KELURAHAN BANJARSARI, KECAMATAN GLAGAH

KELOMPOK MASYARAKAT ”

WIDURI

KABUPATEN BANYUWANGI

Alamat : Jl. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. (0333) 417331

Nomor Sifat Lampira n Perihal

: : : :

02/Pokmas WDR/X/2011 Penting 1 (satu) berkas Permohonan Bantuan Pavigisasi.

Banyuwangi, 07 Agustus 2011 Kepada Yth. Bapak Bupati Banyuwangi diBANYUWANGI

Salam silaturrahim dan Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat ALLAH Swt. atas limpahan rahmat dan nikmat yang tiada tara, semoga kita senantiasa berada dalam lindunganNYA, sehingga dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batin serta dapat menjalankan aktivitas dengan baik. Aamiin. Berdasarkan hasil musyawarah warga RT 04, RW I, Kelurahan Banjarsari pada tanggal 01 Agustus 2011 telah dibentuk Kelompok Masyarakat dengan nama “ Widuri”, yang bertujuan berpartisipasi dalam hal pemberdayaan lingkungan, yaitu penigkatan jalan lingkungan/pavingisasi untuk memperlancar arus transportasi, agar tidak becek pada saat hujan karena air tumpahan dari sawah mengalir di tengah-tengah gang. Adapun dana yang kami butuhkan kurang lebih sebesar Rp,………………… ( terbilang ) dengan rincian dana sebagaimana terlampir. Mengingat banyaknya dana yang dibutuhkan, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada Bapak, kiranya berkenan memberikan bantuan dana untuk meringankan beban yang ditanggung dalam pelaksanaan pavingisasi tersebut. Bersama ini pula kami sertakan proposal dan data – data lain sebagai pendukung. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan terima kasih. Semoga ALLAH SWT senantiasa memberikan rizki, kesehatan, keselamatan, harapan dan cita-cita dengan sempurna. Aamiin yaa robbal aalamiin.

Ketua Pokmas

Sekretaris Pokmas

MOCH. ICHSAN

BAMBANG ADI SUPRAPNO

Mengetahui CAMAT GLAGAH

Disetujui: LURAH BANJARSARI

1

Rumah Sakit/Puskesmas. Perkantoran.DIDIK HARSONO. SE. remaja. Lembaga-lembaga Pendidikan SLTP/SLTA. Kelurahan Banjarsari. perekonomian dan kesehatan warga penghuni di sekitarnya. MSi Pembina NIP. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. sepeda ontel atau pun berjalan kaki. Sementara kondisi jalan gang tersebut berdebu dan kumuh pada saat musim panas. demi kebersihan. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. dan anak-anak beraktivitas hilir mudik baik menggunakan sepeda motor. 19610605 199303 1 005 KELURAHAN BANJARSARI. sehingga menjadi becek dan licin. B. padahal gang tersebut merupakan jalur yang dipakai warga dewasa. Stadion dan Gesibu). Kelurahan Banjarsari yang berbatasan dengan : . Ada permasalahan yang timbul pada saat musim hujan dan pada saat lahan sawah di dekat permukiman penduduk mulai bercocok tanam. Oleh karena itu pembangunan pavingisasi yang merupakan sarana pendukung keberadaan “gang” tersebut. merupakan lokasi permukiman warga yang sebelumnya adalah area persawahan. S Sos Penata NIP. kelancaran dalam melakukan kegiatan-kegiatan menuju akses pendidikan. permukiman. sangat diperlukan. Potensi Wilayah Lokasi pavingisasi membentang di lokasi RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. Latar Belakang Jalan gang di wilayah RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo. keindahan dan kesehatan lingkungan yang tentunya sangat berpengaruh terhadap. lokasi di sini semakin banyak dibangun rumah-rumah 2 . Kecamatan Glagah. (0333) 417331 A.Sebelah Timur adalah Jalan Widuri. akses menuju kota (GOR Tawang Alun. yaitu air hujan maupun air tumpahan sawah mengalir melewati alur gang. Pasar. Seiring dengan pertumbuhan penduduk. Stasiun Karangasem. 19620421 199501 1 001 S E N A R I.

Rencana Pembangunan pavingisasi terletak di wilayah RT 04 RW I lingkungan Sukorojo. sementara pemilik sawah/penduduk desa lain yang hendak menuju areal tersebut dapat melintasinya. Swadaya masyarakat direncanakan berupa konsumsi dan tenaga kerja serta alat-alat pertukangan. 3 .Sebelah barat adalah areal persawahan produktif. Kecamatan Giri dan menghubungkan ke kawasan pertanian. 2. dengan tujuan antara lain: 1. ( terbilang ) sebagaimana rincian terlampir. Untuk mengantisipasi kerusakan jalan. 4. Kelurahan Banjarsari. 3. Rencana Anggaran Biaya untuk pavingisasi sebesar Rp ………. Panjang gang yang akan dipaving sekitar 80 meter dengan lebar 3 meter(denah dan foto terlampir). Untuk meningkatkan kebersihan.. Maksud dan Tujuan Maksud diajukan proposal dari Kelompok Masyarakat “WIDURI” kepada Bapak Bupati Banyuwangi adalah untuk memberdayakan masyarakat melalui pemberdayaan lingkungan. Rencana Pembangunan dan Rencana Anggaran Biaya 1. keindahan dan kesehatan lingkungan. 2..Sebelah selatan adalah permukiman penduduk. . . Untuk menjaga kondisi “GANG” agar tidak becek dan licin. B. di mana anak-anak menggunakan jalan lingkungan ini untuk menuju ke tempat sekolah. Untuk memperlancar arus lalu lintas/hilir mudik warga. C. Kecamatan Glagah yaitu di dalam Gang untuk melanjutkan pembangunan paving tahun 2008 dari dana APBD. ada lembaga pendidikan yaitu Sekolah Dasar Negeri Banjarsari.Sebelah utara adalah Jalan Kemuning yang dapat menghubungkan ke permukiman penduduk desa Boyolangu.

ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO 4 .D. Demikian. kami segenap pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI” mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Bupati beserta jajarannya. Penutup. semoga berkenan mengabulkan permohonan kami. 05 Agustus 2012 Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH. Banyuwangi. sehingga harapan warga untuk menikmati lingkungan yang tertata. Amiin. dapat terwujud. indah dan sehat. bersih. Besar harapan kami akan disetujuinya serta terealisasinya permohonan bantuan dana ini. akhir kata.

SURYA GUSTAMA 2. S. Sos Penata NIP. (0333) 417331 SUSUNAN PENGURUS Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. 19610605 199303 1 005 5 . RUDI Ketua Pokmas Sekretaris Pokmas MOCH.KELURAHAN BANJARSARI. WIJANG SUKATNO 5. KECAMATAN GLAGAH KELOMPOK MASYARAKAT ” WIDURI ” KABUPATEN BANYUWANGI Alamat : Jl. PAIDI 4. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO Mengetahui: LURAH BANJARSARI S E N A RI. Widuri RT 04 RW I Lingkungan Sukorojo Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Telp. SU’UD 3. FIRMAN 6. ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1.

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) KETUA POKMAS SEKRETARIS POKMAS BENDAHARA POKMAS **KTP YG MASIH BERLAKU** 6 .

S Sos Penata NIP. SURYA GUSTAMA 2. Andreas Pasemon 4. SE 5. lingkungan Sokorojo. 01 Agustus 2011 Wakil Musyawarah 1. Kepala Kelurahan Banjarsari MOCH. SU’UD 3. Moch. Banjarsari. Didut Subandio. RW I. Kelurahan Banjarsari telah diadakan musyawarah warga yang dihadiri oleh Tokoh dan warga Masyarakat dalam rangka Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat untuk pembangunan jalan/pavingisasi. PAIDI 4. Demikian Berita Acara ini dibuat sebagaimana mestinya. 24 Telp. Terbentuknya Pokmas dengan nama Pokmas “WIDURI”. Terbentuknya Pengurus Pokmas Tahun 2011 dengan Susunan Pengurus sbb: Pelindung/Penasehat : Ketua : Sekretaris : Bendahara : ANGGOTA: 1. : Ketua RT : Ketua RW : BPD : LPMD/LPMK …………………… …………………… ……………………. FIRMAN 6. Mengetahui LURAH BANJARSARI S E N A R I. 19610605 19930303 1 005 7 . SPd 2. Ichsan 3. WIJANG SUKATNO 5. ……………………. 2. ICHSAN BAMBANG ADI SUPRAPNO MUAMALAH : Tokoh Masyarakat ……………………. RUDI 3.LINGKUNGAN SUKOROJO RUKUN WARGA I RUKUN TETANGGA 04 Jalan Widuri Gang Masjid No. masyarakat siap mendukung/berpartisipasi dengan swadaya masyarakat. sebagai berikut: 1. (0333-417331) Banyuwangi BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT Pada hari ini Sabtu tanggal 01 Agustus 2012 bertempat di rumah …… RT 04 . Dwi Luki Hariyadi. Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan. Disepakati pula bahwa dalam pelaksanaan pembangunan jalan/pavingisasi.

DAFTAR HADIR Hari Tanggal Tempat Acara NO : Sabtu : 01 Agustus 2011 : Rumah ……… RT 04 RW I Kelurahan Banjarsari Lingkungan Sukorojo. tanda tangan (nama terang) 8 ..Kelurahan Banjarasri : Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN Mengetahui : Kepala Desa/kelurahan…….

4. 6. b. 1.PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN GLAGAH KELURAHAN BANJARSARI Jalan Raya Banyuwangi – Licin No. Dalam rangka memperlancar pelaksanaan pembangunan di Kelurahan Banjarsari perlu ada Kelompok Masyarakat yang berperan aktif/berpartisipasi dalam pembangunan secara maksimal. Guna mewujudkan maksud tersebut di atas. 2. perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Keputusan Kepala Kelurahan tentang Pokmas “WIDURI”.2 -- 9 . Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan. Menimbang : Mengingat : MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Pembentukan dan Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat “WIDURI”. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 07 Tahun 2000 tentang Peraturan Desa. 5. Undang-Undang Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa. 3. RW I . 04 Telp. Kecamatan Glagah tanggal 3 Agustus 2012 Nomor: ……. Lingkungan Sukorojo. Kecamatan Glagah sesuai dengan petunjuk yang ada. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur. Kedua : -. (0333) 424432 Kode Pos 68454 BANYUWANGI KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : / / 2012 TENTANG PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Membaca : Surat Ketua RT 04. a. Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat “WIDURI” Kelurahan Banjarsari. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan. Kelurahan Banjarsari. Kelurahan Banjarsari.. Kecamatan Glagah tercantum dalam Lampiran Keputusan Kepala Kelurahan ini.

apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan. serta Bantuan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi. Bantuan dari Pihak lain yang sah dan tidak mengikat. Keputusan Kepala Kelurahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. 19610605 19939393 1 005 LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH BANJARSARI NOMOR : TANGGAL : SUSUNAN PENGURUS 10 . Gotong Royong. Keempat : Ditetapkan di Tanggal : : Banjarsari 04 Agustus 2011 LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP.Ketiga : Segala biaya operasional kegiatan Kelompok Masyarakat “WIDURI” berasal dari Swadaya Murni Masyarakat.

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) 2. 19610605 19939393 1 005 PROPOSAL DILAMPIRI : 1. FIRMAN 6.KELOMPOK MASYARAKAT “WIDURI” KELURAHAN BANJARSARI KECAMATAN GLAGAH Pelindung/Penasehat : LURAH BANJARSARI Ketua Sekretaris Bendahara : MOCH. RUDI LURAH BANJARSARI S E N A R I Penata NIP. PAIDI 4. SU’UD 3. REKAPITULASI RAB 11 . ICHSAN : BAMBANG ADI SUPRAPNO : MUAMALAH ANGGOTA: 1. WIJANG SUKATNO 5. SURYA GUSTAMA 2.

FOTO LOKASI ( 0 % ) berwarna 12 .3. DENAH LOKASI RENCANA PEMBANGUNAN BESERTA UKURAN PANJANG DAN LEBAR JALAN 4. GAMBAR PENAMPANG / POTONGAN MELINTANG 5.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.