Presentasi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh: Ana Himmatul Hasanah G0006040

Pembimbing : dr. Djoko Susianto, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Suku Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Tgl pemeriksaan No. CM II. ANAMNESIS III. Keluhan utama : ada selaput di kedua mata A. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 6 bulan yang lalu, pasien merasa ada selaput di kedua matanya. Makin lama, meluas ke tengah menutupi bagian hitam bola matanya. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien merasa kedua mata gatal, keluar air mata, ngganjel, kadang terasa pegal, penglihatan kabur. Satu minggu yang lalu, pasien memeriksakan diri ke RS dr.Oen dan diberi obat Tobroson, retivit dan lincomex, namun keluhan mata kabur tidak hilang. 16 tahun yang lalu, pasien pernah menjalani operasi pterigium pada mata kirinya : Tn. R : 46 tahun : Laki-laki : Jawa : Indonesia : Islam : Swasta : Jaten, Karanganyar : 30 Agustus 2012 : 01147206

B. Kesan Umum Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu 1. 2. 3. 4. 5. 6. : tidak dilakukan : 88x/menit : 18x/menit : afebril : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) tahun 1996, operasi pterigium pada mata kirinya di RS dr. Oen Riwayat Penyakit Keluarga 7. 8. 9. Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis Riwayat sakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis Riwayat trauma mata Riwayat kacamata Riwayat operasi mata

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

10. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal E. Kesimpulan Anamnesis OD Proses Lokalisasi Sebab Perjalanan Konjungitiva bulbi Idiopatik kronis OS Konjungitva bulbi Idiopatik Kronis

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum 11. Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup Pemeriksaan subyektif OD A. Visus Sentralis 1. Visus sentralis jauh a. pinhole b. koreksi 2. Visus sentralis dekat B. Visus Perifer 1. Konfrontasi tes 2. Proyeksi sinar 3. Persepsi warna Pemeriksaan Obyektif 1. Sekitar mata a. tanda radang b. luka c. parut d. kelainan warna e. kelainan bentuk 2. Supercilia a. warna b. tumbuhnya c. kulit d. gerakan
3. Pasangan bola mata dalam orbita

OS 3/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

1/300 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hitam Normal Sawo matang Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hitam Normal Sawo matang Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

a. heteroforia b. strabismus c. pseudostrabismus d. exophtalmus e. enophtalmus 4. Ukuran bola mata a. mikroftalmus b. makroftalmus c. ptisis bulbi d. atrofi bulbi 5. Gerakan bola mata

a. temporal b. temporal superior c. temporal inferior d. nasal e. nasal superior f. nasal inferior 6. Kelopak mata a. pasangannya 1.) edema 2.) hiperemi 3.) blefaroptosis 4.) blefarospasme b. gerakannya 1.) membuka 2.) menutup c. rima 1.) lebar 2.) ankiloblefaron 3.) blefarofimosis d. kulit 1.) tanda radang 2.) warna 3.) epiblepharon 4.) blepharochalasis e. tepi kelopak mata 1.) enteropion 2.) ekteropion 3.) koloboma 4.) bulu mata 7. sekitar glandula lakrimalis a. tanda radang b. benjolan c. tulang margo tarsalis 8. Sekitar saccus lakrimalis a. tanda radang b. benjolan 9. Tekanan intraocular a. palpasi b. tonometri schiotz 10. Konjungtiva a. konjungtiva palpebra superior 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret

Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak tertinggal Tidak tertinggal 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sawo matang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Kesan normal Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak terhambat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak tertinggal Tidak tertinggal 10 mm Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sawo matang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dalam batas normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Kesan normal Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4.) sikatrik b. konjungtiva palpebra inferior 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret 4.) sikatrik c. konjungtiva fornix 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret 4.) benjolan d. konjungtiva bulbi 1.) edema 2.) hiperemis 3.) sekret 4.) pterigium 5.) pinguekula e. caruncula dan plika semilunaris 1.) edema 2.) hiperemis 3.) sikatrik 11. Sclera a. warna b. tanda radang c. penonjolan 12. Kornea a. ukuran b. limbus c. permukaan d. sensibilitas e. keratoskop ( placido ) f. fluorecsin tes 13. Kamera okuli anterior a. kejernihan b. kedalaman 14. Iris a. warna b. bentuk c. sinekia anterior d. sinekia posterior 15. Pupil a. ukuran b. bentuk

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih Tidak ada Tidak ada 12 mm jernih Tidak rata Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Jernih dalam Cokelat Bulat Tidak tampak Tidak tampak 3 mm Bulat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih Tidak ada Tidak ada 12 mm jernih Tidak rata Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Jernih dalam Cokelat Bulat Tidak tampak Tidak tampak 3 mm Bulat

c. letak d. reaksi cahaya langsung e. tepi pupil 16. Lensa a. ada/tidak b. kejernihan c. letak e. shadow test 17. Corpus vitreum a. Kejernihan b. Reflek fundus IV. GAMBAR

Sentral Positif Tidak ada kelainan Ada Jernih Sentral Negatif Tidak dilakukan Cemerlang

Sentral Positif Tidak ada kelainan Ada Jernih Sentral Negatif Tidak dilakukan Cemerlang

KESIMPULAN PEMERIKSAAN A. Visus sentralis jauh B. Sekitar mata C. Supercilium D. Pasangan bola mata dalam orbita E. Ukuran bola mata F. Gerakan bola mata G. Kelopak mata H. Sekitar saccus lakrimalis I. Sekitar glandula lakrimalis J. Tekanan intarokular K. Konjungtiva palpebra L. Konjungtiva bulbi M. Konjungtiva fornix OD 1/300 Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Terdapat pterigium Dalam batas normal OS 3/60 Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Terdapat pterigium Dalam batas normal

N. Sklera O. Kornea P. Camera okuli anterior Q. Iris R. Pupil S. Lensa T. Corpus vitreum DIAGNOSIS BANDING A. ODS pterigium B. ODS pseudopterigium C. ODS pinguekula DIAGNOSIS ODS pterigium TERAPI Non-operatif Operatif V. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad kosmetikum

Dalam batas normal Terdapat pterigium Kesan normal Bulat, warna coklat Diameter 3 mm, bulat, sentral Dalam batas normal Tidak dilakukan

Dalam batas normal Terdapat pterigium Kesan normal Bulat, warna coklat Diameter 3 mm, bulat, sentral Dalam batas normal Tidak dilakukan

: cendo litters 4 tetes sehari : eksisi pterigium

OD Dubia ad banam Dubia Dubia ad bonam Dubia ad bonam

OS Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam