BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Kode Pos d. No. Telp./Fax : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha

: ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

: ……………………………………………………………

: ……………………………………………………………

4. a. Pendirian Perusahaan

: Tanggal

Bulan Bulan

Tahun Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal c. Alamat Lama

: ………………………………………………. ……………………………………………….

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

Status Perusahaan : Pusat Cabang Jumlah Cabang : di Indonesia : ……. Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing. Negara Asing.._2_ 5. Tenaga Kerja Kelompok Umur CPUH UMUM Hubungan Kerja Tetap CPUBR CPUBL CPUH Tidak Tetap CPUBR CPUBL Jumlah Laki-laki WNI Wanita WNA > 18 Tahun < 18 Tahun > 18 Tahun < 18 Tahun Laki-laki Wanita JUMLAH : : : : : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan Keterangan PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL . Negara Perum Perusahaan Daerah Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya 7. Status Permodalan : PMDN PMA Swasta Nasional Joint Venture Asal Negara ………………………… C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1. 6.. : di Luar Indonesia : …….

Tunjangan Hari Raya Keagamaan Bonus / Gratifikasi : : 1 Bulan Upah 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Upah > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji . Orang ( .. ……………………………… : ……………. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14hari terus menerus Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari 3./Kota : Rp. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap ( ) Bejana Uap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) ………………………………. ……………………………… : Rp. Limbah Produksi a.……… %) 6. c. Bahan Beracun dan Berbahaya Jenis : ( ) …………………………. Tanggal Bulan : : : : Padat ada Pernah Ada Cair Tidak Ada Tidak Pernah Gas Tahun 5.... Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan Tingkat upah tertinggi Tingkat upah terendah Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab. ( ) …………………………. 4. 7._3_ 2. ( ) ………………………………. b. Pengupahan a. d. c. d.. ……………………………… : Rp. Limbah Produksi Instalasi Pengolah Limbah Amdal Sertifikat No.. ( ) ……………………. b. ( ) Motor Listrik ( ) Instalasi Listrik ( ) Sarana Proteksi Kebakaran Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) Penyalur Petir ( ) Pembangkit listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi ( ) Lift ( ) Turbine ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Perancah Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………. ( ) ……………………………….

JAMSOSTEK B : Badan Penyelenggara selain PT. Jaminan kematian 3. b. Lain P2K3 Apindo : Serikat Pekerja / Buruh : Organisasi lain yang ada di Perusahaan : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia . d. Fasilitas Perusahaan a. JAMSOSTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan *) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja SPSB Orgs. Lain Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi karyawan Unit KB Perusahaan 9._4_ 8. Pengesahan PK / KKB P2K3 Apindo Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPSB Orgs. Perangkat Hub. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *) Poliklinik b. b. c. Mulai menjadi peserta Nomor Pendaftaran Jumlah Peserta : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun 1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran Sarana Ibadah Perumahan karyawan Olah raga dan Kesenian Kantin TPA Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. Jaminan Hari Tua 4. Kerja PK PP KKB Tgl. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan d d d d 10 Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan 11 Perangkat Hubungan Industrial a.

. ………. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b._5_ 12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a. ………..... Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir Program Pelatihan Program pelatihan Bagi Pekerja Program Pemagangan Fasilitas Pelatihan Program Pengindonesiaan Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak : ………………………… Orang : ………………………… Orang *) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat . Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir. ………. Orang W : …………………….. Jumlah : …………… Orang : L : ………………. ………. PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ………. ……….. ………. PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ……….. Orang b.. ………. Orang P : …………………Orang b... 14 15 a. ………. 13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a... Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : ………………….

/ Kota Kepala ……………………………………….._6_ 16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Jumlah D. Kewajiban mendaftar kembali : Bulan Tahun Kode *) Jumlah Peserta ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Setiap pendaftaran ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy bentuk wajib lapor tahun sebelumnya Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab. ……………………. Catatan : d./ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi . Tanggal 3 Bulan Tahun …………………. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal c. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan 2 *) a. 1 PENGESAHAN Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya …………………………………………………….. Nip.. Telah mendaftar di ……………………………………. b. …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful