REFLEKSI KASUS MODUL LESI ORAL PULPA POLIP

Nama Mahasiswa NIM

: Lisna Kurnia Rezky : 20070340056

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

LAPORAN KASUS MODUL LESI ORAL PULPA POLIP

Nama Mahasiswa NIM : Lisna Kurnia Rezky : 20070340056

I. DESKRIPSI KASUS
Pemeriksaan subjektif : Pasien mengeluhkan gigi geraham kiri bawah yang berlubang besar terasa risih dan ingin giginya dicabut. Pasien menyatakan bahwa dulu 10 tahun yang lalu gigi tersebut

berlubang kecil namun terasa sakit hingga ke kepala. Kemudian pasien minum obat untuk mengurangi sakit giginya namun tidak ada perubahan. Setelah 2 minggu pasien datang ke puskesmas untuk menambalkan giginya dengan tambalan yang sewarna gigi. Tambalan tersebut bertahan 5 tahun, namun kemudian tambalan itu lepas dan hingga saat ini belum ada ditambal lagi. Gusi di sekitar gigi tersebut pernah bengkak 3-4 tahun yang lalu selama 5 hari namun tidak diobati. Kemudian dari dalam gigi tiba-tiba berdarah 3 tahun yang lalu dan saat dilihat ada daging yang tumbuh dari dalam lubang gigi. Saat ini gigi tersebut tiba-tiba berdarah, namun terkadang juga berdarah saat sikat gigi. Dalam 1 minggu berdarah 1x. pasien rutin menyikat gigi 2 kali sehari (pagi dan sore) dan terakhir ke dokter gigi 10 tahun yang lalu untuk dilakukan penambalan gigi. pasien mengkonsumsi teh dan kopi dalam seminggu 3-4 gelas dan merokok setiap hari 3 batang. pasien mengunyah dengan sisi kanan sejak gigi geraham kiri bawah tersebut saki ( 10 tahun yang lalu). pasien dan anggota keluarganya yang lain tidak dicurigai menderita penyakit sistemik.

Pemeriksaan objektif : a. Pemeriksaan Ekstra Oral Tidak ada kelainan/ keluhan pada jaringan sekitar kepala, leher, TMJ dan jaringan limponodi pasien. b. Pemeriksaan Intra Oral Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan suatu temuan klinis pada gigi 36 tampak adanya gigi 36 yang karies dengan kavitas yang besar hingga kedalaman pulpa, dan

terdapat jaringan lunak yang berwarna kemerahan yang muncul dari dalam kavitas, konsistensi lunak, berdarah saat disentuh, palpasi tidak sakit, dengan ujung jaringan yang mengarah ke sisi mesial. Sondasi Perkusi Palpasi CE OHI : (-) : (-) : (-) : (+) linu : DI+CI = (16+0) = 2,6 (sedang) 6 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan radiografi, hasil rontgen menunjukkan tampak area radiolusen yang luas pada bagian oklusal hingga pulpa gigi 36 dan diintepretasikan sebagai kavitas dari karies, tampak area radiolusen pada bagian furkasio dan diintepretasikan sebagai lesi furkasio, lamina dura sudah tidak tampak kontinuitasnya, akar tampak pipih dan lurus, tampak radiolusen pada apikal akar mesial dengan batas yang jelas dan diintepretasikan sebagai granuloma. Operator tidak melakukan biopsi atau pemeriksaan histopathologi terhadap jaringan lunak. 6

Penampakan klinis :

Penampakan Radiografik:

Differential diagnosa : 1. karies profunda disertai pulpitis hiperplastik kronis. 2. karies profunda disertai granuloma periapikal.

II. PENATALAKSANAAN
1. Premedikasi R/ Amoxicillin tab mg 500 No. IX S.3.dd tab I pc 2. Rontgen periapikal gigi 36 3. Ekstraksi gigi 36 dengan anastesi Blok Mandibula, injeksi infiltasi dan injeksi intraligamen (2 ampul pehacain). 4. Dep bleeding post ekstraksi dengan spongostan. 5. Resep obat post ekstraksi gigi 36 R/ Amoxicillin tab mg 500 No. X S.3.dd tab I pc R/ Cataflam tab I mg 50 No. X S.2.dd tab I pc R/ Asam traneksamat tab mg 500 No. IX S.3.dd tab I pc 6. Observasi 7. Kontrol

III. PERTANYAAN KRITIS

1. 2. 3. Bagimana mekanisme terjadinya pulpa polip? Apa saja faktor-faktor yang dapat menyebabkan pulpa polip? Apakah tiap-tiap faktor penyebab pulpa polip memberikan gambaran klinis yang sama? jika berbeda, dimana letak perbedaannya? 4. Apakah ada relasi antara terjadinya karies dengan pulpa polip, adanya granuloma periapikal, dan lesi inflamasi pada bifurkasio? 5. 6. Bagaimana cara penegakkan diagnosa pada kasus ini? Apa saja pertimbangan untuk dilakukan ekstraksi gigi 36 ini sebagai keputusan perawatan? Apakah ada alternatif perawatan pulpa polip? 7. Apakah ada perbedaan penatalaksanaan pulpa polip pada gigi anak dan gigi permanen dewasa? 8. Apakah fungsi dari pemberian resep antibiotik dan antiperdarahan? Bagaimana indikasi dalam pemilihan obat tersebut? 9. Kesulitan apa yang ditemukan dalam proses ektraksi gigi 36?

IV. LANDASAN TEORI

Pulpitis hiperplastik kronis (pulpa polip) adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies yang luas pada pulpa muda. Gangguan ini ditandai dengan adanya jaringan granulasi, kadang-kadang ditutupi oleh epitelium yang disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama. Pulpa polip sebagian besar terjadi diawali dengan adanya karies dan trauma yang terus menerus terhadap permukaan gigi seperti kasus overhanging restorasi sehingga timbul beban oklusi yang lebih besar dari normal, dan selanjutnya pulpa akan mengadakan respon terhadap stimulasi tersebut dengan terjadinya inflamasi secara kontinu. Inflamasi dilakukan oleh jaringan yang terkena stimulus yakni pada jaringan pulpa, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan pada jaringan epiteliumnya akan lebih tipis dan rapuh padahal di dalam pulpa banyak saraf (namun yang terbanyak adalah saraf insensitif) dan pembuluh darah (yang mengalami vasodilatasi akibat inflamasi). Oleh sebab itulah, pada kasus pulpa polip akan lebih sering terjadi perdarahan spontan, namun tidak sakit. Sebagian besar kasus pulpa polip menunjukkan gambaran klinis yang sama, namun ada beberapa kasus yang berbeda dimana pulpa polip yang terjadi memiliki ukuran yang lebih besar dibandingkan pulpa polip pada umumnya. Pada laporan kasus Faryabi dan Adhami tahun 2007 menunjukkan pulpa polip pada gigi Molar ketiga rahang bawah yang tidak hanya muncul di dalam kavitas gigi, akan tetapi juga meluas hingga keluar gigi. Kasus-kasus yang jarang ditemukan seperti kasus dalam laporan kasus tersebut menjadi lebih valid diagnosanya dengan adanya pemeriksaan penunjang yakni pemeriksaan histopathologis. Pada kasus ini berdasarkan pemeriksaan subjektif, objektif dan radiografik menunjukkan bahwa adanya karies hingga kedalaman pulpa, dan terdapat lesi bifurkasio dan granuloma periapikal. Karies terjadi karena 4 faktor utama yakni anatomi gigi, substrat makanan, bakteri, dan waktu. Adanya keterlibatan bakteri dalam proses karies yang telah mencapai bagian pulpa tersebut memberikan kontribusi dalam menstimulasi respon pulpa berupa inflamasi pulpa salah satunya pulpa polip dengan penampakan klinisnya antara lain terbentuk jaringan granulasi dan rupturnya jaringan epitel serta vasodilatasi pembuluh darah. struktur anatomis gigi yang sudah tidak utuh (mahkota klinisnya) menyebabkan beban oklusi yang diterima tidak dapat didistribusikan secara merata ke jaringan periodontal sehingga terdapat bagian yang menerima beban yang berlebih seperti pada bagian bifurkasio dan apikal

akar gigi sehingga timbulah lesi periapikal. Granuloma itu sendiri merupakan suatu pertumbuhan jaringan granulomatous yang bersambung dengan ligamen periodontal disebabkan oleh infeksi pulpa dan difusi produk toksin bakteri dari saluran akar ke dalam jaringan periradikuler secara kronis (Grossman, 1995). Cara penegakkan diagnosa terhadap kasus ini adalah dengan tetap berpegang pada prinsip-prinsip dasar dan pendekatan yang sistematik agar diagnosis akurat. Agar sampai pada diagnosis yang tepat dan dapat menentukan sumber, maka klinisi harus mendapatkan informasi yang tepat mengenai riwayat medis dan riwayat giginya; mengajukan pertanyaan mengenai riwayat, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimuli yang menyebabkan timbulnya nyeri; melakukan pemeriksaan visual pada wajah, jaringan keras dan lunak rongga mulut; melakukan pemeriksaan intraoral; melakukan pengetesan pulpa; melakukan tes palpasi, tes perkusi dan melakukan pemeriksaan radiograf dan jika memungkinkan dengan pemeriksaan histopathologis. kemudian dari hasil pemeriksaan tersebut dilakukan penyesuaian/ pencocokkan dengan gejala dari suatu penyakit. Kasus ini menunjukkan adanya karies profunda yang disertai adanya pulpa polip dan granuloma periapikal. Pertimbangan dilakukan ekstraksi pada kasus ini adalah kondisi klinis dari mahkota yang sudah tipis dan rapuh, pada bagian akar terdapat lesi bifurkasio dan lesi periapikal, apikal pada bagian akar distal tampak terjadi resorpsi interna sehingga jika dilakukan perawatan konservatif maka prognosisnya kurang baik. Dilihat dari segi fungsional maka gigi tersebut merupakan kunci oklusi dan merupakan gigi dengan fungsi mastikasi yang menerima beban pengunyahan yang besar, oleh karena itu gigi dengan kondisi yang seperti ini tidak akan cukup kuat untuk menahan beban pengunyahan yang diberikan dan jika dipaksa untuk tetap berfungsi, maka kemungkinan untuk terjadinya inflamasi periapikal yang lebih lanjut. Memang pada kenyataannya, ada beberapa alternatif perawatan untuk pulpa polip antara lain pulpotomi parsial, eksisi jaringan pulpa polip dilanjutkan dengan perawatan saluran akar. Namun pilihan perawatan ini diindikasikan untuk kasus gigi yang dengan struktur anatomis masih dalam keadaan yang baik. Penatalaksanaan pulpa polip pada gigi anak dengan gigi dewasa sama, namun pada gigi anak lebih diperhatikan untuk usia pergantian dengan gigi permanen. Jika memang gigi decidui akarnya telah mengalami resorpsi dan jarak dengan gigi

permanen, maka lebih baik dilakukan ekstraksi dibandingkan dengan perawatan saluran akar. Antibiotik dan antiperdarahan yang diberikan kepada pasien yakni Amoxicillin dan asam traneksamat. Antibiotik adalah segolongan senyawa, baik alami ataupun sintetik yang mempunyai efek menekan atau menghentikan suatu proses biokimia di dalam organisme, khusunya dalam proses infeksi oleh bakteri. Penggunaan antibiotik Amoxicillin memiliki sasaran kerja dengan menginhibitor sintesis dinding sel bakteri dan bekerja pada spektrum yang luas. Farmakokinetik Amoksisilin : Menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengganggu reaksi transpeptidasi dalam sintesis dinding sel bakteri. Dinding sel tersusun atas polimer polisakarida dan polisakarida yang berikatan silang kompleks yakni peptidoglikan (murein, mukopeptida) polisakarida ini mengandung gula amino yang berselang seling yakni Nasetilglukosamin dan asam N-asetilmuramat. Suatu peptida mengandung lima asam amino dikaitkan dengan gula asam Nasetilmuramat dan berahir di D-alanil-D-alanin. Penisilin Binding Protein (PBP suatu enzim), memotong alanin terminal tersebut pada proses pembentukan suatu ikatan silang dengan peptida didekatnya. Ikatan silang tersebut membuat struktur dinding sel menjadi kaku. Antibiotik betalaktam secara struktural merupakan analog substrat PBP yaitu D-ala-D-alamia berikatan secara kovalen dengan tempat aktif di PBP. Ikatan ini menghambat reaksi transpeptidase, menghentikan sintesis peptidoglikan, sehingga sel akan mati. Farmakodinamik Amoksisilin 1. Absorpsi Amoksisilin Absorpsi di saluran cerna. Dengan dosis oral amoksisilin 2x lebih tinggi mencapai kadar dalam darah. Penyerapannya tidak terhambat pleh adanya makanan di lambung 2. Distribusi Distribusinya luas yakni ke hati, ginjal, empedu, usus, limfa. 3. Ekresinya Melalui proses sekresi di tubuli ginjal Pemberian amoksisilin dianggap tepat karena telah sesuai dengan indikasi pemberian obat yakni pasca pencabutan gigi (bakteri spektrum luas).

Sedangkan asam traneksamat adalah Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas. Asam traneksamat merupakan analog asam aminokaproat, dapat diberikan per oral, bekerja dengan cara memblok tempat ikatan pada lisin yang biasanya berinteraksi dengan plasmin, menghambat secara kompetitif terhadap aktivator plasminogen. konsumsi obat ini dapat menimbulkan efek samping seperti gangguan gastrointestinal : mual, muntah, sakit kepala, anoreksia. Asam traneksamat diabsorbsi dari saluran cerna dengan konsentrasi plasma puncak tercapai setelah 3 jam. Bioavailabilitasnya sekitar 30-50%, didistribusikan hampir ke seluruh permukaan tubuh dan mempunyai ikatan protein yang lemah. Berdifusi ke plasenta dan air susu. Waktu paruh eliminasi adalah 3 jam, diekskresikan dalam urin sebagai obat tidak berubah. Setelah dievaluasi pemberian obat asam traneksamat dianggap kurang tepat karena pemberian obat tersebut adalah untuk pasien yang menderita penyakit darah sistemik, sehingga lebih baik pasien diberi vitamin K untuk membantu menghentikan perdarahan. Kesulitan pada penatalaksanaan kasus ini adalah pangkal dari pulpa polip berada pada akar mesial gigi 36, sedangkan pada saat proses pencabutan gigi 36 mengalami fraktur akar mesial. Operator kemudian menggunakan bur tulang dengan kecepatan rendah untuk membuat tumpuan dalam melakukan pengungkitan dengan bein. Jaringan pulpa polip terambil berikut dengan terambilnya akar mesial. Kondisi gigi 36 dengan ukuran yang lebih besar dari normalnya menyebabkan terjadinya luka bekas pencabutan yang cukup besar dan terjadi perdarahan yang banyak. Operator melakukan dep yang lebih kompleks yakni dengan pemberian spongostan dan peresepan obat hemostatik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya. 2011. Diakses 28 September 2012, dari http://id.scribd.com/doc/58524335/8/Farmakokinetik-dan-Dinamik-Amoksisilin. 2. Anonim. Diakses 25 September 2012, dari

http://id.scribd.com/doc/71833394/Traneksamat. 3. Faryabi dan Adhami. 2007. Unusual Presentation of Chronic Hyperplastic Pulpitis: A case report. Iran : University of Medical Sciences and Health Services. 4. Kidd, E.A.M., & Joyson Bechal, S. 1992. Dasar- Dasar Karies Penyakit dan

Penanggulangannya. Jakarta: EGC, hal: 4, 6696. 5. Grossman,dkk. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek. Jakarta : EGC, hal: 96.