Anda di halaman 1dari 45

Paraparesis Inferior

LAPORAN STATUS PASIEN

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAMADYA CILEGON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama Mahasiswa NIM Asal Pembimbing

: Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked : 030.07.001 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta : dr. Mukhdiar Kasim, SpS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Pekerjaan Suku Bangsa Agama Pendidikan terakhir Alamat : Ny. A : Perempuan : 26 tahun : Kawin : Ibu rumah tangga : Jawa : Islam : SMP : Cilegon

Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 1 Oktober 2012. B. ANAMNESIS Diambil secara Autoanamnesis pada tanggal 9 Oktober 2012. I. Keluhan Utama : Kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit.


Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

II. III.

Keluhan Tambahan : Sakit petut, BAB (-), kencing terus-terusan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat digerakkan dan terasa lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengakui bahwa keluhan tersebut datang mendadak saat bangun tidur. Pasien juga mengakui bahwa kedua kakinya tidak dapat merasakan apapun sejak saat itu. Sejak saat itu pula, pasien mengaku BAK terus menerus dan tidak dapat pasien hentikan. Pasien juga mengaku sudah beberapa hari tidak BAB dan saat masuk rumah sakit, perutnya terasa sakit. Pasien menyangkal keluhan demam, batuk pilek dan tidak ada riwayat trauma pada kepala dan punggung.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. Asthma d. Alergi e. Lain-lain :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

V.

Riwayat Penyakit Keluarga a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. Asthma d. Alergi e. Lain-lain :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

C. ANAMNESIS MENURUT SISTEM I. Kulit ( - ) Bisul malam ( - ) Rambut ( - ) Keringat

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

II.

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

III.

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

IV.

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

V.

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

VI.

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

VII.

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

VIII.

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

IX.

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

X.

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter

XI.

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat XII. Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain XIII. Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

D. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan IMT Keadaan gizi Kesadaran : 155 cm : 50 kg : 100/70 mmHg : 80 x/ menit : 36 o C : 22 x/ menit : 20,83 : Baik (normal) : Compos mentis
5

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas Umur menurut taksiran

:::: terbatas : sesuai dengan umur biologis

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang :Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah :::

Pertumbuhan rambut : rata terlihat Suhu raba Keringat Ikterus : hangat : dbn :-

Lembab / kering Turgor Lapisan lemak

: dbn : dbn :-

Edema

:-

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : dbn : dbn : dbn Leher Ketiak : dbn : dbn

Kepala

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

Ekspresi wajah : dbn Rambut dbn Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera :: dbn : dbn : dbn : dbn

Simetri muka

: dbn

Pembuluh darah temporal :

Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus

:: dbn : dbn : dbn : dbn :-

Lapangan penglihatan : dbn Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang : dbn : lapang : dbn

Selaput pendengaran : dbn Penyumbatan Perdarahan ::-

Serumen : + dbn Cairan Mulut Bibir : dbn :-

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: dbn : dbn : dbn : dbn

Langit-langit : dbn Gigi geligi Faring Lidah : dbn : dbn : dbn

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Deviasi trachea :52 : dbn, tidak teraba pembesaran : dbn, tidak teraba pembesaran : dbn, tidak teraba deviasi trachea

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris, datar, tidak cekung : dbn : dbn

Paru-paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan Kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri Vocal fremitus simetris kanan dan kiri Hiper sonor Hiper sonor Hiper sonor Hiper sonor Simetris dalam statis dan dinamis Belakang

Suara napas vesikuler Rh (-/-) Wh(-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi sinistra. Perkusi :


8

: pulsasi ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di ICS V linea midclaicula

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

i. Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra ii. Batas jantung atas di ICS III linea parasternalis sinistra iii. Batas jantung kiri di ICS V 1 cm linea midclavicularis sinistra Auskultasi :

i. Bunyi jantung I dan II regular ii. Murmur ( - ), irama Gallop ( - ) Abdomen Inspeksi : dinding abdomen tampak datar,

warna kecoklatan, tidak tampak efloresensi bermakna Palpasi i. Dinding perut ii. Hati iii. Limpa iv. Ginjal v. Lain-lain Perkusi abdomen Auskultasi : Bising usus (+), normal : supel, tidak ada tahanan, : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement -/:: tympani di keempat kuadran

Alat kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikas

Anggota gerak Lengan Kanan Otot Tonus : dbn Massa : dbn Sendi Dbn Kiri Tonus : dbn Massa : dbn Dbn

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

Dbn Dbn (5) -

Dbn Dbn (5) -

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lemah 1 lemah 1 Kiri

E. STATUS NEUROLOGIS Pada pemeriksaan status neurologis pasien, ditemukan: Kesadaran kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kemampuan bicara Cara berjalan Tanda rangsang meningeal ), Kernig(-) Pemeriksaan N. Cranialis : N III, IV, VI Kanan Kedudukan bola mata Kelopak mata Orthoporia Tenang Kiri Orthoporia Tenang : GCS(E4V5M6) = 15 : Baik : Baik/ Koheren : Baik : Tidak dapat dinilai : Kaku kuduk (-), Brudzinsky II (-), Laseq (-

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

10

Paraparesis Inferior

Pergerakan bola mata Exopthalmus Nistagmus Pemeriksaan motorik: o Kekuatan otot 5 1 o Refleks fisiologis N N Bicep Tricep 5 1

Dbn -

Dbn -

Tonus Otot N N

N N

Knee Achilles

o Refleks patologis Schaffer Gordon Babinsky : +/+ : +/+ : +/+

o Sensibilitas

: Kedua tungkai sudah dapat merasakan rangsang

tajam dan halus o Sistem Saraf Otonom : BAB ( + ) BAK ( + ) o Fungsi luhur : tidak ada kelainan F. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Rutin, Jenis Pemeriksaan 2 Oktober 2012

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

11

Paraparesis Inferior

Hb Ht Leukosit Trombosit

10,4 31,7 7.430 566.000

2. Kimia Darah, tanggal 2 Oktober 2012 Jenis Pemeriksaan GDS GDS 1-2 Ureum Creatinin Asam urat Cholesterol total HDL/LDL Triglycerid Bilirubin Total/ direct SGOT SGPT Gamma GT Alkali Phospatase Total Protein Albumin/Globulin Natrium Kalium Calcium Nilai 93 18 1,2 -/15 12 -/ 142,9 3,47 108,0

3. Urin Rutin (tidak dilakukan) Jenis Pemeriksaan pH Hasil -

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

12

Paraparesis Inferior

Protein Reduksi Sedimen Eritrosit Leukosit Kristal

4. Pemeriksaan Lain, 2 Oktober 2012 Jenis Pemeriksaan HbsAg Hasil Reaktif

G. ELEKTROKARDIOGRAFI (tidak dilakukan) H. PEMERIKSAAN RADIOLOGI (tidak dilakukan) I. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul mendadak tanpa disertai penyakit pendahulu. Kedua tungkai juga tidak dapat merasakan apapun. BAK tidak dapat dikontrol pasien. Tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun punggung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Mata Thorax Cor Paru : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-) : : BJ I dan II regular, Bising (-) Gallop (-) : : Simetris kanan dan kiri : Vesikuler, rhonci (-/-) wheezing (-/-), : dbn

i. Inspeksi ii. Auskultasi iii. Palpasi

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

13

Paraparesis Inferior

iv. Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : : datar

: sonor pada kedua lapang paru

: Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan ( - ) : Tympani di keempat kuadran abdomen

Status neurologic: Keadaan umum Kesadaran Pemeriksaan motorik Tonus Otot 5 1 N N : Tampak sakit sedang : GCS 15 (E4V5M6)

o Kekuatan otot 5 1 o Refleks fisiologis N N Bicep Tricep N N

Knee Achilles

o Refleks patologis Schaffer Gordon Babinsky : +/+ : +/+ : +/+ : terdapat perbaikan : HBsAg Reaktif

Sensibilitas

Laboratorium

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

14

Paraparesis Inferior

I. DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS Diagnosis fungsional : Paraparesis Inferior Diagnosis etiologi Diagnosis anatomic Diagnosis Kerja Sclerosis Dasar Diagnosis : o Timbul mendadak o Usia dewasa muda o Jenis kelamin (perempuan) o Terdapat inkontinensia urin : Suspect Multiple Sclerosis : Lesi Medulla Spinalis : Paraparesis Inferior et causa susp. Multiple

J. DIAGNOSIS BANDING Untuk pasien ini, diagnosis banding yang mungkin ada adalah: Paraparesis Inferior et causa Tumor Medulla Spinalis Paraparesis Inferior et causa Stroke Medulla Spinalis

K. ANJURAN PEMERIKSAAN MRI

L. RENCANA PENATALAKSANAAN Non-Farmakologis o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami oleh pasien, penanganan serta kemungkinan komplikasi yang terjadi o Edukasi pasien tentang pentingnya pengobatan dan kontrol kesehatan yang teratur untuk mencegah kekambuhan penyakit. o Edukasi pasien tentang cara hidup yang baik supaya kualitas hidupnya tetap terjaga.

Farmakologis
15

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

Paraparesis Inferior

o O2 2 liter/menit o Infuse RL + Sohobion 1 amp 20 tpm o Antibiotik N. PROGNOSIS a) Ad Vitam b) Ad Functionam c) Ad Sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam : Dubia ad Malam Ceftriaxone 2x1 gr o Anti Emetik Ranitidin o Analgetik Asam Mefenamat 500mg o Anti Inflamasi Metilprednisolon

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

16

Paraparesis Inferior

TINJAUAN PUSTAKA

PARAPARESIS INFERIOR

1. Pendahuluan Paresis memiliki arti kelemahan dan paraparesis digunakan untuk

mendeskripsikan kelemahan pada kedua tungkai. Pengertian ini kemudian meluas dengan memasukkan kelainan pola jalan yang disebabkan oleh lesi UMN, bahkan pada keadaan yang tidak disertai dengan kelemahan pada pemeriksaan otot secara manual. Gangguan ini kemudian dikaitkan dengan adanya spastisitas yang diinduksi oleh adanya gangguan fungsi dari traktus kortikospinalis. Pada orang dewasa, penyebab tersering dari sindroma ini adalah multiple sclerosis dengan diagnosis banding berupa tumor pada daerah foramen magnum, Chiari malformation, spondylosis cervical, arteriovenous malformation, dan lateral sclerosis primer. Diagnosis untuk penyebab sindroma ini tidak bisa ditegakkan dengan melihat gejala klinisnya saja, tetapi memerlukan pemeriksaan lanjutan seperti; pemeriksaan cairan serebrospinalis, CT scan, MRI, dan myelography. Apabila terdapat tanda-tanda cerebellar ataupun tanda-tanda lain selain dari tandatanda gangguan pada kortikospinal bilateral, kemungkinan gangguan yang mendasarinya adalah multiple sclerosis ataupun penyakit bawaan lain seperti olivopontocerebellar degeneration. Kombinasi antara tanda-tanda LMN pada lengan dan UMN pada tungkai menjadi suatu karakteristik dari amyotrophic lateral sclerosis. Petunjuk lain dari penyebab spastic paraparesis termasuk nyeri servikal dan radikular pada neurofibroma atau massa ekstra aksial lainnya pada kanalis servikalis. Juga kemungkinan muncul bersamaan dengan gejala-gejala cerebellar atau tanda lain yang mengarah pada multiple sclerosis.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

17

Paraparesis Inferior

Dikatakan juga bahwa tumor pada otak di daerah parasagital akan menyebabkan terjadinya isolated spastic paraparesis karena terjadi penekanan pada area tungkai di korteks motorik pada kedua hemisfer. Paraparesis kronik dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan pada LMN. Alihalih muncul tanda-tanda gangguan UMN, malah muncul flaccid paraparesis yang disertai dengan hilangnya reflex tendon pada tungkai. Paraparesis akut memunculkan permasalahan lain pada diagnosisnya. Jika ada nyeri pada punggung dan reflex tendon masih muncul, atau jika ada tanda-tanda UMN, maka kemungkinan muncul akibat adanya lesi kompresi dimana sebuah studi menyebutkan bahwa metastase dari tumor menjadi penyebab utamanya. Pada anak-anak dan orang dewasa muda, tanda dan gejala yang muncul bisa menjadi lebih berat, ditambah dengan rasa nyeri karena gangguan ini sering disebabkan oleh acute transverse myelitis. Hal ini mungkin terlihat pada anakanak dan orang dewasa. Selain dari gejala-gejala motorik yang timbul, gejala sensoris juga bermakna untuk menunjukkan letak lesi penyebab gangguan tersebut. Jika reflex tendon menghilang dan tingkat gangguan sensoris pada pasien dengan paraparesis akut tidak dapat ditentukan, kemungkinan terbesar penyebabnya adalah Sindroma Guillain-Barre (GBS) baik pada anak-anak maupun pada dewasa. Kehilangan fungsi sensoris dapat mengarahkan kita pada diagnosis tersebut. 2. Penyakit-penyakit dengan Paraparesis A. Multiple Sclerosis a) Definisi Multiple sclerosis (MS) adalah suatu penyakit kronis yang biasanya muncul pada usia dewasa muda. Secara patologis, penyakit ini dikarakteristikkan sebagai suatu inflamasi, demyelnisasi dan terdapatnya jaringan parut (sclerosis) pada beberapa area (multiple) di substansia alba dari susunan saraf pusat.
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked
18

Paraparesis Inferior

Penyebab MS sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, namun factorfaktor seperti mekanisme autoimmune, factor pemicu dari lingkungan dan genetic oleh sebagian ahli dinilai memiliki peranan penting dalam kejadian MS. b) Epidemiologi MS menurut penelitian sering mengenai usia dewasa muda. Umur saat pertama kali terserang MS berpuncak pada kisaran 25-30 tahun, sangat jarang kejadian pada usia dibawah 10 tahun dan diatas 60 tahun. MS lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, dengan angka kejadian sekitar 1,4 sampai 3,1 lebih sering dibandingkan pada pria. Ras juga sangat mempengaruhi angka kejadian dari MS. Dilaporkan bahwa populasi berkulit putih (kaukasoid) sangat beresiko tinggi mengalami MS dibandingkan dengan yang berkulit kuning (mongoloid) maupun hitam (negroid) yang lebih rendah resiko terkena penyakit MS ini. c) Etiologi dan Patogenesis Penyebab utama dari MS sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat dalil yang menyebutkan bahwa pada individu yang secara genetic beresiko, dapat memicu mekanisme autoimun yang menyebabkan terjadinya demyelinisasi pada usia muda (yang mungkin disebabkan oleh virus). o Kecenderungan Genetik Seperti sudah sedikit disinggung di atas, disebutkan bahwa populasi berkulit putih lebih rentan mengalami MS, hal ini semakin diperkuat oleh data penelitian yang menyebutkan bahwa angka kejadian tertinggi terletak pada daerah-daerah yang diinvasi oleh bangsa Nordic dahulu kala. Tetapi hal ini tidak dapat menjadikan kesimpulan karena prevalensi menurut ras sangat dipengaruhi oleh migrasi.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

19

Paraparesis Inferior

Penelitian pada keluarga yang memiliki lebih dari satu anggota yang terkena MS memberikan data bahwa terjadi predisposisi genetic pada penderita MS. Major Histocompatibility Complex (MHC) pada kromosom 6 telah diidentifikasikan sebagai gen yang berperan pada kejadian MS. MHC berfungsi untuk mengkode gen pada Histocompatibility antigens (HLA system) yang terlibat pada presentasi antigen ke sel T. Gen yang paling berperan dari tiga kelas gen-gen HLA adalah alel kelas II. Terutama pada region DR dan DQ. Pada orang berkulit putih, haplotipe kelas II tersebut (DR15, DQ6, Dw2) dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya MS. Namun, penggambaran haplotype seperti ini baik pada pasien dengan MS maupun pada orang normal tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. o Immunology Menurut bukti yang diambil dari hasil pemeriksaan terhadap darah, cairan CSF pada hewan percobaan yang telah mengalami demyelnisasi memberikan informasi bahwa mekanisme autoimun terlibat dalam proses kejadian MS. Pada pemeriksaan darah tepi, beberapa perubahan non-spesifik terlihat. Terutama pada MS sekunder progresif. Perubahan ini sama seperti yang terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun lain seperti SLE. Perubahan yang terjadi tersebut adalah penekanan pada aktivitas gen supresor CD8 + sel T dan juga pada autologous mixed lymphocyte reaction (AMLR). Pada MS, seperti juga pada SLE, ditemukan penurunan jumlah CD4+CD45RA+suppressorinducer sel T yang berada pada darah tepi. Pleositosis LCS juga sangat umum terjadi, terutama pada fase MS akut. Sel T yang berfungsi menyusun sebagai sebagian helper-inducer besar sel dan

(CD4+CDw29+sel-sel)

ditemukan dengan jumlah yang tinggi pada LCS dibandingkan

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

20

Paraparesis Inferior

dengan daerah lain.Reaktifitas sel T ditemukan saat melawan beberapa epitop dari Myelin Basic Protein (MBP) dan protein proteolipid. Antibodi secreting B-cells juga diaktifkan pada MS, terjadi peningkatan jumlah IgG pada LCS dan sintesis IgG juga meningkat. Infiltrasi limfosit dan makrofag perivaskuler menjadi suatu ciri dari immunitas SSP. Limfosit yang predominan pada MS adalah sel-sel helper-inducer (CD4+CDw29). Reseptor Interleukin-2 (IL-2) juga dapat dibuktikan pada kebanyakan sel T, yang menjadi pertanda bahwa sel-sel yang mensekresi sitokin telah diaktifkan secara immunologis. Sitokin yang diproduksi oleh sel T yang diaktifkan dan makrofag memegang peranan penting pada kerusakan jaringan. Sitokin tersebut akan memanggil tissue necrosis factor (TNF) yang bersifat toksik terhadap sel-sel oligodendroglial dan myelin, dan dapat ditemukan pada plak MS. o Virus Data epidemiologi yang telah dibahas sebelumnya sempat menyinggung tentang pajanan lingkungan pada MS. Encephalitis viral pada anak-anak dapat diikuti oleh demyelinisasi. Pada binatang percobaan, yang paling sering dipelajari adalah

demyelinsasi yang diinduksi oleh virus Theiler, suatu murine picornavirus. Apabila terinfeksi oleh virus strain ini, maka dapat berujung pada infeksi oligodendrosit dengan infiltrasi limfosit perivaskuler dan demyelinisasi. Faktor genetic member pengaruh pada kecenderungan pada terjadinya demyelinisasi dan penyakit-penyakit klinis lain. Kecenderungan ini dihubungkan dengan pembentukan respon

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

21

Paraparesis Inferior

imun pada hewan saat melawan virus. Oleh karena itu, pada MS, demyelinisasi dapat ditimbulkan oleh infeksi virus, seperti; Measles, rubella, mumps, coronavirus, parainfluenza, herpes simplex, vaccinia, dan HTLV-1. Dua virus yang sangat konsiten terlibat dalam pathogenesis MS adalah Epstein-Barr virus (EBV) dan human herpes virus 6 (HHV6). o Faktor lainnya Factor-faktor lain yang sering disebut sebagai pemicu dari terjadinya MS antara lain adalah trauma fisik. Vaksinasi yang tidak lengkap juga disebutkan sebagai factor yang dapat menyebabkan terjadinya MS.

d) Tanda dan Gejala Karena persarafan di otak dan medulla spinalis mengalami kerusakan, pasien dengan MS dapat memiliki gejala-gejala yang terlihat di seluruh tubuh. Gejala-gejala tersebut antara lain: Gejala-gejala pada otot: o Kehilangan keseimbangan o Spasme otot o Mati rasa pada beberapa anggota tubuh o Kesulitan dalam menggerakkan lengan dan tungkai o Kesulitan dalam berjalan o Kesulitan dalam melakukan gerakan koordinasi dan membuat pergerakan ringan o Tremor o Paraparesis (superior/inferior) Gejala-gejala pada usus dan kandung kemih: o Konstipasi
Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked
22

Paraparesis Inferior

o Kesulitan memulai berkemih o Inkontinensia Gejala-gejala pada pengelihatan: o Pengelihatan ganda o Rasa tidak nyaman pada mata o Pergerakan mata yang tidak terkontrol o Kehilangan pengelihatan Gejala-gejala seksual: o Disfungsi ereksi Kelemahan pada tungkai merupakan gejala yang paling umum terjadi, dapat muncul sebagai monoparesis, hemiparesis, atau tetraparesis, dan yang paling sering adalah paraparesis asimetrik. Pada beberapa pasien, terutama yang mengalami gejala late-onset, mungkin akan terjadi suatu paraparesis spastic atau monoparesis yang berjalan progresif lambat, tanpa adanya abnormalitas lain kecuali tanda-tanda kortikospinal (spastisitas, hyperreflexia dan reflex Babinski bilateral) dan kelumpuhan ringan pada sensasi proprioseptif. Cerebellum dan penghubungnya dengan batang otak biasanya ikut terlibat, sehingga menyebabkan dysartria, ataxia, tremor, dan inkoordinasi pada lengan atau tungkai. e) Pemeriksaan Diagnostic Dalam menegakkan diagnosis multiple sklerosis dibutuhkan beberapa

pemeriksaan penunjang sebagai berikut : Pemeriksaan elektroporesis susunan saraf pusat, antibody Ig dalam SSP yang abnormal. Pemeriksaan elektroforesis terhadap SSP biasanya mengungkap adanya ikatan oligoklonal (beberapa pita imunoglobulin gamma [IgG]), yang menunjukkan abnormalitas imunoglobulin. Dalam kenyataannya, hampir 95% antibodi IgG normal terlihat di SSP pada klien dengan multipel

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

23

Paraparesis Inferior

skierosis. Pemeriksaan potensial bangkitan dilakukan untuk membantu memastikan luasnya proses penyakit den memantau perubahan. MRI CT scan dapat menunjukkan atrofi serebri. MRI menjadi alat diagnostik utama untuk memperlihatkan plak kecil dan untuk mengevaluasi perjalanan penyakit den efek pengobatan. Disfungsi kandung kemih yang mendasari diagnosis dengan pemeriksaan urodinamik. Pengujian

neuropsikologis dapat diindikasikan untuk mengkaji kerusakan kognitif. Riwayat seksual menbantu untuk mengindentifikasi hal-hal kekhawatiran khusus. Pemeriksaan MRI menunukkan bahwa banyak plak tidak menimbulkan gejala serius, dan pasien dengan plak ini tidak secara serius mengalami gangguan tetapi mengalami periode remisi yang panjang di antara episode remisi. Terdapat bukti bahwa remielinasi secara actual terjadi pada beberapa pasien.

f) Penatalaksanaan Medis Tujuan pengobatan adalah menghilangkan gejala dan membantu fungsi klien. Penatalaksanaan meliputi penatalaksanaan pada serangan akut dan kronik. Program pengobatan sesuai dengan individu, kelompok, dan rasional yang menjadi indikasi untuk mengurangi gejala dan memberikan dukungan secara terusmenerus. Banyak klien multipel skierosis mengalami keadaan stabil dan hanya memerlukan pengobatan yang lebih sering yang ditujukan pada pengontrolan gejala sedangkan yang lain mengalami progresi penyakit yang mantap. Penatalaksanaan Serangan Akut ( Farmakoterapi ) o Kortikosteroid dan ACTH digunakan sebagai agen antiinflamasi yang dapat meningkatkan konduksi saraf,

menurunkan inflamasi, kekambuhan dalam waktu singkat atau eksaserbasi (exacerbation). Karena mekanisme imun

merupakan faktor patogenesis multipel sklerosis, make


Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked
24

Paraparesis Inferior

sejumlah agen farmakologik dicoba untuk modulasi respons imun dan menurunkan kecepatan perkembangan penyakit den serangan yang sering den menurunkan keadaan yang semakin buruk. Obat-obat ini mencakup azatioprin, sikiofosfamid, dan interferon. o Beta interferon (Betaseron) telah disetujui untuk digunakan dalam perjalanan relapsing-remitting. Beta interferon

(Betaseron ) digunakan untuk mempercepat penurunan gejala. Betaseron telah diketahui efektif dalam menurunkan secara signifikan jumlah dan beratnya eksaserbasi akut dengan pemindaian MRI yang menunjukkan area demielinisasi yang lebih kecil pada jaringan otak. ini merupakan obat baru yang dapat menjanjikan untuk pengobatan multipel skierosis meskipun telah ratusan kali dicoba. o Modalitas lain (misalnya radiasi, kopolimer 1, dan kladribin) sekarang masih diteliti sebagai pengobatan yang mungkin untuk bentuk multipel sklerosis progresif. o Baklofen sebagai agen antispasmodik merupakan pengobatan yang dipilih untuk spastisitas. Klien dengan spastisitas beret dan kontraktur memerlukan blok saraf dan intervensi pembedahan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut. o Imunosupresan kondisi penyakit (immunosuppressant) dapat menstabilkan

Penatalaksanaan Gejala Kronik o Pengobatan spastic dengan bacloferen (Lioresal), dantrolene (Dantrium), diazepam (Valim), terapi fisik, intervensi pembedahan. o Kontrol kelelahan dengan namatidin (Simmetrel). o Pengobatan depresi dengan antidepresan dan konseling.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

25

Paraparesis Inferior

o Penatalaksanaan kandung kemih dengan antikolinergik dan pemasangan kateter tetap. o Penatalaksanaan terhadap kontrol berkemih dan defekasi pada kebanyakan masalah sulit klien. Umumnya, gejala disfungsi kandung kemih dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu ketidakmampuan untuk menyimpan urine (hiperefleksi; tidal tertahan), ketidakmarnpuan mengosongkan kandung kemih (hiporefleksi, hipotonik), dan campuran kedua tipe. Berbagai variasi pengobatan digunakan untuk mengatasi masalah masalah ini. Kateterisasi sendiri yang dilakukan secara sering efektif digunakan untuk disfungsi kandung kemih.

Infeksi saluran kemih sering terjadi akibat disfungsi neurologis. Asam askorbat dapat diberikan untuk mengasamkan urine, sehingga menurunkan kemungkinan bakteri untuk bertumbuh. Antibiotik diberikan bile dibutuhkan, o Penatalaksanaan BAB dengan laksatif dan supositoria. o Penatalaksanaan rehabilitasi dengan terapi fisik dan terapi kerja. o Kontrol distonia dengan karbamazim (Treganol). o Penatalaksanaan (Tegratol), gejala nyeri dengan karbamazepin dengan

feniton

(Dilantin),

perfenazin

amitriptilin (Triavili)

B. Tumor Medulla Spinalis Definisi Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas;

Tumor primer:
o

Jinak yang berasal dari

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

26

Paraparesis Inferior

tulang; osteoma dan kondroma, serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma), berasal dari selaput otak disebut Meningioma; jaringan otak; Glioma, Ependimoma.

Ganas yang berasal dari


jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma, sel muda seperti Kordoma.

Tumor sekunder: merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.

Epidemiologi Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral. Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

27

Paraparesis Inferior

atau pada conus medularis. Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1. Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum. Klasifikasi Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak maupun ganas, sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastasis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma, dan kordoma, sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma, glioma, dan ependimoma.1 Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana tumor intradural itu sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. Macam-macam tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

28

Paraparesis Inferior

Gambar 2.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intraduralekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya


Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma Chondroma Hemangioma Lipoma Lymphoma Meningioma Metastasis Neuroblastoma Neurofibroma Osteoblastoma Osteochondroma

Ependymoma, tipe myxopapillary Epidermoid Lipoma Meningioma Neurofibroma Paraganglioma Schwanoma

Astrocytoma Ependymoma Ganglioglioma Hemangioblastoma Hemangioma Lipoma Medulloblastoma Neuroblastoma Neurofibroma Oligodendroglioma Teratoma

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

29

Paraparesis Inferior

Osteosarcoma Sarcoma Vertebral hemangioma

Etiologi dan Patogenesis Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.7 Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

30

Paraparesis Inferior

dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3. Manifestasi Klinis Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi dalam tiga tahapan, yaitu: Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama Sindroma Brown Sequard Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas3. Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila: Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1 Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks. Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah, papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

31

Paraparesis Inferior

yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer. Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri yang menyebar ke dada depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada tungkai. Berdasarkan lokasi tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam Tabel 2 di bawah ini. Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis
Lokasi Foramen Magnum Tanda dan Gejala Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

32

Paraparesis Inferior

berjalan spastik, palsi N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas. Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps, brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal

Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.

Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi. Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

33

Paraparesis Inferior

yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah. Kauda Ekuina Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadangkadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.

Tumor Ekstradural Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari, minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks, yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin

menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae, nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.

a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural Memiliki ciri-ciri sebagai berikut: Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid, melanoma, limfoma, atau sarkoma. Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks, sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah lumbosakral. Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1 cm).

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

34

Paraparesis Inferior

Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau palpasi.

Tumor Intradural-Ekstramedular Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik progresif. Kejadiannya 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita. a. Neurinoma (Schwannoma) Memiliki karakteristik sebagai berikut: Berasal dari radiks dorsalis Kejadiannya 30% dari tumor ekstramedular 2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis 39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma Memiliki ciri-ciri sebagai berikut: 80% terletak di regio thorakalis dan 60% pada wanita usia pertengahan Pertumbuhan lambat Pada 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

Tumor Intradural-Intramedular Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

35

Paraparesis Inferior

a. Ependimoma Memiliki karakteristik sebagai berikut:


Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun Wanita lebih dominan Nyeri terlokalisir di tulang belakang Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun Nyeri disestetik (nyeri terbakar) Menunjukkan gejala kronis Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:


Prevalensi pria sama dengan wanita Nyeri terlokalisir pada tulang belakang Nyeri bertambah saat malam hari Parestesia (sensasi abnormal)

c.

Hemangioblastoma Memiliki karakter sebagai berikut:


Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

Diagnosis

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

36

Paraparesis Inferior

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini. a. Laboratorium Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit. b. Foto Polos Vertebrae Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai mata burung hantu pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara. c. CT-scan CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas tumor. d. MRI Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan. Diagnosis Banding Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders Mechanical Back Pain

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

37

Paraparesis Inferior

Brown-Sequard Syndrome Infeksi Medula Spinalis Cauda Equina Syndrome

Penatalaksanaan Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi. Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah : a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis). b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 30004000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan kecepatan deteriorasi bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

38

Paraparesis Inferior

setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu. bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi. d. Radiasi Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy. e. Pembedahan Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis. Indikasi pembedahan: Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase. Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal). Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma. Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal. Komplikasi Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain: Paraplegia Quadriplegia Infeksi saluran kemih

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

39

Paraparesis Inferior

Kerusakan jaringan lunak Komplikasi pernapasan Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah: Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan

hidrosefalus. Prognosis Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

C. Gangguan Vaskularisasi Medulla Spinalis

Anatomi

Pembuluh yang mengantar darah pada medulla spinalis berasal dari cabang arteri vertebralis, arteria intercostalis dan arteria lumbalis. Tiga arteri yang membujur memasok darah pada medulla spinalis yaitu; sebuah arteri spinalis anterior dan dua arteri spinalis posterior. Pembuluh-pembuluh ini memperoleh bantuan memasok darah oleh segmental yang dikenal sebagai arteria radicularis. Arteria radicularis anterior dan posterior berjalan mengiringi radix anterior dan posterior nervi spinalis. Beberapa arteri ini kecil dan hanya mengantar darah pada akar saraf dan piamater spinalis, yang lain berukuran besar dan mengadakan hubungan dengan arteria spinalis anterior dan posterior. Seluruhnya terdapat sekitar 14

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

40

Paraparesis Inferior

arteria radicularis yang besar dan 12 arteria radicularis yang beranastomosis dengan arteria spinalis. Arteria radicularis anterior magna (Adamkiewicz) mengantar darah pada medulla spinalis daerah torakal sebelah kaudal dan daerah lumbal sebelah cranial, termasuk intumescentia lumbosacralis. Arteri ini biasanya lebih besar daripada arteria radicularis lainnya. Arteria radicularis magna ini lebih sering berasal di sebelah kiri dari arteria intercostalis atau arteria lumbalis. Pembuluh ini sangat penting secara klinis karena membantu memasok cukup banyak darah pada arteria spinalis anterior yang merupakan sumber pemasok utama pada medulla spinalisbagian dua pertiga kaudal. Biasanya terdapat tiga vena spinalis anterior dan tiga vena spinais posterior. Vena-vena ini melintas membujur, berhubungan bebas satu sama lain dan darah di dalamnya disalurkan melalui banyak vena radicularis. Vena-vena penyalur darah medulla spinalis dan vertebra membentuk plexus venosi vertebrales interni, terdiri dari vena-vena yang berdinding tipis dan tidak berkatup sekeliling dura mater spinalis. Vena-vena ini berhubungan melalui sinus longitudinal anterior dan sinus longitudinal posterior dengan sinus venosus durae matris spinalis crania. Vena spinalis anterior dan posterior dan plexus venosi vertebrales menyalurkan isinya ke dalam vena intervertebralis dan lalu ke dalam vena vertebralis, vena lumbalis ascendens dan sistem vena azygos.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

41

Paraparesis Inferior

Infark Medulla Spinalis Etiologi

Infark medulla spinalis biasanya terjadi pada segmen T4-T9 dan biasanya disebabkan oleh ateroma yang melibatkan aorta dan menjadi komplikasi yang paling potensial dari pembedahan aneurisma torakoabdominal. Penyebab lain dari infark medulla spinalis yang jarang terjadi diantaranya adalah; gangguan kolagen pada pembuluh darah, syphilitic angiitis, dissecting aortic aneurysm, embolic infarction, kehamilan, sickle cell disease dan penyakit lainnya. Iskemia pada medulla spinalis dapat terjadi sebagai komplikasi awal dari pembedahan spinal arteriovenosus malformation (AVM). Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada stroke medulla spinalis biasanya muncul dalam hitungan menit atau jam sejak iskemia berlangsung. Gejala pertama adalah nyeri punggung radicular, nyeri yang menyebar, dalam pada kedua tungkai atau sensasi terbakar pada kaki. Gejala-gejala sensorik ini kemudian diikuti oleh munculnya kelemahan yang cepat pada tungkai. Oklusi pembuluh darah pada arteri spinalis anterior region servikal dapat menimbulkan tetraplegia inkontinensia urin dan feses dan penurunan fungsi sensorik pada daerah di bawah lesi. Pada lesi servikal dapat terjadi depresi pernapasan. Kelemahan spastic yang terjadi dapat disebabkan karena oleh lesi pada traktus kortikospinalis lateralis. Seringnya, stroke medulla spinalsi terjadi pada region midthoracic, yang dapat menyebabkan munculnya paraplegia, inkontinensia urin, hilangnya sensasi nyeri dan suhu, dan terganggunya fungsi proprioseptif. Kelemahan yang terjadi diikuti oleh munculnya reflex babinsky. Spastisitas dan hiperreflexia biasanya muncul dalam beberapa minggu. Insufisiensi arteri pada region lumbar menyebabkan terjadinya paraplegia. Diagnosis

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

42

Paraparesis Inferior

Diagnosis stroke medulla spinalis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan MRI, selain dapat menentukan letak lesi, MRI juga dapat menentukan apakah terdapat kelainan lain seperti neoplasma atau spondilosis servikal. Pemeriksaan punksi lumbal juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah terjadi infeksi atau perdarahan pada medulla spinalis. Penatalaksanaan

Prinsip umum penatalaksanaan pasien dengan quadriplegia atau paraplegia harus dilakukan, dapat juga diberikan antiplatelet dan antikoagulan, namun belum ada study yang menunjukkan keefektifitasan penggunaan kedua jenis obat ini sampai sekarang. Prognosis

Prognosis pada pasien dengan stroke medulla spinalis menurut sebuah studi dinyatakan bahwa tingkat mortalitas pasien dengan stroke medulla spinalis adalah 22%, 57% mengalami kelumpuhan sehingga harus menggunakan kursi roda dan 25% harus menggunakan dirawat menggunakan alat bantu, dan 18% pasien dirawat jalan.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

43

Paraparesis Inferior

KESIMPULAN

Paraparesis adalah suatu keadaan berupa kelemahan pada ekstremitas. Paraparesis bukan merupakan suatu penyakit yang berdiri sendiri, namun merupakan suatu gejala yang disebabkan oleh adanya kelainan patologis pada medulla spinalis. Kelainan- kelainan pada medulla spinalis tersebut diantaranya adalah Multiple Sclerosis, suatu penyakit inflamasi dan demyelinisasi yang disebabkan oleh berbagai macam hal. Diantaranya adalah kelainan genetic, infeksi dari virus dan factor lingkungan. Selain itu, paraparesis juga dapat disebabkan oleh tumor yang menekan medulla spinalis, baik primer maupun sekunder. Juga dapat disebabkan oleh kelainan vascular pada pembuluh darah medulla spinalis, yang bisa berujung pada stroke medulla spinalis. Semua keadaan tersebut dapat menyebabkan terjadinya paraparesis inferior, yang apabila tidak segera ditangani akan memperburuk keadaan penderita. Sehingga, diagnosis dan penanganan yang tepat pada kelainan-kelaianan di atas diharapkan dapat membantu penderita paraparesis untuk mewujudkan kondisi yang optimal.

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

44

Paraparesis Inferior

DAFTAR PUSTAKA

1. Rowland LP. Syndrome Caused by Weak Muscles. In: Merrits Neurology. 11th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 2. Sadiq SA. Multiple Sclerosis. In: Merrits Neurology. 11th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 3. Weisberg LA. Vascular Disease of the Spinal Cord. In: Merrits Neurology. 11th ed. New York: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2005. 4. Smith KJ, McDonald WI. The pathophysiology of multiple sclerosis: the mechanisms underlying the production of symptoms and the natural history of the disease. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1999 October 29; 354(1390): 16491673. 5. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [1 April 2011]. 6. American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. [serial online]. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ 7. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of Intradural Intramedullary Neoplasms. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [1 April 2011]. 8. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and Spinal Cord Tumors - Hope Through Research. [serial online]. http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainands pinaltumors.htm. [1 April 2011]. 9. Moore KL, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. Hal. 214-16

Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked

45