KELURAHAN BANJARSARI, KECAMATAN GLAGAH

KELOMPOK MASYARAKAT ”

WIDURI

KABUPATEN BANYUWANGI

Alamat : Jl. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. (0333) 417331

Nomor Sifat Lampira n Perihal

: : : :

02/Pokmas WDR/X/2011 Penting 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan Pavigisasi.

Banyuwangi, 07 Agustus 2011 Kepada Yth. Bapak Bupati Banyuwangi diBANYUWANGI

Salam silaturrahim dan Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat ALLAH Swt. atas limpahan rahmat dan nikmat yang tiada tara, semoga kita senantiasa berada dalam lindunganNYA, sehingga dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batin serta dapat menjalankan aktivitas dengan baik. Aamiin. Berdasarkan hasil musyawarah warga RT 04, RW I, Kelurahan Banjarsari pada tanggal 01 Agustus 2011 telah dibentuk Kelompok Masyarakat dengan nama “ Widuri”, yang bertujuan berpartisipasi dalam hal pemberdayaan lingkungan, yaitu penigkatan jalan lingkungan/pavingisasi untuk memperlancar arus transportasi, agar tidak becek pada saat hujan karena air tumpahan dari sawah mengalir di tengah-tengah gang. Adapun dana yang kami butuhkan kurang lebih sebesar Rp,………………… ( terbilang ) dengan rincian dana sebagaimana terlampir. Mengingat banyaknya dana yang dibutuhkan, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada Bapak, kiranya berkenan memberikan bantuan dana untuk meringankan beban yang ditanggung dalam pelaksanaan pavingisasi tersebut. Bersama ini pula kami sertakan proposal dan data – data lain sebagai pendukung. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Semoga ALLAH SWT senantiasa memberikan rizki, kesehatan, keselamatan, harapan dan cita-cita dengan sempurna. Aamiin yaa robbal aalamiin.

Ketua Pokmas

Sekretaris Pokmas

MOCH. ICHSAN

BAMBANG ADI SUPRAPNO

Mengetahui CAMAT GLAGAH

Disetujui: LURAH BANJARSARI

1

Perkantoran. Kecamatan Glagah. Ada permasalahan yang timbul pada saat musim hujan dan pada saat lahan sawah di dekat permukiman penduduk mulai bercocok tanam. merupakan lokasi permukiman warga yang sebelumnya adalah area persawahan. permukiman. sangat diperlukan. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. Stasiun Karangasem. Kelurahan Banjarsari. MSi Pembina NIP. 19610605 199303 1 005 KELURAHAN BANJARSARI.DIDIK HARSONO. Oleh karena itu pembangunan pavingisasi yang merupakan sarana pendukung keberadaan “gang” tersebut. Stadion dan Gesibu). Latar Belakang Jalan gang di wilayah RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. demi kebersihan. (0333) 417331 A. sehingga menjadi becek dan licin. remaja. 19620421 199501 1 001 S E N A R I. S Sos Penata NIP. sepeda ontel atau pun berjalan kaki. Pasar. Sementara kondisi jalan gang tersebut berdebu dan kumuh pada saat musim panas. akses menuju kota (GOR Tawang Alun. Lembaga-lembaga Pendidikan SLTP/SLTA. B. keindahan dan kesehatan lingkungan yang tentunya sangat berpengaruh terhadap.Sebelah Timur adalah Jalan Widuri. Kelurahan Banjarsari yang berbatasan dengan : . kelancaran dalam melakukan kegiatan-kegiatan menuju akses pendidikan. Potensi Wilayah Lokasi pavingisasi membentang di lokasi RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. dan anak-anak beraktivitas hilir mudik baik menggunakan sepeda motor. padahal gang tersebut merupakan jalur yang dipakai warga dewasa. SE. perekonomian dan kesehatan warga penghuni di sekitarnya. Rumah Sakit/Puskesmas. Seiring dengan pertumbuhan penduduk. yaitu air hujan maupun air tumpahan sawah mengalir melewati alur gang. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. lokasi di sini semakin banyak dibangun rumah-rumah 2 .

Kecamatan Giri dan menghubungkan ke kawasan pertanian. Kelurahan Banjarsari.. Untuk menjaga kondisi “GANG” agar tidak becek dan licin. Rencana Pembangunan pavingisasi terletak di wilayah RT 04 RW I lingkungan Sukorojo. Kecamatan Glagah yaitu di dalam Gang untuk melanjutkan pembangunan paving tahun 2008 dari dana APBD. . 3. Rencana Anggaran Biaya untuk pavingisasi sebesar Rp ……….Sebelah utara adalah Jalan Kemuning yang dapat menghubungkan ke permukiman penduduk desa Boyolangu.Sebelah barat adalah areal persawahan produktif. sementara pemilik sawah/penduduk desa lain yang hendak menuju areal tersebut dapat melintasinya. Panjang gang yang akan dipaving sekitar 80 meter dengan lebar 3 meter(denah dan foto terlampir). 2. B. Untuk mengantisipasi kerusakan jalan. . keindahan dan kesehatan lingkungan. Swadaya masyarakat direncanakan berupa konsumsi dan tenaga kerja serta alat-alat pertukangan. C. Untuk memperlancar arus lalu lintas/hilir mudik warga.Sebelah selatan adalah permukiman penduduk. dengan tujuan antara lain: 1. 4. ada lembaga pendidikan yaitu Sekolah Dasar Negeri Banjarsari. ( terbilang ) sebagaimana rincian terlampir.. Untuk meningkatkan kebersihan. di mana anak-anak menggunakan jalan lingkungan ini untuk menuju ke tempat sekolah. 3 . Maksud dan Tujuan Maksud diajukan proposal dari Kelompok Masyarakat “WIDURI” kepada Bapak Bupati Banyuwangi adalah untuk memberdayakan masyarakat melalui pemberdayaan lingkungan. Rencana Pembangunan dan Rencana Anggaran Biaya 1. 2.

bersih.D. Demikian. Besar harapan kami akan disetujuinya serta terealisasinya permohonan bantuan dana ini. 05 Agustus 2012 Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. sehingga harapan warga untuk menikmati lingkungan yang tertata. akhir kata. semoga berkenan mengabulkan permohonan kami. Banyuwangi. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO 4 . dapat terwujud. kami segenap pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI” mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Bupati beserta jajarannya. Amiin. Penutup. indah dan sehat.

FIRMAN 6. PAIDI 4. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. WIJANG SUKATNO 5. RUDI Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. 19610605 199303 1 005 5 . (0333) 417331 SUSUNAN PENGURUS Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. SURYA GUSTAMA 2. S.KELURAHAN BANJARSARI. ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. SU’UD 3. Sos Penata NIP. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO Mengetahui: LURAH BANJARSARI S E N A RI.

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) KETUA POKMAS SEKRETARIS POKMAS BENDAHARA POKMAS **KTP YG MASIH BERLAKU** 6 .

SPd 2. 2. Terbentuknya Pokmas dengan nama Pokmas “WIDURI”. WIJANG SUKATNO 5. RUDI 3. : Ketua RT : Ketua RW : BPD : LPMD/LPMK …………………… …………………… ……………………. Ichsan 3. RW I. Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya. lingkungan Sokorojo. Disepakati pula bahwa dalam pelaksanaan pembangunan jalan/pavingisasi.LINGKUNGAN SUKOROJO RUKUN WARGA I RUKUN TETANGGA 04 Jalan Widuri Gang Masjid No. Andreas Pasemon 4. S Sos Penata NIP. Dwi Luki Hariyadi. 19610605 19930303 1 005 7 . masyarakat siap mendukung/berpartisipasi dengan swadaya masyarakat. Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan. sebagai berikut: 1. FIRMAN 6. Terbentuknya Pengurus Pokmas Tahun 2011 dengan Susunan Pengurus sbb: Pelindung/Penasehat : Ketua : Sekretaris : Bendahara : ANGGOTA: 1. PAIDI 4. SU’UD 3. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO MUAMALAH : Tokoh Masyarakat ……………………. SURYA GUSTAMA 2. (0333-417331) Banyuwangi BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT Pada hari ini Sabtu tanggal 01 Agustus 2012 bertempat di rumah …… RT 04 . 01 Agustus 2011 Wakil Musyawarah 1. ……………………. Banjarsari. Mengetahui LURAH BANJARSARI S E N A R I. Kelurahan Banjarsari telah diadakan musyawarah warga yang dihadiri oleh Tokoh dan warga Masyarakat dalam rangka Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat untuk pembangunan jalan/pavingisasi. Moch. SE 5. Kepala Kelurahan Banjarsari MOCH. 24 Telp. Didut Subandio.

tanda tangan (nama terang) 8 ..Kelurahan Banjarasri : Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN Mengetahui : Kepala Desa/kelurahan…….DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat Acara NO : Sabtu : 01 Agustus 2011 : Rumah ……… RT 04 RW I Kelurahan Banjarsari Lingkungan Sukorojo.

. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur. RW I . (0333) 424432 Kode Pos 68454 BANYUWANGI KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : / / 2012 TENTANG PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Membaca : Surat Ketua RT 04. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. b. 4. Kedua : -. Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat “WIDURI” Kelurahan Banjarsari. Kecamatan Glagah sesuai dengan petunjuk yang ada. Kecamatan Glagah tanggal 3 Agustus 2012 Nomor: ……. Menimbang : Mengingat : MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Pembentukan dan Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI”. Kelurahan Banjarsari. perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Keputusan Kepala Kelurahan tentang Pokmas “WIDURI”. 5. Guna mewujudkan maksud tersebut di atas. 2. a. 1. Kelurahan Banjarsari. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 07 Tahun 2000 tentang Peraturan Desa.2 -- 9 .PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN GLAGAH KELURAHAN BANJARSARI Jalan Raya Banyuwangi – Licin No. Kecamatan Glagah tercantum dalam Lampiran Keputusan Kepala Kelurahan ini. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. Undang-Undang Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa. Dalam rangka memperlancar pelaksanaan pembangunan di Kelurahan Banjarsari perlu ada Kelompok Masyarakat yang berperan aktif/berpartisipasi dalam pembangunan secara maksimal. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan. 6. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan. 3. Lingkungan Sukorojo. 04 Telp.

Keputusan Kepala Kelurahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan. Bantuan dari Pihak lain yang sah dan tidak mengikat.Ketiga : Segala biaya operasional kegiatan Kelompok Masyarakat “WIDURI” berasal dari Swadaya Murni Masyarakat. serta Bantuan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi. Keempat : Ditetapkan di Tanggal : : Banjarsari 04 Agustus 2011 LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP. Gotong Royong. 19610605 19939393 1 005 LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : TANGGAL : SUSUNAN PENGURUS 10 .

RUDI LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP. ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. SU’UD 3. REKAPITULASI RAB 11 .KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) 2. SURYA GUSTAMA 2. FIRMAN 6. 19610605 19939393 1 005 PROPOSAL DILAMPIRI : 1. PAIDI 4. WIJANG SUKATNO 5.

DENAH LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN BESERTA UKURAN PANJANG DAN LEBAR JALAN 4.3. FOTO LOKASI ( 0 % ) berwarna 12 . GAMBAR PENAMPANG / POTONGAN MELINTANG 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.