REFLEKSI KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS DEXTRA

Pembimbing : Dr. dr. H. Bambang Udji Djoko R, Sp.THT-KL(K)., M.Kes

Disusun Oleh : Farah Nasyitah Mahamad 12231

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA, YOGYAKARTA NOVEMBER 2012

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri menekan dibagian tepi hidung kanan dan pipi kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dating ke Poli THT dengan keluhan nyeri yang menekan di hidung kanan yang menjalar ke pipi kanan sejak sekitar 1 bulan yang lalu. Sekitar 5 hari yang lalu, keluhan memburuk, hidung kanan terasa tersumbat, meler (+), sering keluar cairan kental, berbau dan berwarna kuning kehijauan. Keluhan sering bersin jarang. Gangguan penciuman (+) Pasien mengatakan mempunyai riwayat gigi geraham kanan berlobang lebih sebulan yang lalu, sudah ke dokter gigi dan Cuma diberi obat. Riwayat alergi (-) Riwayat batuk dan pilek sebelumnya (-) Keluhan telinga : Terasa telinga tersumbat (-) Keluar cairan (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Keluhan tenggorokan : Nyeri tenggorokan (-), batuk (-), nyeri telan (-), serak (-), Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi di hidung (-) Riwayat bersin atau hidung meler di pagi hari (-), riwayat alergi makanan (-), riwayat asma (-). Riwayat sakit gigi/gigi berlobang (+) Riwayat Hipertensi (-) DM (-) Riwayat konsumsi obat-obatan (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi pada keluarga (-) : Ny. M : 30 tahun : Ibu Rumah Tangga : Klaten

Jenis Kelamin: Perempuan

RESUME ANAMNESIS Pasian perempuan dengan keluhan nyeri menekan di hidung kanan dan pipi kanan sejak sekitar 1 bulan yang lalu. Hidung tersumbat (+), sering keluar cairan dari hidung yang bersifat kental, berbau dan berwarna kuning kehijauan. Mempunyai riwayat gigi berlobang.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik, CM Tanda Vital : Nadi Respirasi Suhu : 100x/menit : 20x/menit : afebris

Status Generalis: dalam batas normal B. STATUS THT TELINGA Telinga Bentuk telinga luar Daun telinga Retroaurikuler Nyeri tekan tragus Liang telinga Serumen Sekret Membran Timpani Warna Refleks Cahaya Kelainan lain Kanan Normotia Normal Tidak ada kelainan (-) Merah muda (-) (-) Intak Putih mengkilat (+) (-) Kiri Normotia Normal Tidak ada kelainan (-) Merah muda (-) (-) Intak Putih mengkilat (+) (-)

Uji pendengaran Audiogram Uji Keseimbangan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Status lokalis kanalis auditorius dan membran timpani

HIDUNG

Hidung Hidung Luar Cavum Nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Konka Nyeri parasinus Maksilar Frontal Etmoid

Kanan Normal Lapang Positif, kental Merah muda Negatif Eutrofi, tidak hiperemis (+) (-) (-)

Kiri Normal Lapang Negatif Merah muda Negatif Eutrofi, tidak hiperemis (-) (-) (-)

Tidak ada deviasi

Rinoskopi anterior dan posterior

TENGGOROKAN Dispneu Cyanosis Stridor Suara Mukosa Tonsil Dinding belakang Negatif Negatif Negatif Normal Merah muda T1/T1 tenang Merah muda

Status lokalis orofaring dan larinx

GIGI Gigi dan gusi: Ditemukan karies (+) pada gigi molar 2 kanan atas.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK Status generalis di batas normal. Pemeriksaan telinga tidak ditemukan kelainan, pada pemeriksaan hidung ditemukan discharge kental, nyeri tekan pada pipi kiri (sinus maksilar). Pada gigi ditemukan karies pada gigi molar ke-2 kanan atas. Pada pemeriksaan tenggorokan tidak ditemukan kelainan DIAGNOSIS BANDING Sinusitis maksilaris dextra ec rhinogen Sinusitis maksilaris dextra ec dentogen DIAGNOSIS KERJA Sinusitis maksilaris dextra ec dentogen

PERMASALAHAN Radang sinus maksilaris yang disebabkan oleh factor dentogen. PENATAKLAKSANAAN Rujuk ke dokter gigi untuk penanganan gigi geraham yang berlobang Medikamentosa
o

Antibiotika : Amoksisilin 3 x 500mg + Metronodazol

o Dekongestan : Pseudoefedrin 3 x 60mg

o

Analgetik : NSAID

o Mukoltitik: PROGNOSIS Dubia ad bonam