LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun Oleh: Rina Mulya Sari NIM. 082011101070

Dosen Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A
Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD Dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tgl MRS Tgl Pemeriksaan Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku II. ANAMNESIS Heteroanamnesa dilakukan pada ayah dan ibu pasien pada tanggal 20 Oktober 2012. A. Riwayat Pribadi 1. Keluhan Utama : An. R : 12 tahun : Laki-laki : Islam : Semangka, Baratan : 16 Oktober 2012 : 20 Oktober 2012 : Tn. T : 53 tahun : SD : Wiraswasta : Islam : Madura : Ny. S : 48 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Islam : Madura

Demam, mual, muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang - 8 hari SMRS Pasien dikeluhkan demam sepanjang hari. Saat pasien demam, pasien tidak sampai menggigil. Pasien tidak minum obat penurun demam, namun hanya dikompres. Pasien mengeluh tubuhnya terasa lemas. Pasien jadi malas bermain. Nafsu makan pasien mulai menurun. Pasien tidak merasa mual, tidak muntah. Perut pasien tidak terasa nyeri. BAB pasien normal 1x dalam sehari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun darah. BAK normal, warna kuning jernih. - 4 hari SMRS Pasien masih dikeluhkan demam sepanjang hari. Demam tidak sampai menggigil. Demam turun bila pasien minum obat penurun demam. Pasien merasa mual dan nyeri di perut bagian kanan atas. Pasien muntah 5x dalam sehari. BAB pasien (+) normal, warna kuning, 1x dalam sehari, konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun darah. BAK pasien berwarna kuning kecoklatan seperti teh. Mata pasien mulai berwarna kuning. Nafsu makan menurun. Sehari-harinya pasien makan 3x sehari. Saat ini pasien hanya mau makan 2x sehari. Selain itu, pasien merasa badannya lemas, namun masih masuk sekolah dan bisa beraktivitas seperti biasa. Pasien minum seperti biasanya, yaitu 8 gelas per hari. - 3 hari SMRS Pasien mengeluh demam sepanjang hari. Pasien merasa mual, muntah 7x dalam sehari, terasa nyeri di perut kanan atas, BAB (+) normal, BAK seperti teh, mata pasien tetap berwarna kuning, makan 2x sehari. Saat ini pasien masih masuk sekolah dan tidak ada peningkatan rasa haus. Frekuensi minum pasien tetap 8 gelas per hari. Karena pasien makin sering muntah, pasien dibawa berobat ke dokter umum dan diberi obat penurun demam, antibiotik, serta vitamin. Namun tidak ada perbaikan setelah meminum obat dari dokter tersebut. - SMRS Keluhan pasien masih sama seperti hari-hari sebelumnya. Demam sepanjang hari yang bisa turun setelah meminum obat penurun demam, merasa mual, muntah 7x dalam sehari, merasa lemas, tidak nafsu makan,

BAB (+) normal, BAK seperti air teh, nyeri di perut kanan atas bertambah parah. Pasien jadi malas makan dan hanya mau minum susu. Karena keluhan menetap selama lebih dari 1 minggu, orang tua pasien membawa pasien ke Puskesmas setempat, lalu dirujuk ke RSD dr.Soebandi Jember. - Saat dilakukan pemeriksaan (20 Oktober 2012) Pasien telah menjalani rawat inap selama 4 hari. Keadaan pasien sebagai berikut: demamnya sudah turun, nyeri di perut kanan atas sudah berkurang, tidak mual ataupun muntah, nafsu makan pasien meningkat, BAB (+) normal, BAK berwarna kuning jernih, pasien terlihat lebih bertenaga. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita hepatitis sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasein yang sedang menderita hepatitis atau baru saja menderita hepatitis. Namun pasien mengatakan bahwa banyak temantemannya di sekolah yang tidak masuk sekolah karena hepatitis. 5. Riwayat Pemberian Obat Sebelum MRS, penderita dibawa berobat ke dokter umum dan diberi 3 obat, yaitu obat penurun demam, antibiotik, dan vitamin. 6. Silsilah Keluarga

: Laki-laki : Perempuan : Pasien 7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan a. Riwayat kehamilan : Merupakan kehamilan ketiga dari ibu G3P2A0, ibu berumur 36 tahun, ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Tekanan darah ibu normal, kaki tidak bengkak dan tidak pernah kejang selama hamil. Sejak hamil nafsu makan ibu baik, tetap makan seperti biasanya yaitu: nasi, sayur, dan lauk dan buah tetapi jarang minum susu. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama hamil. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, hipertensi, sakit kuning. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan, 1 kali sehari sejak usia kehamilan ? (Ibu lupa). Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali dilakukan di bidan pada usia kehamilan 7 dan 8 bulan. Ibu lupa kenaikan berat badan saat hamil.

b. Riwayat kelahiran : Lahir di rumah, ditolong oleh dukun karena bidan tidak segera datang. Usia kehamilan cukup bulan, lahir langsung menangis, bayi tidak ditimbang saat lahir, panjang badan lahir tidak diukur, tidak ada cacat, ibu tidak tahu kondisi air ketuban. c. Riwayat pasca lahir: Perawatan tali pusat dilakukan oleh ibu dengan pengarahan dari tenaga medis. ASI ibu keluar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca melahirkan Kesan : kehamilan baik, persalinan baik dan pasca lahir baik 8. Riwayat Pemberian Makanan

Umur 0 3 hari : ASI 5x sehari

Umur 4 hari 6 bulan: ASI 3x sehari, susu formula 3 x sehari, minum sedikit-sedikit Umur 7 12 bulan : susu formula 5x sehari, nasi tim (nasi, lauk pauk, sayur dicampur jadi satu) 3 x sehari, makan dan minum tidak lahap. Umur 12 bulan 12 tahun: menu keluarga, 3 x sehari, makan tidak lahap. Kesan : kualitas makanan cukup, sedangkan kuantitas makan kurang. 9. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Anak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu, berat badan selalu naik setiap bulannya. b. Riwayat perkembangan : - Motorik kasar : Pasien mulai bisa mengangkat kepala: 3 bulan.

Pasien mulai bisa tengkurap: 7 bulan. Pasien mulai duduk di bantu: 8 bulan Pasien mulai berjalan dituntun: 12 bulan Pasien bisa berjalan: 18 bulan Pasien mulai naik turun tangga : 24 bulan Pasien mulai meloncat: 3 tahun Pasien berjalan ke sekitar rumah: 4 tahun Pasien mulai belajar menari: 5 tahun

- Motorik halus : Pasien mengenal ibu: 3 bulan Memegang benda: 4 bulan Menirukan gerakan orang lain: 5 bulan Tidak mau ditinggal ibu: 6 bulan Tepuk tangan lihat bola: 7 bulan Mencoret-coret: 15 bulan Menggambar garis silang: 3 tahun Menggambar segitiga: 5 tahun - Bahasa : Pasien dapat mengoceh: 4 bulan Mengucap 1 2 kata: 6 bulan Mengucap 5 10 kata : 18 bulan Menyusun dua kata: 2 tahun Mulai sering bertanya: 3 tahun Dapat menghitung jari: 5 tahun - Sosial: Tersenyum spontan: 3 bulan Bermain sendriri: 6 bulan BAB/BAK teratur: 18 bulan Bermain bersama anak lain: 2 tahun

Mulai memprotes bila dilarang melakukan hal yang diinginkannya:

5 tahun Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seumurnya 4. Riwayat Imunisasi Diberikan di Posyandu: a. BCG : (+), pada umur 1 bulan b. DPT : 3 kali, pada umur 2,3, dan 4 bulan c. Polio : 4 kali, pada umur 0,2,4,6 bulan d. Campak: 2 kali, pada umur 9 bulan dan 6 tahun e. Hepatitis B : 3 kali pada saat umur 0, 1, 6 bulan Kesan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI. 5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan a. Sosial ekonomi Ayah pasien seorang wiraswasta dengan penghasilan kira-kira Rp 800.000 per bulan untuk menghidupi 5 orang. b. Lingkungan Rumah ditinggali 5 orang, yaitu ayah, ibu, 2 orang kakak pasien dan pasien. Ukuran rumah 6x8 meter, terletak di lingkungan padat penduduk. Dinding dari tembok, lantai plester semen, atap genteng. Jumlah kamar tidur 2, satu kamar tidur memiliki jendela yang bisa dibuka, sedangkan kamar tidur lainnya tidak memiliki jendela. Sumber air minum dari sumur, kamar mandi/ WC sendiri di dalam rumah. Kesan : Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan kurang. 6. Anamnesis Sistem - Sistem Serebrospinal : demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak mengalami penurunan kesadaran

- Sistem Kardiovaskular - Sistem Pernafasan - Sistem Gastrointestinal - Sistem Muskuloskeletal - Sistem Urogenital

: tidak sesak, tidak ada gangguan irama bising jantung : tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek : tidak diare, mual, muntah, nyeri perut, tidak kembung : tidak nyeri : BAK warna kecoklatan seperti teh, tidak nyeri saat BAK, alat kelamin pria, dan tidak ada kelainan

- Sistem Integumentum

: tidak sianosis, ikterik, tidak anemis, tidak ada pembesaran KGB

Kesan : Pada sistem serebrospinal pasien demam, pada sistem gastrointestinal pasien mual, muntah, nyeri perut, pada sistem urogenital BAK pasien berwarna kecoklatan seperti teh, pada sistem integumentum pasien ikterik. III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20 Oktober 2012) a. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : Cukup : Kompos Mentis : Frekuensi jantung Frekuensi pernafasan Suhu CRT 3. Status Gizi - Berat badan sekarang : 23 kg - BBI menurut WHO NCHS (7n-5)/2 (n dalam tahun : >6 th) BBI : (7x12-5)/2 = 37 kg Status gizi : BBS = 23 x 100 % = 62% Gizi kurang : 84 x/mnt : 28x/mnt : 36,7 0C : <2

BBI 4. Kepala/Leher 5. Dada -/6. Perut 7. Kulit 8. Kelenjar Limfe 9. Otot 10. Tulang 11. Sendi

37 : tidak anemis, ikterik, tidak sianosis, tidak dyspneu : simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat ketertinggalan gerak Jantung Paru-paru : S1S2 tunggal, murmur (-) : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing

Kesan : status gizi secara antropometrik kurang

: datar, bising usus (+) normal, timpani, dan nyeri tekan di kuadran kanan atas. : Tidak ada ptekie, tidak sianosis, tidak pucat. : Tidak ada pembesaran kelenjar : Tidak terdapat atrofi otot, tidak nyeri : Tidak ada deformitas tulang : Tidak bengkak, tidak nyeri bila di gerakkan

b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk Ukuran Rambut Ubun ubun Mata : Bulat dan simetris : Normocephal (normal) : Pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut : Menutup : Konjungtiva tidak anemia, sklera ikterik, mata tidak cowong, tidak ada oedem palpebra, tidak ada bercak bitot, tidak terdapat perdarahan subkonjungtiva, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm. Hidung Telinga Mulut Lidah : Tidak terdapat sekret, tidak terdapat perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa merah muda. : Sekret tidak ada, tidak ada perdarahan : Tidak sianosis, mukosa mulut basah, tidak pucat : Tidak kotor, dalam batas normal

10

Tenggorokan Kesimpulan 2. Leher Bentuk KGB Kaku kuduk Tiroid Kesimpulan 3. Dada

: Tidak hiperemis dan tidak ada pembesaran tonsil : Terdapat ikterik pada sklera

: Simetris : Tidak ada pembesaran : Tidak ada : Tidak membesar : leher dalam batas normal

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal. - Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba : sela iga II garis parasternal kanan. : sela iga II garis parasternal kiri. : sela iga IV garis midklavikula kiri iktus kordis teraba pada ICS IV MCL kiri Auskultasi Kesimpulan - Paru Kanan Depan: Inspeksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Palpasi Simetris,tidak ada Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada Kiri : S1S2 tunggal, tidak terdengar bising : konfigurasi dan suara jantung normal Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Batas kiri atas Batas kiri bawah

Perkusi : Batas kanan atas

11

ketinggalan gerak Perkusi Sonor terdengar ronki, krepitasi atau wheezing Kanan Belakang: Inspeksi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Palpasi Perkusi Simetris,tidak ada ketinggalan gerak Sonor terdengar ronki, krepitasi atau wheezing Kesimpulan normal 4. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar : Bising usus (+) normal Auskultasi Vesikular normal, tidak Auskultasi Vesikular normal, tidak

ketinggalan gerak Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing Kiri

Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak Sonor Vesikular normal, tidak terdengar ronki, krepitasi atau wheezing

: konfigurasi dan suara nafas pada kedua lapang paru

: Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas, soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi Kesimpulan 5. Anogenital Anus

: Timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas

: dalam batas normal

12

Genital Kesimpulan 6. Ekstremitas Superior Inferior Kesimpulan

: jenis kelamin laki-laki, belum sirkumsisi, testis normal : kondisi anogenital dalam batas normal

: akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/: keempat ekstremitas dalam batas normal

c. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil laboratorium hematologi tgl 16-10-2012 HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit SEROLOGI/IMUNOLOGI Hbs-Ag Anti HAV Total Anti HCV-Ab Widal Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H Sal Paratyphi A Sal Paratyphi B FAAL HATI Bilirubin Direk Bilirubin Total SGOT SGPT 7,09 mg/dL 10,22 mg/dL 465 476 0,2-0,4 mg/dL < 1,2 mg/dL 10-35 9-43 Positip 1/80 Positip 1/20 Negatip Positip 1/80 Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip Hasil menyusul Negatip Negatip Negatip Negatip 11,7 g/dl 13,3 38,4 % 185 NORMAL 13,4 17,7 gr/dL 4,3 10,3 x 109/L 38% - 42% 150 450 x 103 /L

13

2. Hasil pemeriksaan urin tanggal 16-10-2012 URIN LENGKAP Warna pH Berat Jenis Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Nitrit Eritrosit Lekosit Epitel Skuamous Epitel renal Kristal Silinder Bakteri/Yeast Keton Kesan Kuning pekat 6,0 1,025 Negatip Normal Positip 1 Positip 1 Negatip 0-2 2-5 0-2 Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip 4,5-7,5 1,015-1,025 Negatip Normal Normal Negatip Negatip 0-1 sel/Lpb 1-4 sel/Lpb 5-15 sel/Lpb Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip NORMAL

: Bilirubin direk, indirek, dan total meningkat, kadar SGOT dan SGPT meningkat, urobilin dan bilirubin dalam urin positip 1.

3. 2012 HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19-10NORMAL 11,3 g/dl 11,1 33,7 % 13,4 17,7 gr/dL 4,3 10,3 x 109/L 38% - 42%

14

Trombosit FAAL HATI Bilirubin Direk Bilirubin Total SGOT SGPT

102

150 450 x 103 /L

4,01 mg/dL 6,78 mg/dL 462 430

0,2-0,4 mg/dL < 1,2 mg/dL 10-35 9-43

4. 2012 URIN LENGKAP Warna pH Berat Jenis Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Nitrit Eritrosit Lekosit Epitel Skuamous Epitel renal Kristal Silinder Bakteri/Yeast Keton Kesan

Hasil pemeriksaan urin lengkap tanggal 19-10NORMAL Kuning agak keruh 6,0 1,025 Negatip Normal Positip 1 Negatip Negatip 0-2 0-2 0-2 Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip 4,5-7,5 1,015-1,025 Negatip Normal Normal Negatip Negatip 0-1 sel/Lpb 1-4 sel/Lpb 5-15 sel/Lpb Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip

: Kadar bilirubin direk, indirek, dan total telah mengalami penurunan, kadar SGOT dan SGPT mengalami penurunan, bilirubin urin negatip.

15

IV. RESUME Pasien laki-laki, umur 12 tahun datang dengan keluhan utama demam, mual, muntah. Sejak 8 hari yang lalu pasien demam sepanjang hari. 4 hari SMRS demam pasien juga disertai mual dan muntah yang makin sering dari hari ke hari. Pasien mengeluh nyeri perut di bagian kanan atas, BAB normal, BAK seperti teh dan pasien merasa lemas. 3 hari SMRS demam (+), mual, muntah (+), nyeri perut kanan atas, BAK seperti teh, BAB normal, lemas, nafsu makan menurun. Pasien dibawa berobat ke dokter umum namun tidak membaik. SMRS keluhan menetap lalu pasien dibawa ke puskesmas setempat dan dirujuk ke RSD dr.Soebandi Jember. Saat dilakukan pemeriksaan pasien telah menjalani rawat inap selama 4 hari. Keadaan pasien sebagai berikut: demamnya sudah turun, nyeri di perut kanan atas sudah berkurang, tidak mual ataupun muntah, nafsu makan pasien meningkat, BAB (+) normal, BAK berwarna kuning jernih, pasien terlihat lebih bertenaga. Riwayat penyakit keluarga, tidak ada keluarga pasien yang sedang atau baru saja menderita hepatitis. Namun banyak teman sekolah pasien yang tidak masuk karena sakit hepatitis. Riwayat pengobatan, mendapat obat dari dokter umum. Riwayat kehamilan baik, persalinan baik dan pasca lahir baik Kualitas makan cukup dan kuantitas makan kurang Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seumurnya Riwayat imunisasi baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, keadaan umum

cukup, kesadaran kompos mentis, denyut jantung = 84 x/menit, suhu = 36,70 Celsius, frekuensi pernapasan = 28x/menit. Pada pemeriksaan khusus terdapat ikterik pada sklera, nyeri tekan di regio hipokondriaka dekstra. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Oktober 2012

16

didapatkan Bilirubin Direk 7,09, Bilirubin Total 10,22, SGOT 465, SGPT 476, kadar urobilin dan bilirubin urin positip 1. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Oktober 2012 didapatkan Bilirubin Direk 4,01, Bilirubin Total 6,78, SGOT 462, SGPT 430, kadar urobilin urin positip 1, kadar bilirubin urin negatip.

V. DIAGNOSIS BANDING Demam typhoid VI. DIAGNOSIS Hepatitis A VII. PENATALAKSANAAN

1. Planning Diagnostik : DL, UL, Faal Hati, Serologi/Imunologi.

2. Planning terapi a. Terapi suportif o Kebutuhan cairan harian : BB >20 kg50-60 cc/kgBB/hari 50-60 cc/kgBB/hari x 23 kg = 1150-1380cc/hari o Jenis cairan : D5 1/4NS (Glukosa 5% + NaCl 0,225) Jumlah tetes per menit = 15 tpm (makro) Nutrisi : o Kebutuhan kalori : 1500 + (20 x 3) 1560 kkal/hari o Kebutuhan Protein : 23 kg (1,5 gram/KgBB/hari) 34,5 gram/ hari Cairan :

17

b. Terapi medikamentosa
Antipiretik : Antrain (10-15mg/KgBB/kali tiap 8 jam).

Antiemetik: Domperidone ()
3.

Monitoring : Observasi keadaan umum, observasi TTV, respon terapi. Edukasi

-

4.

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi. VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

18