M

Diisi oleh urus setia

Gambar terkini
ukuran passport

BAHAGIAN HAL EHWAL UNDANG-UNDANG

JABATAN PERDANA MENTERI
BORANG PERMOHONAN/PENCALONAN
ANGGOTA SURUHANJAYA HAK ASASI MANUSIA MALAYSIA

Panduan Mengisi Borang:

1. Borang dilengkapkan dalam satu (1) salinan dan dikemukakan kembali sebelum 30
Oktober 2012.
2. Sila lengkapkan borang ini menggunakan HURUF BESAR.
3. Permohonan individu perlu melengkapkan ruangan B hingga G sahaja.
4. Pencalonan oleh organisasi perlu melengkapkan ruangan A hingga H sahaja.
5. Permohonan/Pencalonan melibatkan penjawat awam perlu melengkapkan ruangan I.

A.

MAKLUMAT ORGANISASI YANG MENCALONKAN

1.

Nama Organisasi

: _______________________________________________

2.

Alamat Surat Menyurat

: _______________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.

No. Telefon

: _______________________________________________

4.

No. Faks

: _______________________________________________

5.

E-mel/Laman Web

: _______________________________________________

B.

MAKLUMAT CALON

6.

Nama Penuh

: _______________________________________________

7.

No. Kad Pengenalan

: _______________________________________________

8.

Alamat Surat Menyurat

: _______________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.

No. Telefon

: (R) ______________ (P)____________(H/P)___________

10.

Warganegara

: _______________________________________________

11.

Tarikh/Tempat Lahir

: _______________________________________________

12.

Jantina

: _______________________________________________

13.

Bangsa

: _______________________________________________

14.

Agama

: _______________________________________________

15.

Emel/Laman Web/Blog

: _______________________________________________

1|5

C.

MAKLUMAT PEKERJAAN

Kerajaan

Swasta

Badan Berkanun

Lain-lain (Nyatakan)

Bekerja Sendiri

_________________________

16.

Jawatan Disandang

: _______________________________________________

17.

Alamat tempat bekerja

: _______________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18.

No. Telefon

: _______________________________________________

19.

No. Faks

: _______________________________________________

20.

E-mel

: _______________________________________________

D.

MAKLUMAT PENDIDIKAN

21.

Akademik
PERINGKAT

BIDANG PENGKHUSUSAN

TAHUN

Ph.D
Sarjana
Ijazah
Diploma
STPM/SPM
Lain-lain (Nyatakan)

E.

MAKLUMAT PENGIKTIRAFAN/ANUGERAH

22.

Pengiktirafan/Anugerah yang diterima

BIL.

NAMA DARJAH KEBESARAN/ PINGAT/ ANUGERAH

TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.
*Sila sertakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi.

2|5

F.

MAKLUMAT KEGIATAN BERKAITAN HAK ASASI MANUSIA

23.

Dalam Organisasi
NAMA ORGANISASI

TEMPOH KEAHLIAN

JAWATAN DISANDANG

*Sila sertakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi.

24.

Aktiviti Sukarela
KEGIATAN

PENGANJUR

PERANAN

*Sila sertakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi

25.

Ringkasan mengenai sumbangan calon dalam kegiatan berkaitan hak asasi manusia serta
pandangan/harapan sekiranya dipilih menjadi Anggota SUHAKAM.

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
*Sila sertakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi

3|5

G. PENGAKUAN CALON

26.

Pengakuan

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar.
Saya mengaku bahawa saya tidak pernah diisytiharkan muflis, tiada rekod jenayah termasuk
tidak disabitkan di Mahkamah Syariah dan tidak mempunyai sebarang kepentingan sendiri
yang bercanggah dengan kepentingan SUHAKAM. Sekiranya sebarang maklumat yang saya
kemukakan didapati tidak benar, lantikan saya sebagai Anggota SUHAKAM berhak
ditamatkan pada bila-bila masa.

______________________________
(Tandatangan)

Nama :
No. K/P :

H.

27.

Tarikh :

PERAKUAN & SOKONGAN ORGANISASI YANG MENCALONKAN

Ulasan Organisasi yang mencalonkan:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

No. K/P

Jawatan

Tarikh :

4|5

I.

PERAKUAN & SOKONGAN KETUA JABATAN BAGI PENJAWAT AWAM

28.

Ulasan Ketua Jabatan:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

No. K/P

Jawatan

Tarikh :

Borang pencalonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada:

Ketua Pengarah
Bahagian Hal Ehwal Undang-Undang
Jabatan Perdana Menteri
Urus setia Pelantikan Anggota SUHAKAM
d/a Seksyen Dasar, Aras 6
Bangunan Hal Ehwal Undang-Undang
Presint 3, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62692 PUTRAJAYA

Sila tuliskan PERMOHONAN/PENCALONAN ANGGOTA SUHAKAM di bahagian atas

penjuru kanan sampul surat.
Borang dan gambar calon perlu diemel kepada akhzailina.akhir@bheuu.gov.my atau
norliza.jamil@bheuu.gov.my

5|5