LP/Am 17A LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS Peperiksaan

1. Nama Penuh: (Dengan Huruf Besar)

IKH
2011
650417-02-5321 SG 03430805090
No Gaji

SPM

Tahun

2. No Kad Pengenalan:

MOHD AZIZI B. MOHD ALI

5. Gred

3. No Fail cukai Pendapatan 6. Gaji Pokok. 9. No Tel Pejabat 9.1.No Tel Bimbit

4. Jawatan

PPPLD
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah.

DGA32

RM 3972.17 09-5838411 013-9202954 09-5838410

azizi_gpkko@yahoo.com.my

05729538

SK BALOK MAKMUR, 26100 KUANTAN

11. Alamat Rumah

10. No Akaun Bank

156169101391
10. 1 . Nama Bank 10.2. Caw. Bank

9.2. No Faksimili

MAYBANK

NO.11,LRG BKT GELUGOR 18, 26100 KUANTAN

9.3. Alamat email

JLN.BESERAH,KUANTAN
No Kod Pemeriksa

12. Nama Mata pelajaran 15. Nama Pusat/Tempat:* (Untuk diisi oleh semua Pengawas) 17. Bayaran Pengelola:

13. Kod Kertas.

PELABUHAN

16. No Pusat: Kod

AC 50
Ringgit Sen

17.1 17.2

Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Ketua Pengawas RM Jumlah Kecil (RM80.00 + RM 70.00 + RM 8.00)

1
A 18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : 19. Bayaran pemeriksa: 19.1. ..Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM. Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) 19.1.1Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM . Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM 19.2 . .Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar Senaskah (seperti dalam borang penyelarasan peperiksan LPM/AM(19)) RM 19.2.1. . Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM .. B

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa /Ketua Pemeriksa Bersama: 20.1. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM.. Bagi setiap Pasukan RM 20.2. Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM ... 21. Bayaran Ketua Pasukan : Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM.. bagi setiap Penolong Pemeriksa 22. Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia Satu Ratus Lima Puluh Lapan Sahaja) 23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang benar. Jumlah Tuntutan E D

Tandatangan yang membuat tuntutan (Nama: MOHD AZIZI B. MOHD ALI ) Tarikh: 14 Sept. 2012

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM Tandatangan Nama Disemak oleh:.. Tarikh:.. Tarikh

Jawatan: **
*Potong mana yang tidak berkenaan.

** Nyatakan sama ada Pengarah pelajaran /Ketua unit/Ketua Pemeriksa/Ketua pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain pegawai yang bertanggungjawab.

LP/Am 17A LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS Peperiksaan SPM Tahun 2011

TNT