LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS INI DIBUAT SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN DALAM MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DI SMF ILMU PENYAKIT MATA DI RSU. Dr.PIRNGADI MEDAN OLEH RISTA YULI RATNA IDA FITRI 0610070100006 0610070100157 0610070100118 0610070100186

SYAHMEDI HIKMATUHANI LAHURA SELVIA NIKE

LONA ASTRA ADISSA 0710070100203 SRI WULAN SARI PEMBIMBING 0710070100010

Dr. LASZUARNI,SpM

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSU Dr.PIRNGADI MEDAN 2012

SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 1

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat No. MR Tanggal Masuk : Budi Hermanto : 38 Tahun : Laki-laki : Islam : Melayu : Wiraswasta : Jl. Batang Kuis Ds.Tengah : 85.44.48 : 17 September 2012

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Mata kiri tidak bisa melihat : Hal ini dialami Os 1 hari yang lalu, awalnya Os sedang memotong rumput dengan alat,tiba-tiba lentingan batu mengenai mata kiri Os, keesokan harinya tiba-tiba Os tidak bisa melihat.Mata merah dijumpai, nyeri pada mata dijumpai, pegal dijumpai, perasaan mata berasap tidak dijumpai, perasaan mata berpasir tidak dijumpai, silau terkena cahaya tidak dijumpai. Riwayat trauma dijumpai. RPT RPO STATUS PRESENT Sensorium Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Temperatur : Compos mentis : 120/80 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 36,5 oC Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : DM (-), Kolesterol (-), Asam urat (-). : Tidak jelas.

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 2

LAPORAN KASUS
STATUS GENERALISATA Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Abdomen Genitalia : Tak ada kelainan : Lihat status ophthalmicus : Tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Tonsil hiperemis (-) : Pembesaran KGB (-) : Simetris Fusiformis, SF ka = ki, Sonor, SP : Vesikuler, ST : (-) : Simetris, Soepel, Tympani, Peristaltik (+) N. : Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior : Akral Hangat, HR 78 x/i, t/v cukup Ekstremitas Inferior : Akral Hangat STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec. Trauma Oculi Sinistra Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme (+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Inj.Siliar (+), Inj. Conj (+), Chemosis (+) Laserasi di jam 3 1 mm, oedem (+) Hypopion (+) 1/8 COA RC (+), 8 mm Coklat, Iridodialisis jam 3 Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 3

LAPORAN KASUS
THERAPY LFX ED 1 x gtt/jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex Lameson 2 x 500 mg 3 x 4 mg

Follow up tanggal 18 September 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 82x/menit : 36,5 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 4 Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis(+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC(+), 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS
Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 3 x 4 mg Follow up tanggal 19 September 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 80x/menit : 36,8 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli SMF ILMU PENYAKIT MATA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Page 5

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (+ ) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC(+), 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS

DIAGNOSA Perforasi Cornea OS cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 3 x 4 mg Follow up tanggal 20 September 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 81x/menit : 36,3 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea SMF ILMU PENYAKIT MATA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (+ ) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+)

Dbn Dbn Page 6

LAPORAN KASUS
COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 3 x 4 mg Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC, 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Follow up tanggal 21 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 80x/menit : 36,6 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 7

LAPORAN KASUS

Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA

Dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), chemosis (-) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC, 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 3 x 4 mg Follow up tanggal 22 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 80x/menit : 36,4 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Oculi Sinistra NLP Orthoporia

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 8

LAPORAN KASUS

Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 3 x 4 mg Dibecacin 0,4 mg/hari NB : Pukul 10.30 WIB -

Dbn

Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+) Laserasi di jam 3 1mm,oedema (+) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC, 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra

Disuntikkan Dibecacin 0,4mg di daerah sub konjungtiva superior Lameson 2 x 24 mg Glaucon 2 x 250 mg

Follow up tanggal 23 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit Page 9 Anemia Ikterus Cyanosis : (-) : (-) : (-)

SMF ILMU PENYAKIT MATA

LAPORAN KASUS
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Temperatur : 36,3 C Dyspnoe Edema : (-) : (-)

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 2 x 24 mg (Jika sediaan 4 mg) Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari (conj. Tarsal inferior) Follow up tanggal 24 Sepember 2012 Status presens SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 10 Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS
Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,5 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 2 x 24 mg SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 11 Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+), subkonjungtiva bleeding (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

LAPORAN KASUS
Dibecacin 0,4 mg/hari Glaucon 2 x 1 Follow up tanggal 25 Sepember 2012 Ku : mual Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,6 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

THERAPY SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 12

LAPORAN KASUS
LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Pondex 2 x 500 mg Lameson 2 x 24 mg Inj Dibecacin 0,4 mg/hari Glaucon 2 x 1 Ranitidine tab 2 x 1 Follow up tanggal 26 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 82x/menit : 36,2 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli SMF ILMU PENYAKIT MATA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Page 13

Hiperemis (+) Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS

DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX ED 1 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Inj. Dibecacin 0,4 mg/hari Asam Mefenamat 3 x 500 mg Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab) Glaucon 2 x 1 Ranitidine 2 x 1 Follow up tanggal 27 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : ComposMentis : 110/70 mmhg : 80x/menit : 36,0 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi SMF ILMU PENYAKIT MATA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Page 14

Hiperemis (+) Hiperemis (+), Inj. Conj (+), Inj. Siliar (+)

LAPORAN KASUS
Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX 6 x gtt / jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab) Glaucon 2 x 1 Ranitidine 2 x 1 Follow up tanggal 28 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,6 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior SMF ILMU PENYAKIT MATA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Page 15 Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

LAPORAN KASUS

Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Hiperemis (+), Inj. Conj (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema (+ ) Hypopion (+), 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX 6 x gtt/ jam OS C. Polynel 4 x 1 gtt OS Ciprofloxacin 2 x 500 mg Inj. Debecacyn 0,4 mg/hari Asam Mefenamat 3 x 500 mg Methylprednisolone 3 x 16 mg (3 x 4 tab) Glaucon 2 x 1 Ranitidine 2 x 1 Follow up tanggal 29 Sepember 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 36,2 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 16

LAPORAN KASUS
STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Oculi Dextra 3/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Hiperemis (+), Inj. Conj (+) Laserasi di jam 3 1mm, oedema Hypopion , 1/8 COA Bulat, RC , 8 mm Coklat, iridodialisis jam 3 Agak keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX 6 x gtt / jam OS aff C. Polynel 4 x 1 gtt OS C. Tobroson 6 x gtt 1 OS tiap 4 jam Ciprofloxacin 2 x 500 mg C. Catharlent 4 gtt 1 OS Asam Mefenamat 3 x 500 mg Methylprednisolone 3 x 16 mg 3 x 12 mg Glaucon 2 x 1 aff Ranitidine 2 x 1 NB : Pasien PBJ pada tanggal 29 September 2012 dan kontrol ulang pada hari Rabu, tanggal 3 oktober 2012 Follow up tanggal 3 Oktober 2012 Status presens SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 17

LAPORAN KASUS
Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 80x/menit : 36,6 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS THERAPY LFX ED 1 gtt / jam (OS) C. Polynel ED 4 x 1 tts (OS) Lameson 4 mg 3x1 tab Pondex 500 mg 3x1 tab RENCANA SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 18 Oculi Dextra 6/60 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (-) Hiperemis (+) Keruh ,Laserasi di jam 3 1mm Hypopion (+) 1/4 COA Bulat, RC(-) 3-4 mm Coklat Keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS
Parasintesa tanggal 4 oktober 2012 Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Katarak Traumatik NB: Pasien tidak bersedia membeli obat yang tidak tersedia di PEMPROVSU(LFX dan C.Polynel), Pasien meminta obat yang di sediakan dari RS. Follow up tanggal 4 Oktober 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,5 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Perforasi Cornea OS Cum Hypopion OS ec Trauma Oculi Sinistra + Catarak Traumatik OS SMF ILMU PENYAKIT MATA Page 19 Oculi Dextra 6/6 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra NLP Orthoporia Blepharospasme(+)

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (-) Hiperemis (+) Keruh(+) ,Corpus di jam 3 1mm Hypopion (+) 1/2 CoA Bulat, RC(-) 3-4 mm Coklat Keruh Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS

RENCANA Ekstraksi Corpus Alienum OS+ Ekstraksi Katarak OS+ Parasintesa OS

LAPORAN PEMBEDAHAN Pasien dibaringkan dimeja operasi Desinfeksi lapangan operasi dengan pavidon iodine,pasang eye speculum Anastesi subconjungtival dengan Lidocain HCL Tandai daerah yang akan di Inj.Intravitreial dengan kaliper 4 mm dari limbus, aspirasi kemudian Inj. Dibecacin intravitreal 4 mm dari limbus 0,05 cc, peritomy kemudian tembus kornea di jam 11, lakukan capsulotomy pada kapsul lensa kemudian aspirasi irigasi, pus di CoA di parasintesa sampai bersih, corpus di ekstraksi arah jam 3,lensa di aspirasi irigasi kembali sampai bersih kemudian tampak jaringan tertarik berwarna kuni ng berupa pus(+). Kemudian Inj. Dibecacin intracameral kemudian oedemkan stroma kornea di jam 11 dengan Inj. Dibecacin,kemudian Inj. Subconjungtival dengan gentamycine. Operasi selesai. Beri betadine dan salep fenicol, tutup dengan kasa steril. Therapy post op : Gentamycine ed 6 x gtt I OS Methylprednisolon 1 x 64 mg ( 16 tab) Ciprofloxacin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 1 tab Ranitidine 2 x 1 tab Follow up tanggal 5 Oktober 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Temperatur : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 80x/menit : 36,3 C Page 20 Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

SMF ILMU PENYAKIT MATA

LAPORAN KASUS

STATUS OPTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Afakia OS + Post Parasintesa OS THERAPY Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS Noncort ED 6 x1 gtt OS Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab ) Ciprofloxacin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Ranitidine tab 2x1 Follow up tanggal 6 Oktober 2012 Status presens Sensorium Tekanan Darah : Compos Mentis : 110/80 mmHg Page 21 Anemia Ikterus : (-) : (-) Oculi Dextra 6/6 Orthoporia Dbn Oculi Sinistra LP (+) Orthoporia Dbn

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Hiperemis (+) Oedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment fold (+), Terbentuk (+), bubble(-) Bulat, RC(-) 3-4 mm Coklat,reg Afakia Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

SMF ILMU PENYAKIT MATA

LAPORAN KASUS
Frekuensi Nadi Temperatur Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior / Inferior Konjungtiva tarsal Superior / Inferior Konjungtiva Bulbi Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli DIAGNOSA Afakia OS + Post Parasintesa OS THERAPY Gentamycin ED 6 x 1 gtt OS Noncort ED 6 x 1 gtt OS Methylprednisolon tab 1x 64 mg ( 16 tab ) Ciprofloxacin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Ranitidine tab 2x1 Pasien PBJ tanggal 6 Oktober 2012 dan kontrol ke poli mata tanggal 9 Oktober 2012. : 80x/menit : 36,3 C Oculi Dextra 6/6 Orthoporia Dbn Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) Oculi Sinistra LP (+) Orthoporia Dbn

Frekuensi Nafas : 22 x/menit STATUS OPTHALMICUS

Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hiperemis (+) Hiperemis (+) Oedem(+) ,Sikatrik(+) arah jam 3, desment fold (+) Terbentuk (+), bubble(-) Bulat, RC(-) 3-4 mm Coklat, reg Afakia Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Page 22