KELURAHAN BANJARSARI, KECAMATAN GLAGAH

KELOMPOK MASYARAKAT ”

WIDURI

KABUPATEN BANYUWANGI

Alamat : Jl. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. (0333) 417331

Nomor Sifat Lampira n Perihal

: : : :

02/Pokmas WDR/X/2011 Penting 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan Pavigisasi.

Banyuwangi, 07 Agustus 2011 Kepada Yth. Bapak Bupati Banyuwangi diBANYUWANGI

Salam silaturrahim dan Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat ALLAH Swt. atas limpahan rahmat dan nikmat yang tiada tara, semoga kita senantiasa berada dalam lindunganNYA, sehingga dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batin serta dapat menjalankan aktivitas dengan baik. Aamiin. Berdasarkan hasil musyawarah warga RT 04, RW I, Kelurahan Banjarsari pada tanggal 01 Agustus 2011 telah dibentuk Kelompok Masyarakat dengan nama “ Widuri”, yang bertujuan berpartisipasi dalam hal pemberdayaan lingkungan, yaitu penigkatan jalan lingkungan/pavingisasi untuk memperlancar arus transportasi, agar tidak becek pada saat hujan karena air tumpahan dari sawah mengalir di tengah-tengah gang. Adapun dana yang kami butuhkan kurang lebih sebesar Rp,………………… ( terbilang ) dengan rincian dana sebagaimana terlampir. Mengingat banyaknya dana yang dibutuhkan, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada Bapak, kiranya berkenan memberikan bantuan dana untuk meringankan beban yang ditanggung dalam pelaksanaan pavingisasi tersebut. Bersama ini pula kami sertakan proposal dan data – data lain sebagai pendukung. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Semoga ALLAH SWT senantiasa memberikan rizki, kesehatan, keselamatan, harapan dan cita-cita dengan sempurna. Aamiin yaa robbal aalamiin.

Ketua Pokmas

Sekretaris Pokmas

MOCH. ICHSAN

BAMBANG ADI SUPRAPNO

Mengetahui CAMAT GLAGAH

Disetujui: LURAH BANJARSARI

1

Latar Belakang Jalan gang di wilayah RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. merupakan lokasi permukiman warga yang sebelumnya adalah area persawahan. (0333) 417331 A. akses menuju kota (GOR Tawang Alun.DIDIK HARSONO. Oleh karena itu pembangunan pavingisasi yang merupakan sarana pendukung keberadaan “gang” tersebut. Kecamatan Glagah. Lembaga-lembaga Pendidikan SLTP/SLTA. SE. Perkantoran. kelancaran dalam melakukan kegiatan-kegiatan menuju akses pendidikan. keindahan dan kesehatan lingkungan yang tentunya sangat berpengaruh terhadap. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. demi kebersihan. Kelurahan Banjarsari yang berbatasan dengan : . yaitu air hujan maupun air tumpahan sawah mengalir melewati alur gang. Rumah Sakit/Puskesmas. sangat diperlukan. S Sos Penata NIP. padahal gang tersebut merupakan jalur yang dipakai warga dewasa. Stasiun Karangasem. Sementara kondisi jalan gang tersebut berdebu dan kumuh pada saat musim panas. Kelurahan Banjarsari. sepeda ontel atau pun berjalan kaki. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl.Sebelah Timur adalah Jalan Widuri. 19620421 199501 1 001 S E N A R I. Stadion dan Gesibu). remaja. Potensi Wilayah Lokasi pavingisasi membentang di lokasi RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. Seiring dengan pertumbuhan penduduk. Pasar. sehingga menjadi becek dan licin. Ada permasalahan yang timbul pada saat musim hujan dan pada saat lahan sawah di dekat permukiman penduduk mulai bercocok tanam. MSi Pembina NIP. perekonomian dan kesehatan warga penghuni di sekitarnya. B. lokasi di sini semakin banyak dibangun rumah-rumah 2 . permukiman. dan anak-anak beraktivitas hilir mudik baik menggunakan sepeda motor. 19610605 199303 1 005 KELURAHAN BANJARSARI.

Kelurahan Banjarsari. dengan tujuan antara lain: 1. Untuk meningkatkan kebersihan.Sebelah selatan adalah permukiman penduduk. Panjang gang yang akan dipaving sekitar 80 meter dengan lebar 3 meter(denah dan foto terlampir). Kecamatan Glagah yaitu di dalam Gang untuk melanjutkan pembangunan paving tahun 2008 dari dana APBD. Rencana Pembangunan dan Rencana Anggaran Biaya 1. 3.Sebelah barat adalah areal persawahan produktif. keindahan dan kesehatan lingkungan.. . ( terbilang ) sebagaimana rincian terlampir. Maksud dan Tujuan Maksud diajukan proposal dari Kelompok Masyarakat “WIDURI” kepada Bapak Bupati Banyuwangi adalah untuk memberdayakan masyarakat melalui pemberdayaan lingkungan. C. 4. B. di mana anak-anak menggunakan jalan lingkungan ini untuk menuju ke tempat sekolah. Kecamatan Giri dan menghubungkan ke kawasan pertanian. . 2. Rencana Pembangunan pavingisasi terletak di wilayah RT 04 RW I lingkungan Sukorojo.. Untuk menjaga kondisi “GANG” agar tidak becek dan licin. Untuk mengantisipasi kerusakan jalan. Swadaya masyarakat direncanakan berupa konsumsi dan tenaga kerja serta alat-alat pertukangan. sementara pemilik sawah/penduduk desa lain yang hendak menuju areal tersebut dapat melintasinya. ada lembaga pendidikan yaitu Sekolah Dasar Negeri Banjarsari.Sebelah utara adalah Jalan Kemuning yang dapat menghubungkan ke permukiman penduduk desa Boyolangu. 2. 3 . Untuk memperlancar arus lalu lintas/hilir mudik warga. Rencana Anggaran Biaya untuk pavingisasi sebesar Rp ……….

ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO 4 .D. Demikian. semoga berkenan mengabulkan permohonan kami. dapat terwujud. Banyuwangi. 05 Agustus 2012 Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. sehingga harapan warga untuk menikmati lingkungan yang tertata. indah dan sehat. Amiin. akhir kata. bersih. kami segenap pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI” mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Bupati beserta jajarannya. Penutup. Besar harapan kami akan disetujuinya serta terealisasinya permohonan bantuan dana ini.

ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. S. RUDI Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO Mengetahui: LURAH BANJARSARI S E N A RI. WIJANG SUKATNO 5. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. (0333) 417331 SUSUNAN PENGURUS Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. SU’UD 3. SURYA GUSTAMA 2. PAIDI 4. 19610605 199303 1 005 5 . FIRMAN 6. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. Sos Penata NIP.KELURAHAN BANJARSARI.

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) KETUA POKMAS SEKRETARIS POKMAS BENDAHARA POKMAS **KTP YG MASIH BERLAKU** 6 .

ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO MUAMALAH : Tokoh Masyarakat ……………………. lingkungan Sokorojo. PAIDI 4. sebagai berikut: 1. 24 Telp. ……………………. Banjarsari. Moch. Disepakati pula bahwa dalam pelaksanaan pembangunan jalan/pavingisasi. Terbentuknya Pokmas dengan nama Pokmas “WIDURI”. FIRMAN 6. : Ketua RT : Ketua RW : BPD : LPMD/LPMK …………………… …………………… ……………………. RUDI 3. Kepala Kelurahan Banjarsari MOCH. Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan. Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya. 19610605 19930303 1 005 7 . SPd 2. WIJANG SUKATNO 5. masyarakat siap mendukung/berpartisipasi dengan swadaya masyarakat. Terbentuknya Pengurus Pokmas Tahun 2011 dengan Susunan Pengurus sbb: Pelindung/Penasehat : Ketua : Sekretaris : Bendahara : ANGGOTA: 1. S Sos Penata NIP.LINGKUNGAN SUKOROJO RUKUN WARGA I RUKUN TETANGGA 04 Jalan Widuri Gang Masjid No. (0333-417331) Banyuwangi BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT Pada hari ini Sabtu tanggal 01 Agustus 2012 bertempat di rumah …… RT 04 . SU’UD 3. RW I. Dwi Luki Hariyadi. Andreas Pasemon 4. Didut Subandio. Ichsan 3. SURYA GUSTAMA 2. Mengetahui LURAH BANJARSARI S E N A R I. Kelurahan Banjarsari telah diadakan musyawarah warga yang dihadiri oleh Tokoh dan warga Masyarakat dalam rangka Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat untuk pembangunan jalan/pavingisasi. 2. SE 5. 01 Agustus 2011 Wakil Musyawarah 1.

DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat Acara NO : Sabtu : 01 Agustus 2011 : Rumah ……… RT 04 RW I Kelurahan Banjarsari Lingkungan Sukorojo.. tanda tangan (nama terang) 8 .Kelurahan Banjarasri : Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN Mengetahui : Kepala Desa/kelurahan…….

. 4. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan. 2. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 07 Tahun 2000 tentang Peraturan Desa. 1.2 -- 9 . Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur. 04 Telp. perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Keputusan Kepala Kelurahan tentang Pokmas “WIDURI”. Dalam rangka memperlancar pelaksanaan pembangunan di Kelurahan Banjarsari perlu ada Kelompok Masyarakat yang berperan aktif/berpartisipasi dalam pembangunan secara maksimal. Menimbang : Mengingat : MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Pembentukan dan Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI”. b. Lingkungan Sukorojo.PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN GLAGAH KELURAHAN BANJARSARI Jalan Raya Banyuwangi – Licin No. Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat “WIDURI” Kelurahan Banjarsari. Kecamatan Glagah tercantum dalam Lampiran Keputusan Kepala Kelurahan ini. RW I . Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan. 3. Guna mewujudkan maksud tersebut di atas. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. a. Kelurahan Banjarsari. (0333) 424432 Kode Pos 68454 BANYUWANGI KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : / / 2012 TENTANG PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Membaca : Surat Ketua RT 04. Kecamatan Glagah tanggal 3 Agustus 2012 Nomor: ……. 6. Kedua : -. Kelurahan Banjarsari. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 5. Kecamatan Glagah sesuai dengan petunjuk yang ada. Undang-Undang Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.

Keempat : Ditetapkan di Tanggal : : Banjarsari 04 Agustus 2011 LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP. Keputusan Kepala Kelurahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. 19610605 19939393 1 005 LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : TANGGAL : SUSUNAN PENGURUS 10 . Gotong Royong. serta Bantuan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi. apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan. Bantuan dari Pihak lain yang sah dan tidak mengikat.Ketiga : Segala biaya operasional kegiatan Kelompok Masyarakat “WIDURI” berasal dari Swadaya Murni Masyarakat.

SURYA GUSTAMA 2. 19610605 19939393 1 005 PROPOSAL DILAMPIRI : 1. REKAPITULASI RAB 11 . ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. PAIDI 4. FIRMAN 6.KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. SU’UD 3. WIJANG SUKATNO 5. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) 2. RUDI LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP.

FOTO LOKASI ( 0 % ) berwarna 12 . GAMBAR PENAMPANG / POTONGAN MELINTANG 5.3. DENAH LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN BESERTA UKURAN PANJANG DAN LEBAR JALAN 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful