PROSEDUR

Tgl. Berlaku :
Tgl. Revisi : 2009

Versi/Revisi :
Kode Dok. :
MP.UJM-LAB-FPIK-UB...

FORM PEMINJAMAN ALAT

Kepada : Yth, Ketua Laboratorium
.
FPIK UB
Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
NIM : .
Program Studi :
Alamat :
No telp :
Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan
praktikum/penelitian dengan :
Topik/Judul :.

Tempat
: ..
Waktu
: ..
No.
Jenis Alat /Bahan
Jumlah
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CATATAN : Kerusakan atau hilang alat-alat, saya sanggup mengganti dengan yang
sama dalam waktu yang singkat.
Malang,
Mengetahui,
Dosen Pembimbing/
Pengampu

Pemohon,

()

()
Mengetahui,
Ketua Laboratorium
(.)

PROSEDUR

Tgl. Berlaku :
Tgl. Revisi : 2009

Versi/Revisi :
Kode Dok. :
MP.UJM-LAB-FPIK-UB...

FORM PEMINJAMAN ALAT