Anda di halaman 1dari 4

Format Anamnesa

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN


I.

Pengkajian / Pengumpulan Data


A. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Biodata / Identitas
:
Nama Klien
: ..
Umur
: ..
Agama
:
Suku/kebangsaan: ..
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Penghasilan
:
Alamat Rumah :

Telp
:

Nama Suami
Umur
Agama
Suku/kebangsaan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Rumah

Telp.

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
.... .
..
: ..

2. Keluhan utama

3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal ..................................................... jam ..............
Kekuatan
: kuat/ sedang/ lemah
Lokasi ketidaknyamanan di ................................................................................
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya/ tidak
Air ketuban
: ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna .....................................
Darah
: ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna .....................................
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT
:
b. Tapsiran Persalinan : ..
c. Menarche umur
: .. tahun, siklus ... hari, lama ..... hari,
banyaknya . cc
d. ANC
: teratur/ tidak, frekuensi . kali, di ...
e. Keluhan/ komplikasi selama kehamilan

f. Riwayat merokok/ minum-minuman keras/ minum jamu


: ya/ tidak
g. Imunisasi TT 1 : ya/ tidak, tanggal
Imunisasi TT 2 : ya/ tidak, tanggal
Imunisasi TT 3 : ya/ tidak, tanggal
Imunisasi TT 4 : ya/ tidak, tanggal
Imunisasi TT 5 : ya/ tidak, tanggal
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir .. kali

PENOLONG

JENIS
PERSALINAN

UMUR
KEHAMILAN

TGL/THN
PARTUS

HAMIL KE

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


KOMPLIKASI
IBU

JANIN

BAYI
JENIS
KELAMIN

NIFAS
B.B
LAHIR

LAKTASI

KOMLIKASI

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

8. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita


a. Penyakit Jantung
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
b. Penyakit Ginjal
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
c. Penyakit Asthma
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
d. Penyakit Hepatitis : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
e. Penyakit DM
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
f. Epilepsi
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
9. Riwayat Operasi
:
..
..
10. Riwayat Penyakit Keturunan
a. DM
: .
b. Epilepsi
: .
c. Asthma
: .
d. Hemopilia
: .
e. Kelainan jiwa : .
11. Keturunan Kembar

: ...

12. Kebiasaan Sehari hari


Diet/makan
: Kali
Istirahat
: jam/24 jam
Mandi
: kali sehari
BAB
: Kali,
BAK

: Kali

13. Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan


a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan

...

b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)

...
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

...

Check List
KETRAMPILAN MELAKUKAN ANAMNESA
Nama
NIM
Kelompok
Tanggal

:
:
:
:

No

Jenis kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

Memanggil klien dengan nama dan tersenyum ramah


Meminta klien masuk ruangan
Salam dan berjabat tangan
Mempersilahkan klien untuk duduk
Memperkenalkan diri
Mengklarifikasi nama, usia, alamat, pekerjaan dan status
keluarga pada pasien.
Menjelaskan peran bidan, inform konsen dan memohon izin untuk
menuliskan data-data pribadi klien yang diperlukan untuk rekam
medis untuk membangun kepercayaan klien
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan riwayat klien yang berhubungan dengan keluhan
sesuai format anamnesa

6.
7.
8.
10.

Keterangan: 0
1.
2.
Nilai akhir

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

Jumlah nilai
= -------------------------- x 100 =
20

Nilai
1