BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun :

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Kode Pos d. No. Telp./Fax : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha

: ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan b. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

: ……………………………………………………………

: ……………………………………………………………

4. a. Pendirian Perusahaan

: Tanggal

Bulan Bulan

Tahun Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal c. Alamat Lama

: ………………………………………………. ……………………………………………….

*)

Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama, kecuali bagi Perusahaan yang baru

6. Negara Asing.. Status Perusahaan : Pusat Cabang Jumlah Cabang : di Indonesia : ……. Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1.._2_ 5. Negara Perum Perusahaan Daerah Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya 7. Tenaga Kerja Kelompok Umur CPUH UMUM Hubungan Kerja Tetap CPUBR CPUBL CPUH Tidak Tetap CPUBR CPUBL Jumlah Laki-laki WNI Wanita WNA > 18 Tahun < 18 Tahun > 18 Tahun < 18 Tahun Laki-laki Wanita JUMLAH : : : : : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing Cara Pembayaran Upah Harian Cara Pembayaran Upah Borongan Cara Pembayaran Upah Bulanan Keterangan PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL . : di Luar Indonesia : ……. Status Permodalan : PMDN PMA Swasta Nasional Joint Venture Asal Negara ………………………… C.

.._3_ 2. Bahan Beracun dan Berbahaya Jenis : ( ) …………………………. d. Limbah Produksi Instalasi Pengolah Limbah Amdal Sertifikat No. 7. Orang ( .. ( ) …………………………. ……………………………… : ……………. ( ) ……………………. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14hari terus menerus Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari 3. ( ) Motor Listrik ( ) Instalasi Listrik ( ) Sarana Proteksi Kebakaran Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) …………………………………… ( ) Penyalur Petir ( ) Pembangkit listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi ( ) Lift ( ) Turbine ( ) Bahan Radio Aktif ( ) Perancah Bejana Tekan Jenis : ( ) ……………………. 4./Kota : Rp. Tunjangan Hari Raya Keagamaan Bonus / Gratifikasi : : 1 Bulan Upah 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Upah > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji .……… %) 6.. b. Limbah Produksi a. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) ( ) Ketel Uap ( ) Bejana Uap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) ………………………………. d. Tanggal Bulan : : : : Padat ada Pernah Ada Cair Tidak Ada Tidak Pernah Gas Tahun 5. ( ) ………………………………. c.. ……………………………… : Rp. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan Tingkat upah tertinggi Tingkat upah terendah Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab. ……………………………… : Rp. b. ( ) ………………………………. c. Pengupahan a..

b. Jaminan Hari Tua 4. Fasilitas Perusahaan a. d. Perangkat Hub. Pengesahan PK / KKB P2K3 Apindo Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPSB Orgs. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi karyawan Unit KB Perusahaan 9. Mulai menjadi peserta Nomor Pendaftaran Jumlah Peserta : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun 1 Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran Sarana Ibadah Perumahan karyawan Olah raga dan Kesenian Kantin TPA Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. Lain P2K3 Apindo : Serikat Pekerja / Buruh : Organisasi lain yang ada di Perusahaan : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia . Kerja PK PP KKB Tgl._4_ 8. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *) Poliklinik b. Lain Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan d d d d 10 Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan 11 Perangkat Hubungan Industrial a. Jaminan kematian 3. b. c. JAMSOSTEK C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan *) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja SPSB Orgs. JAMSOSTEK B : Badan Penyelenggara selain PT.

Orang b.. ………. PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ………. ……….. Orang P : …………………Orang b... Orang W : ……………………. ……….. PENDIDIKAN Nama Jabatan Kode *) SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tetap WNI Tidak Tetap HUBUNGAN KERJA WNA Tidak Tetap Tetap PENCA Tidak Tetap Tetap ………. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : …………………... Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b.. ………. 14 15 a. ……….. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir Program Pelatihan Program pelatihan Bagi Pekerja Program Pemagangan Fasilitas Pelatihan Program Pengindonesiaan Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak : ………………………… Orang : ………………………… Orang *) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat PENCA : Penyandang Cacat . ……….. ………. 13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. ………. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….._5_ 12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a..

. / Kota Kepala ………………………………………. Kewajiban mendaftar kembali : Bulan Tahun Kode *) Jumlah Peserta ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Setiap pendaftaran ulang diwajibkan untuk melampirkan foto copy bentuk wajib lapor tahun sebelumnya Bankto Putih untuk perusahaan Merah arsip dinas Kab. b. Nip. ……………………._6_ 16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Kejuruan ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Jumlah D. ( Tanda Tangan ) Pengurus / Pemilik Perusahaan 2 *) a.. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal c. Telah mendaftar di ……………………………………. Tanggal 3 Bulan Tahun …………………./ Kota Kuning arsip Dinas Propinsi . 1 PENGESAHAN Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya ……………………………………………………. Catatan : d. …………………………… Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful