang melakukan odontektomi sebelum usia 25 lebih cenderung memiliki penyembuhan tulang yang lebih baik daripada mereka yang melakukan odontektomi setelah usia 25. Pada pasien yang lebih muda, tidak hanya penyembuhan periodontal inisial yang lebih baik, tetapi regenerasi jangka panjang periodontal ini jelas lebih baik.

b. Kontraindikasi

26

a.

Umur yang ekstrim Kontraindikasi yang paling umum untuk odontektomi adalah bagi pasien lanjut usia. Pasien lanjut usia memiliki tulang yang sangat kaku, sehingga kurang fleksibel. Oleh karena itu pada pasien yang lebih tua (biasanya di atas usia 35) dengan gigi yang impaksi yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit, gigi tidak harus diekstraksi. Jika gigi impaksi menunjukkan tanda-tanda pembentukan kista atau penyakit periodontal yang melibatkan gigi yang berdekatan ataupun gigi impaksi, atau menjadi gejala sebagai focal infeksi, maka gigi harus diekstraksi.

b.

Pasien dengan status compromised Jika fungsi jantung pasien atau pernafasan atau pertahanan tubuh terhadap infeksi terganggu, ahli bedah harus mempertimbangkan

dilakukannya odontektomi. Namun, jika gigi menjadi focal infeksi, dokter bedah harus bekerja hati-hati untuk mengekstraksi gigi tersebut. c. Kemungkinan kerusakan yang luas pada struktur gigi sebelahnya Untuk pasien yang lebih muda yang mungkin mengalami gejala gigi impaksi, dokter gigi akan secara bijaksana mencegah kerusakan struktur gigi ataupun tulang yang berdekatan. Namun, untuk pasien yang lebih tua tanpa tanda-tanda komplikasi yang akan muncul dan kemungkinan terjadinya komplikasi rendah, gigi impaksi tidak boleh diekstraksi. Sebuah contoh misalnya pasien yang lebih tua dengan potensi kerusakan periodontal pada aspek distal molar kedua tetapi dalam pengangkatan molar ketiga bisa mengakibatkan hilangnya molar kedua. Dalam situasi ini gigi impaksi tidak boleh diekstraksi. d. e. Sebelum akar gigi mencapai panjang 1/3 atau 2/3. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi impaksinya.

c.

Informed Consent Pasien sebaiknya mengetahui resiko perawatan dan akibat yang lebih buruk dari operasinya, sehingga perlu dibuat informed consent. Pasien diberitahukan tentang adanya rasa sakit, pembengkakkan, kesulitan membuka mulut dan kemungkinan terjadinya fraktur.

27

d. Pemilihan Teknik Anestesi Riwayat medis menyeluruh harus diambil dari seluruh pasien yang akan diekstraksi untuk meyakinkan bahwa aman untuk melakukan operasi dan memilih tipe anestesi yang tepat. Ada juga pasien yang perawatannya lebih baik dilakukan di rumah sakit di bawah pengawasan emergensi yang lengkap seperti, pasien yang beresiko tinggi dengan infeksi endokarditis seperti pasien dengan katup jantung buatan; pasien yang baru dilakukan radioterapi pada rahang dan beresiko terjadinya osteoradionekrosis. Pemilihan anestesi Faktor yang mempengaruhi pemilihan teknik anestesi meliputi riwayat medis pasien dan tingkat kooperatif pasien. Selain itu, ada beberapa faktor yang mengindikasikan penggunaan anestesi lokal atau umum. a. Anestesi Lokal Prosedur operasi kurang dari 30-45 menit Operasi dilakukan pada satu sisi mulut Daerah operasi yang langsung terlihat

b. Anestesi Umum Sisi operasi yang multipel Operasi dengan lapangan pandang yang sulit Prosedur yang komplikasi dan durasi yang tidak dapat diperkirakan

e.

Tindakan Pra Pembedahan a. Pemeriksaan keadaan umum penderita, dengan anamnesa dan pemeriksaan klinis. b. Pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen, sehingga dapat mengevaluasi dan mengetahui kepadatan dari tulang yang mengelilingi gigi, sebaiknya didasarkan pada pertimbangan usia penderita, hubungan atau kontak dengan gigi molar kedua, hubungan antara akar gigi impaksi dengan kanalis mandibula, dan morfologi akar gigi impaksi, serta keadaan jaringan yang menutupi gigi impaksi, apakah terletak pada jaringan lunak saja atau terpendam di dalam tulang. c. Menentukan tahapan perencanaan pembedahan yang meliputi : 28

Perencanaan bentuk, besarnya, dan tipe flap. Menentukan cara mengeluarkan gigi impaksi, apakah dengan

pemotongan tulang, pemotongan gigi impaksi, atau kombinasi keduanya. Perkiraan banyaknya tulang akan dibuang untuk mendapatkan ruang yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi. Perencanaan penggunaan instrumen yang tepat. Menentukan arah yang tepat untuk pengungkitan gigi dan menyebabkan trauma yang seminimal mungkin. Desain Flap Faktor yang paling penting dalam mendesain bentuk flap tergantung posisi gigi molar tiga yang impaksi dan pengambilan tulang yang menutupinya, serta memperhatikan struktur anatomi. Desain flap yang banyak digunakan yaitu: a. b. c. d. Flap insisi sulkus gigi molar kedua (Flap envelop) Flap insisi sulkus gigi molar kedua dan gigi molar pertama (Flap envelop) Insisi sulkus gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap bayonet) Flap paramarginal gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap LShaped) e. Flap lingual

f.

Tindakan Pembedahan a. b. Operkulektomi Odontektomi : 29

Teknik Split Bone

Teknik Tooth Division/ odontotomi

30

Persiapan alat Handle scalpel No. 3 Pisau Bard Parker No. 15 Raspatorium Bur Hammer dan Chisel Elevator lurus dan bersudut Tang ekstraksi Kuret Bone file Jarum dan benang jahit Neddle holder dan gunting Sonde, pinset, dan kaca mulut

31

Faktor penyulit Bentuk akar yang abnormal Hipersementosis Tingkat kepadatan tulang Dekat pembuluh darah, syaraf dan sinus maksilaris. Pandangan operasi yang sempit

Tahap-tahap Pembedahan 1. Posisi Vertikal a. Relasi Mahkota-mahkota Kasus-kasus impaksi gigi molar tiga umumnya mempunyai hubungan dengan sebagian distobukal gigi yang terpendam di ramus ascenden. Flap Molar 1 atau molar 2 dan flap insisi sulkus molar 2 akan memberikan lapang pandang yang cukup.

32

Prosedur Pengambilan Tulang dan Luksasi Pengambilan tulang distobukal dan pembukaan bagian paling menonjol dari akar gigi, biasanya akan memberikan akses yang cukup sehingga gigi dapat diangkat dengan forceps atau elevator. Apabila akar divergen, prosedur separasi mungkin diperlukan atau tulang

disekitarnya harus diambil. Apabila elevator digunakan pada posisi yang menekan molar 2, penting untuk menempatkan jari pada permukaan oklusal b. Relasi Mahkota Serviks Masalah pembedahan yang sulit, dan kadangkala membahayakan integritas dari kanalis mandibula, sehingga diperlukan diagnosis melalui radiografi tiga dimensi dari relasi kanalis mandibula dan akar molar tiga. Flap Insisi sulkus dengan perluasan vestibular sangat berguna Pengambilan tulang Meliputi bagian bukal yang menutupi mahkota. Osteotomi harus menyediakan tempat bagi insersi elevator di servikal regio mesial dan atau bukal sesuai dengan anatomi akar. Prosedur pemotongan Gigi dan Luksasi Pemotongan gigi biasanya memudahkan separasi mahkota dari akar. Apabila anatomi akar memungkinkan ekstruksi aksial, separasi lebih lanjut tidak diperlukan. Groove retensi dibuat pada bagian bukal akar dan akar dapat dielevasi dengan elevator. Jika tidak berhasil, akar perlu dipisahkan

c.

Relasi Mahkota-Akar Kasus-kasus ini sangat sulit dan ada resiko kerusakan yang signifikan pada isi dari kanalis mandibula. Melalui pemeriksaan radiografi seharusnya dapat ditentukan relasi antara molar tiga dengan kanal. Pada hampir semua kasus isi kanalis mandibula akan terlihat dari penekanan

33

pada akar dan pemeriksaan radiografi harus menunjukkan bagian bukal, lingual dan apikal. Pada beberapa kasus dapat diindikasikan untuk membatasi prosedur pembedahan untuk pengambilan mahkota dan komponen akar secara in situ. Flap Di rekomendasikan flap dengan perluasan vestibular. Pengambilan tulang Sama dengan relasi antara mahkota dengan servikal tapi lebih banyak tulang yang harus diambil. Posisi yang lebih dalam melemahkan mandibula sehingga kekuatan yang digunakan pada elevator mungkin akan menyebabkan fraktur rahang. Terutama pada impaksi yang dalam dimana tulang bukal sangat luas dan pendekatan lingual dapat dilakukan.

2.

Posisi Mesioangular a. Relasi Mahkota-mahkota Flap : flap insisi sulkus lebih dipilih Pengambilan tulang Pengambilan bukal dan terutama tulang distal kecuali terdapat pembesaran folikel yang disebabkan resorbsi di regio tersebut. Pemotongan Gigi Sesuai dengan angulasi dan atau anatomi akar, meski tidak dilakukan pemotongan gigi, pemotongan cusp distal atau akar distal tetap diperlukan.

34

Prosedur Luksasi Setelah dilakukan pemotongan, elevator ditempatkan di mesial atau bukal sesuai anatomi akar.

b. Relasi Mahkota-Serviks Flap Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih tepat pada kasus ini. Pengambilan tulang Lebih banyak dibandingkan pada relasi mahkota-mahkota tapi tetap harus mengikuti aturan pembukaan seluruh permukaan bukal dan batas servikal, dan pada beberapa kasus pada permukaan distal dari molar tiga. Pemotongan Gigi Pemotongan cusp distal atau akar distal dipilih menurut anatomi akar, biasanya penting untuk menghindari trauma pada pengambilan gigi. Prosedur Luksasi Ketika bagian distal gigi telah diangkat dengan elevator terdapat ruang yang adekuat untuk memindahkan bagian mesial dengan menempatkan elevator di mesial. Prosedur luksasi lateral dapat dicapai dengan menggunakan groove retensi bukal pada akar.

c. Relasi Mahkota-Akar Flap : Insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih optimal. Pengambilan Tulang Pada posisi ini lebih banyak tulang yang harus dibuang untuk membuka permukaan bukal mahkota dan beberapa permukaan distal. Alternatif lain pendekatan lingual dapat digunakan. Pemotongan Gigi Teknik yang digunakan sama dengan relasi mahkota-mahkota dan relasi mahkota-akar.

35

Prosedur Luksasi Harus diperhatikan fulkrum dari prosedur luksasi karena pada beberapa situasi dapat menekan apeks akar dan mengenai kanalis mandibula.

3.

Angulasi Horizontal a. Relasi Mahkota-Mahkota Flap Insisi sulkus molar 1 dan 2 dengan perluasan vestibular biasanya cukup untuk mendapatkan akses yang adekuat terhadap molar 3. Pengambilan Tulang Tulang pada bagian bukal dan distal gigi harus diambil. Pemotongan Gigi Separasi mahkota dari akar dengan garis separasi vertikal memungkinkan pengambilan bagian mahkota. Prosedur Luksasi Setelah pengambilan mahkota, komponen akar diambil dengan elevator setelah dibuat groove retensi pada bagian bukal atau distal dari akar.

b. Relasi Mahkota-Serviks Flap : Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular diindikasikan. Pengambilan Tulang

36

Pada sudut distobukal molar 2 pengambilan tulang harus sangat konservatif dengan tujuan untuk mengoptimalkan penyembuhan pada regio ini. Pemotongan Gigi Bila pengambilan bagian mahkota tidak memberikan ruang yang cukup untuk ekstruksi penuh dari akar, maka separasi akar harus dilakukan. Prosedur Luksasi : sama dengan relasi mahkota-mahkota.

c. Relasi Mahkota-Akar Flap : insisi sulkus dengan perluasan vestibular. Pengambilan Tulang Harus cukup sehingga permukaan bukal dan distal mahkota terlihat. Pemotongan Gigi Pembedahan untuk membuat groove retensi di akar distal memungkinkan luksasi anterior dari komponen akar. Pada kasus akar yang sangat panjang, teknik pemotongan akar multiple harus digunakan. Prosedur ini memberikan tekanan yang minimal pada kanalis mandibula.

37

4.

Posisi Distoangular a. Relasi Mahkota-mahkota Flap : insisi sulkus molar 2 memberi akses memadai pada molar 3 Pengambilan Tulang Biasanya dilakukan pada aspek bukal dan setiap tulang distal yang menghalangi. Pada beberapa kasus gigi dapat diambil dengan elevetor yang ditempatkan dimedial atau bukal setelah groove retensi dibuat. Pemotongan Gigi Bila ukuran mahkota menutupi ruangan yang ada, mahkota harus di separasi dari akar dengan batas marginal. Tergantung pada anatomi akar, akar dapat diambil secara in toto atau akar distal dipisahkan dari akar mesial. Prosedur Luksasi Akar diambil dengan membuat groove retensi pada bagian bukal akar atau menempatkan elevator di bagian mesial.

b. Relasi mahkota-Serviks Flap : sama dengan relasi mahkota-mahkota. Pengambilan Tulang Lebih banyak tulang yang diambil dibandingkan pada relasi mahkota-mahkota.

38

Pemotongan Gigi Prinsip yang digunakan sama dengan prinsip pada relasi mahkota-mahkota Prosedur Luksasi Sama dengan prosedur pada relasi mahkotamahkota.

c.

Relasi Mahkota-Akar Flap : flap sama dengan yang digunakan pada relasi molar 2. Pengambilan Tulang : lebih luas dibandingkan mahkota-serviks. Pemotongan Gigi Pemotongan mahkota horizontal dilakukan seperti pada tipe impaksi distoangular Prosedur Luksasi Prosedurnya sama dengan tipe-tipe impaksi Distoangular

5.

Posisi Bukolingual a. Kemiringan Bukal Pada lokasi ini dapat digunakan insisi sulkus molar 2 dengan perluasan vestibular. Tulang yang menutupi bagian mahkota dan serviks akar diambil. Mahkota dipisahkan dari akar dan diambil. Bagian akar dapat diluksasi ke bukal dan diambil.

b. Kemiringan Lingual Prosedur pembedahan yang digunakan sama seperti prosedur pada posisi bukal. Pendekatan lingual biasanya lebih mudah.

7.

Komplikasi Pembedahan a. Komplikasi Intra Operatif 1. Perdarahan masif dapat terjadi. Penanganannya dengan penekanan dan penjahitan. 2. Fraktur tuberositas maksila pada odontektomi molar tiga atas. Penanganannya penempatan kembali fragmen dan ikat dengan

39

penjahitan atau dental wire selama 3-4 minggu, kemudian rencanakan untuk pencabutan gigi setelah terjadi penyembuhan dari tuberositas atau pengeluaran fragmen dan penutupan luka dengan penjahitan primer rapat. 3. Pada odontektomi molar tiga atas atau kaninus atas .Gigi menembus dasar sinus. Penanganannya tempatkan kembali gigi dan splint pada posisi tersebut, lalu tutup dengan kassa yang dibasahi antiseptik yang akan dikeluarkan 2-3 minggu kemudian. Jika fistula 2-6 mm dilakukan pengurangan ujung socket tulang dan penjahitan pinggirannya dengan metode delapan. 4. Pemindahan tempat/displacement. Penanganannya hentikan prosedur secepatnya untuk mencegah berpindahnya gigi kejaringan yang lebih dalam. Lakukan rontgen paling sedikit dari dua tempat untuk menentukan posisi dari gigi yang berpindah. Amati tanda-tanda peradangan yang berhubungan dengan pindahnya gigi. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali untuk pengambilan fragmen. 5. Fraktur akar/mahkota. Penanganannya lakukan rontgen foto untuk melihat posisi dari fragmen fraktur. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali untuk pengambilan fragmen fraktur. 6. 7. 8. 9. Fraktura mandibula pada odontektomi molar tiga bawah Empisema karena penggunaan tekanan udara yang berlebihan Kerusakan jaringan lunak. Cedera pada N. Alveolaris inferior atau N. Lingualis.

10. Patahnya alat bedah.

b. Komplikasi Pasca Bedah 1. Alveolitis/ dry socket Penanganannya dengan cara dilakukan irigasi dengan normal salin dan diaplikasikan bahan-bahan yang bersifat analgesik seperti yang mengandung eugenol 2. Perdarahan sekunder

40

3. 4.

Trismus Edema, untuk pencegahan dapat diberikan kompres es segera setelah pembedahan selama 20 menit.

5. 6. 7.

Parestesi, dapat ditanggulangi dengan pemberian neurotropik vitamin Problema periodontal pada gigi sebelahnya Hematoma

8.

Instruksi pasca pembedahan Diterangkan pada pasien bahwa proses penyembuhan tergantung pula pada pasien untuk melaksanakan instruksi setelah pembedahan. Kondisi yang biasa terjadi yaitu rasa sakit, perdarahan, dan pembengkakan. Tindakan yang sebaiknya dilakukan : a. b. c. d. Gunakan obat sesuai yang dianjurkan dalam resep Tempatkan kasa di atas daerah pencabutan, bukan di dalam soketnya Lakukan kompres dingin untuk mengurangi pembengkakan Tidurlah dengan kepala agak dinaikkan, ini dapat mengurangi

pembengkakan e. f. g. Berkumur sehabis makan Diet lunak Cukup istirahat Tindakan yang harus dihindarkan : a. b. c. d. e. Hindari makanan yang keras Jangan menghisap-hisap daerah bekas operasi Jangan sering meludah Hindarkan daerah bekas operasi dari rangsang panas Tidak melakukan kerja berat

9.

Kontrol Pasien kembali kontrol setiap hari sampai jahitan dibuka. Kontrol perdarahan. Kontrol rasa sakit dan rasa tidak nyaman, termasuk diet, oral hygiene, edema, infeksi, trismus, ekimosis.

41

DAFTAR PUSTAKA
Andreasen J.O. 1997. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions Diagnosis Treatment Prevention, 1st ed. CV Mosby Company. Archer W.H. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed. W.B. Saunders. Gans, Benjamin J. 1972. Atlas of Oral Surgery. CV Mosby Company. Pedersen W.G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC. Peterson L.J. 1998 Principles of Management of Impacted Teeth in Peterson L.J., et al (editor), Conpemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed. St. Louis: Mosby Yearbook Inc. Peterson L.J. 2003. Contemporary Oral Maxillofacial Surgery, 4th ed. St.Louis: CV Mosby Company.

42