BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Kode Pos d. No. Telp./Fax : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha

: ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

: ……………………………………………………………

: ……………………………………………………………

4. a. Pendirian Perusahaan

: Tanggal

Bulan Bulan

Tahun Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal c. Alamat Lama

: ………………………………………………. ……………………………………………….

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

_2_ 5. Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing. Status Perusahaan : Pusat Cabang Jumlah Cabang : di Indonesia : ……. Negara Perum Perusahaan Daerah Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya 7.. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1. Negara Asing. : di Luar Indonesia : ……. 6. Tenaga Kerja Kelompok Umur CPUH UMUM Hubungan Kerja Tetap CPUBR CPUBL CPUH Tidak Tetap CPUBR CPUBL Jumlah Laki-laki WNI Wanita WNA > 18 Tahun < 18 Tahun > 18 Tahun < 18 Tahun Laki-laki Wanita JUMLAH : : : : : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan Keterangan PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL .. Status Permodalan : PMDN PMA Swasta Nasional Joint Venture Asal Negara ………………………… C.

Limbah Produksi a. ……………………………… : Rp.. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14hari terus menerus Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari 3. Pengupahan a. Tunjangan Hari Raya Keagamaan Bonus / Gratifikasi : : 1 Bulan Upah 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Upah > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji . Orang ( .……… %) 6. ……………………………… : ……………. Limbah Produksi Instalasi Pengolah Limbah Amdal Sertifikat No.... ( ) ……………………. c. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap ( ) Bejana Uap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) ………………………………. b. b. 4. d. d._3_ 2. ( ) ……………………………….. Bahan Beracun dan Berbahaya Jenis : ( ) …………………………. c./Kota : Rp. 7. ( ) ………………………….. ……………………………… : Rp. ( ) ………………………………. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan Tingkat upah tertinggi Tingkat upah terendah Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab. ( ) Motor Listrik ( ) Instalasi Listrik ( ) Sarana Proteksi Kebakaran Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) Penyalur Petir ( ) Pembangkit listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi ( ) Lift ( ) Turbine ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Perancah Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………. Tanggal Bulan : : : : Padat ada Pernah Ada Cair Tidak Ada Tidak Pernah Gas Tahun 5.

b. Kerja PK PP KKB Tgl._4_ 8. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi karyawan Unit KB Perusahaan 9. Perangkat Hub. Jaminan Hari Tua 4. JAMSOSTEK B : Badan Penyelenggara selain PT. Pengesahan PK / KKB P2K3 Apindo Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPSB Orgs. b. c. Mulai menjadi peserta Nomor Pendaftaran Jumlah Peserta : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun 1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan d d d d 10 Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan 11 Perangkat Hubungan Industrial a. Lain P2K3 Apindo : Serikat Pekerja / Buruh : Organisasi lain yang ada di Perusahaan : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia . Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran Sarana Ibadah Perumahan karyawan Olah raga dan Kesenian Kantin TPA Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. Fasilitas Perusahaan a. JAMSOSTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan *) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja SPSB Orgs. Jaminan kematian 3. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *) Poliklinik b. d. Lain Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT.

Jumlah : …………… Orang : L : ………………. Orang b. PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ………. ………. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.. ………. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : …………………... Orang W : ……………………. ………. ……….. ………. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir. Orang P : …………………Orang b. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b.... 13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a.... ………... 14 15 a. ………. ………. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir Program Pelatihan Program pelatihan Bagi Pekerja Program Pemagangan Fasilitas Pelatihan Program Pengindonesiaan Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak : ………………………… Orang : ………………………… Orang *) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat . PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ……….._5_ 12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a.

Catatan : d../ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi . Kewajiban mendaftar kembali : Bulan Tahun Kode *) Jumlah Peserta ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Setiap pendaftaran ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy bentuk wajib lapor tahun sebelumnya Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab. / Kota Kepala ………………………………………. …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab._6_ 16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Jumlah D. ……………………. b. Nip.. Tanggal 3 Bulan Tahun …………………. Telah mendaftar di ……………………………………. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal c.. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan 2 *) a. 1 PENGESAHAN Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya …………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful