A. Anamnesa (Data Subjektif) 1. Biodata / Identitas : Nama Klien : .. Umur : .. Agama : Suku/kebangsaan: .. Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan : Alamat Rumah :
Telp :
Nama Suami Umur Agama Suku/kebangsaan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat Rumah
3. Tanda-tanda persalinan a. Kontraksi uterus sejak tanggal ..................................................... jam .............. Kekuatan : kuat/ sedang/ lemah Lokasi ketidaknyamanan di ................................................................................ b. Pengeluaran per vaginam Lendir darah : ya/ tidak Air ketuban : ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna ..................................... Darah : ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna ..................................... 4. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT : b. Tapsiran Persalinan : .. c. Menarche umur : .. tahun, siklus ... hari, lama ..... hari, banyaknya . cc d. ANC : teratur/ tidak, frekuensi . kali, di ... e. Keluhan/ komplikasi selama kehamilan
f. Riwayat merokok/ minum-minuman keras/ minum jamu
: ya/ tidak g. Imunisasi TT 1 : ya/ tidak, tanggal Imunisasi TT 2 : ya/ tidak, tanggal Imunisasi TT 3 : ya/ tidak, tanggal Imunisasi TT 4 : ya/ tidak, tanggal Imunisasi TT 5 : ya/ tidak, tanggal 5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir .. kali
PENOLONG
JENIS PERSALINAN
UMUR KEHAMILAN
TGL/THN PARTUS
HAMIL KE
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
KOMPLIKASI IBU
JANIN
BAYI JENIS KELAMIN
NIFAS B.B LAHIR
LAKTASI
KOMLIKASI
7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
8. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita
a. Penyakit Jantung : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita b. Penyakit Ginjal : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita c. Penyakit Asthma : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita d. Penyakit Hepatitis : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita e. Penyakit DM : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita f. Epilepsi : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita 9. Riwayat Operasi : .. .. 10. Riwayat Penyakit Keturunan a. DM : . b. Epilepsi : . c. Asthma : . d. Hemopilia : . e. Kelainan jiwa : . 11. Keturunan Kembar
: ...
12. Kebiasaan Sehari hari
Diet/makan : Kali Istirahat : jam/24 jam Mandi : kali sehari BAB : Kali, BAK
: Kali
13. Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
...
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
... c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
...
Check List KETRAMPILAN MELAKUKAN ANAMNESA Nama NIM Kelompok Tanggal
: : : :
No
Jenis kegiatan
1. 2. 3. 4. 5.
Memanggil klien dengan nama dan tersenyum ramah
Meminta klien masuk ruangan Salam dan berjabat tangan Mempersilahkan klien untuk duduk Memperkenalkan diri Mengklarifikasi nama, usia, alamat, pekerjaan dan status keluarga pada pasien. Menjelaskan peran bidan, inform konsen dan memohon izin untuk menuliskan data-data pribadi klien yang diperlukan untuk rekam medis untuk membangun kepercayaan klien Menanyakan keluhan utama Menanyakan riwayat klien yang berhubungan dengan keluhan sesuai format anamnesa
6. 7. 8. 10.
Keterangan: 0 1. 2. Nilai akhir
= tidak dikerjakan = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar = dikerjakan dengan benar
Jumlah nilai = -------------------------- x 100 = 20
