KELURAHAN BANJARSARI, KECAMATAN GLAGAH

KELOMPOK MASYARAKAT ”

WIDURI

KABUPATEN BANYUWANGI

Alamat : Jl. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. (0333) 417331

Nomor Sifat Lampira n Perihal

: : : :

02/Pokmas WDR/X/2011 Penting 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan Pavigisasi.

Banyuwangi, 07 Agustus 2011 Kepada Yth. Bapak Bupati Banyuwangi diBANYUWANGI

Salam silaturrahim dan Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat ALLAH Swt. atas limpahan rahmat dan nikmat yang tiada tara, semoga kita senantiasa berada dalam lindunganNYA, sehingga dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batin serta dapat menjalankan aktivitas dengan baik. Aamiin. Berdasarkan hasil musyawarah warga RT 04, RW I, Kelurahan Banjarsari pada tanggal 01 Agustus 2011 telah dibentuk Kelompok Masyarakat dengan nama “ Widuri”, yang bertujuan berpartisipasi dalam hal pemberdayaan lingkungan, yaitu penigkatan jalan lingkungan/pavingisasi untuk memperlancar arus transportasi, agar tidak becek pada saat hujan karena air tumpahan dari sawah mengalir di tengah-tengah gang. Adapun dana yang kami butuhkan kurang lebih sebesar Rp,………………… ( terbilang ) dengan rincian dana sebagaimana terlampir. Mengingat banyaknya dana yang dibutuhkan, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada Bapak, kiranya berkenan memberikan bantuan dana untuk meringankan beban yang ditanggung dalam pelaksanaan pavingisasi tersebut. Bersama ini pula kami sertakan proposal dan data – data lain sebagai pendukung. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Semoga ALLAH SWT senantiasa memberikan rizki, kesehatan, keselamatan, harapan dan cita-cita dengan sempurna. Aamiin yaa robbal aalamiin.

Ketua Pokmas

Sekretaris Pokmas

MOCH. ICHSAN

BAMBANG ADI SUPRAPNO

Mengetahui CAMAT GLAGAH

Disetujui: LURAH BANJARSARI

1

B. Potensi Wilayah Lokasi pavingisasi membentang di lokasi RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. Stadion dan Gesibu). Stasiun Karangasem. S Sos Penata NIP. sangat diperlukan. akses menuju kota (GOR Tawang Alun. Seiring dengan pertumbuhan penduduk. merupakan lokasi permukiman warga yang sebelumnya adalah area persawahan. Kelurahan Banjarsari. lokasi di sini semakin banyak dibangun rumah-rumah 2 . Rumah Sakit/Puskesmas. keindahan dan kesehatan lingkungan yang tentunya sangat berpengaruh terhadap. padahal gang tersebut merupakan jalur yang dipakai warga dewasa. Latar Belakang Jalan gang di wilayah RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. (0333) 417331 A. Oleh karena itu pembangunan pavingisasi yang merupakan sarana pendukung keberadaan “gang” tersebut. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. remaja. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. perekonomian dan kesehatan warga penghuni di sekitarnya. sehingga menjadi becek dan licin. SE. permukiman. 19620421 199501 1 001 S E N A R I. sepeda ontel atau pun berjalan kaki. kelancaran dalam melakukan kegiatan-kegiatan menuju akses pendidikan. Kecamatan Glagah. MSi Pembina NIP. Kelurahan Banjarsari yang berbatasan dengan : . dan anak-anak beraktivitas hilir mudik baik menggunakan sepeda motor. Perkantoran. yaitu air hujan maupun air tumpahan sawah mengalir melewati alur gang. Sementara kondisi jalan gang tersebut berdebu dan kumuh pada saat musim panas.Sebelah Timur adalah Jalan Widuri. 19610605 199303 1 005 KELURAHAN BANJARSARI.DIDIK HARSONO. Pasar. Ada permasalahan yang timbul pada saat musim hujan dan pada saat lahan sawah di dekat permukiman penduduk mulai bercocok tanam. Lembaga-lembaga Pendidikan SLTP/SLTA. demi kebersihan.

. 4.Sebelah selatan adalah permukiman penduduk. Kecamatan Giri dan menghubungkan ke kawasan pertanian. dengan tujuan antara lain: 1.. Kecamatan Glagah yaitu di dalam Gang untuk melanjutkan pembangunan paving tahun 2008 dari dana APBD. C. Untuk mengantisipasi kerusakan jalan. Rencana Pembangunan dan Rencana Anggaran Biaya 1. Untuk menjaga kondisi “GANG” agar tidak becek dan licin. . 2. di mana anak-anak menggunakan jalan lingkungan ini untuk menuju ke tempat sekolah.Sebelah barat adalah areal persawahan produktif. Rencana Pembangunan pavingisasi terletak di wilayah RT 04 RW I lingkungan Sukorojo. B. Swadaya masyarakat direncanakan berupa konsumsi dan tenaga kerja serta alat-alat pertukangan.Sebelah utara adalah Jalan Kemuning yang dapat menghubungkan ke permukiman penduduk desa Boyolangu. Kelurahan Banjarsari. Untuk meningkatkan kebersihan. Rencana Anggaran Biaya untuk pavingisasi sebesar Rp ………. 2. ( terbilang ) sebagaimana rincian terlampir.. Panjang gang yang akan dipaving sekitar 80 meter dengan lebar 3 meter(denah dan foto terlampir). keindahan dan kesehatan lingkungan. Maksud dan Tujuan Maksud diajukan proposal dari Kelompok Masyarakat “WIDURI” kepada Bapak Bupati Banyuwangi adalah untuk memberdayakan masyarakat melalui pemberdayaan lingkungan. Untuk memperlancar arus lalu lintas/hilir mudik warga. 3 . sementara pemilik sawah/penduduk desa lain yang hendak menuju areal tersebut dapat melintasinya. ada lembaga pendidikan yaitu Sekolah Dasar Negeri Banjarsari. 3.

kami segenap pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI” mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Bupati beserta jajarannya. sehingga harapan warga untuk menikmati lingkungan yang tertata. Demikian. akhir kata. dapat terwujud. bersih. semoga berkenan mengabulkan permohonan kami. Amiin. 05 Agustus 2012 Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. Penutup. Banyuwangi. indah dan sehat. Besar harapan kami akan disetujuinya serta terealisasinya permohonan bantuan dana ini. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO 4 .D.

RUDI Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. SU’UD 3. 19610605 199303 1 005 5 .KELURAHAN BANJARSARI. ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. PAIDI 4. SURYA GUSTAMA 2. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. FIRMAN 6. Sos Penata NIP. S. WIJANG SUKATNO 5. (0333) 417331 SUSUNAN PENGURUS Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO Mengetahui: LURAH BANJARSARI S E N A RI.

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) KETUA POKMAS SEKRETARIS POKMAS BENDAHARA POKMAS **KTP YG MASIH BERLAKU** 6 .

Andreas Pasemon 4. RUDI 3. PAIDI 4. S Sos Penata NIP. SURYA GUSTAMA 2. Banjarsari. Didut Subandio. (0333-417331) Banyuwangi BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT Pada hari ini Sabtu tanggal 01 Agustus 2012 bertempat di rumah …… RT 04 .LINGKUNGAN SUKOROJO RUKUN WARGA I RUKUN TETANGGA 04 Jalan Widuri Gang Masjid No. sebagai berikut: 1. : Ketua RT : Ketua RW : BPD : LPMD/LPMK …………………… …………………… ……………………. Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan. RW I. SE 5. WIJANG SUKATNO 5. 01 Agustus 2011 Wakil Musyawarah 1. ……………………. Dwi Luki Hariyadi. 2. Terbentuknya Pokmas dengan nama Pokmas “WIDURI”. Moch. 24 Telp. Ichsan 3. Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya. 19610605 19930303 1 005 7 . lingkungan Sokorojo. FIRMAN 6. Disepakati pula bahwa dalam pelaksanaan pembangunan jalan/pavingisasi. Mengetahui LURAH BANJARSARI S E N A R I. masyarakat siap mendukung/berpartisipasi dengan swadaya masyarakat. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO MUAMALAH : Tokoh Masyarakat ……………………. SPd 2. Kelurahan Banjarsari telah diadakan musyawarah warga yang dihadiri oleh Tokoh dan warga Masyarakat dalam rangka Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat untuk pembangunan jalan/pavingisasi. SU’UD 3. Terbentuknya Pengurus Pokmas Tahun 2011 dengan Susunan Pengurus sbb: Pelindung/Penasehat : Ketua : Sekretaris : Bendahara : ANGGOTA: 1. Kepala Kelurahan Banjarsari MOCH.

DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat Acara NO : Sabtu : 01 Agustus 2011 : Rumah ……… RT 04 RW I Kelurahan Banjarsari Lingkungan Sukorojo.Kelurahan Banjarasri : Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN Mengetahui : Kepala Desa/kelurahan……. tanda tangan (nama terang) 8 ..

2. Kecamatan Glagah sesuai dengan petunjuk yang ada. Kelurahan Banjarsari. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 5. 4. 3. Undang-Undang Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa. 6. Guna mewujudkan maksud tersebut di atas. (0333) 424432 Kode Pos 68454 BANYUWANGI KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : / / 2012 TENTANG PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Membaca : Surat Ketua RT 04. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 07 Tahun 2000 tentang Peraturan Desa. Dalam rangka memperlancar pelaksanaan pembangunan di Kelurahan Banjarsari perlu ada Kelompok Masyarakat yang berperan aktif/berpartisipasi dalam pembangunan secara maksimal. 04 Telp. Menimbang : Mengingat : MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Pembentukan dan Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI”. Kecamatan Glagah tanggal 3 Agustus 2012 Nomor: ……. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan. 1. Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat “WIDURI” Kelurahan Banjarsari. Kelurahan Banjarsari.PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN GLAGAH KELURAHAN BANJARSARI Jalan Raya Banyuwangi – Licin No. Lingkungan Sukorojo. Kecamatan Glagah tercantum dalam Lampiran Keputusan Kepala Kelurahan ini.2 -- 9 . b. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan.. a. Kedua : -. RW I . perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Keputusan Kepala Kelurahan tentang Pokmas “WIDURI”.

Keempat : Ditetapkan di Tanggal : : Banjarsari 04 Agustus 2011 LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP.Ketiga : Segala biaya operasional kegiatan Kelompok Masyarakat “WIDURI” berasal dari Swadaya Murni Masyarakat. 19610605 19939393 1 005 LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : TANGGAL : SUSUNAN PENGURUS 10 . Bantuan dari Pihak lain yang sah dan tidak mengikat. Keputusan Kepala Kelurahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan. serta Bantuan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi. Gotong Royong.

19610605 19939393 1 005 PROPOSAL DILAMPIRI : 1.KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. REKAPITULASI RAB 11 . WIJANG SUKATNO 5. SU’UD 3. SURYA GUSTAMA 2. PAIDI 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) 2. ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. FIRMAN 6. RUDI LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP.

GAMBAR PENAMPANG / POTONGAN MELINTANG 5. FOTO LOKASI ( 0 % ) berwarna 12 .3. DENAH LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN BESERTA UKURAN PANJANG DAN LEBAR JALAN 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times