Membrana serosa, brillante y lisa Reviste a la pared abdominal- P.PARIETAL Reviste los rganos- P.VISCERAL
El peritoneo: - N.Fmico, N. toracoabdminal y sucostales y ramos del pexop lumbrosacro.
PORCIN TORCICA
PORCIN PELVIANA
PORCIONES
MESO
PORCIONES
DEFINICIONES :
MESO: Repliegue de peritoneo que une un rgano a la pared (peritoneo visceral con peritoneo parietal) y que lleva vasos nobles. Ejemplo: Mesenterio: une el intestino delgado y el colon ascendente y lleva a la arteria mesentrica superior. EPIPLON: Repliegue de peritoneo que une dos rganos entre si (peritoneo visce ral con peritoneo visceral) y lleva elementos nobles (vasos importantes con nom bre y apellido. Ejemplo: Epipln menor o gastro heptico (pedculo heptico) FASCIA DE COALESCENCIA: Adherencia constante entre dos hojas peritonea les que se tocan y pierden su epitelio. Se ven en rganos que rotan y se aplican a la pared abdominal. Descriptas por Karl Told y numeras como I (del colon as cendente) II (del colon desc.) III (preduodenopancretica o de Fredet) y IV (retro duodenopancretica o de Treitz). LIGAMENTOS: Repliegues de peritoneo que unen rganos a rganos o a pared y que no llevan elementos nobles. Ejemplo: ligamento falciforme del hgado.
EPIPLON MENOR
EPIPLON MAYOR O
E PI PLO N
MENOR:
Presenta tres bordes y dos caras: Borde gstrico, heptico y libre y cara anterior y posterior.
Presenta tres partes: una anterior llamada: pars pediculada: que contiene el pedculo heptico, formado por la vena porta hacia atrs, el conducto hepatocoldoco hacia delante y la derecha y la arteria heptica principal hacia delante y la izquierda. Una parte medio o pars flccida, que no tiene particualridades. Y una parte posterior o psterosuperior o pars condensa, por donde corre la arteria heptica izquierda, accesoria e inconstante, rama del tronco celaco.
El borde libre del epipln menor acta como lmite anterior del hiato de WisLow (entrada a la transcavidad de los epiplones)
PARS CONDENSA
LOBULO SPIEGEL
PEDICULO HEPATICO
PARS FLACCIDA
PARS PEDICULADA
E PI PLO N
MAYOR:
O GASTRO-COLICO. Es un repliegue de peritoneo que cae desde la curva tura mayor del estmago, por debajo del colon transverso. Se fija a la curvatura mayor, al colon transverso y despus cae. EL vaso noble es la anastomosis de las arterias gastroepiploicas izquierda (rama de la esplnica) y la derecha (rama de la gastroduodenal) En realidad la hoja peritoneal une estmago con complejo duodeno pncreas, pero como se adhiere al peritoneo visceral del colon transverso en su raiz parecera que se continua con el colon transverso es por eso que se llama gastroclico o gastrocolnico cuando en realidad no es asi. Est formado por cuatro hojas, una anterior, primera, que desciende de la cara anterior del estmago, una segunda que desciende de la cara poste rior del estmago, una tercera, que asciende continuando a la segunda, ro dea al complejo duodeno pncreas y desciende como hoja cuarta que a su vez se contina con la hoja 1 (ver corte sagital de peritoneo)
1 2
3 4
MESENTERIO
Repliegue de peritoneo que une el peritoneo visceral del Intestino delgado con el peritoneo parietal posterior. Lleva a la arteria mesentrica superior.
BORDE LIBRE
BORDE ADHERENTE
MESENTERIO
La raiz del mesenterio es el borde adherente de este, es decir el sitio donde el peritoneo parietal deja la pared pa ra hacerse visceral a ir a alcanzar luego al intestino delgado.
RAIZ DEL MESENTERIO: Se extiende desde el ngulo duo deno-yeyunal, a nivel de la 2L hacia abajo y la derecha hasta el ngulo entre el ileon y el colon. Mide en entre 15-18 cm. de lon gitud y 15 cm de alto. Atravieza: tercera porcin del duo no, aorta, vena cava, ilaca primitiva y nacimiento de ilaca ext.
El ligamento falciforme: El peritoneo visceral se refracta en la cara superior del hgado ha cia eldiafragma desde la derecha y desde la izquierda. Formando el ligamento suspensorio o falciforme que tiene forma de oz (guadaa) que en latin se dice flax, de ah su nombre.
Formado por dos hojas (dcha e izq) que se adhieren una a la otra. Tiene tres bordes: superior (al diafragma), inferior (al hgado) y anterior (libre)
Ligamento Falciforme
Ligamentos Triangulares
Ligamento Coronario
Las dos hojas que forman este liga mento, se fusionan en el tercio supe rior, desde el ligamento redondo ha cia arriba, esta porcin superior que contiene a las trompas y al rgano de Mller, se llama Mesosalpinx. Por debajo las hojas se separan y a cumulan tejido adiposo. Se denomina a esta porcin: mesometrio y contiene grasa, y entre la arteria uterina por delante y la vena por detrs al urter.
Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas: Densidad menor de 1016
(albmina) Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales
Menos
de
3gr
de
proteinas/dl
El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza: A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico, Favorecido por los movimientos Respiratorios: Espiracin se produce entrada a los linfaticos. Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).
PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la membrana peritoneal (secundaria a una irritacion qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa). De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal
Se puede producir por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o Local en donde la contaminacin puede tener lugar por: a) Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumatica b) Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc. c) Invasin a la serosa Va sangunea Va Linftica
POR SU LOCALIZACIN: Localizadas-Focalizadas y Propagantes Generalizadas o Difusas POR EL AGENTE CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixta POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias - Secundarias - Terciarias POR SU DURACION:Agudas y Crnicas
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
PERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o bajo). PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal. PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundariamente.
PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.) No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal. Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico. Etiologas:TRANSLOCACION A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc) B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc) D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin) E) Traumtica ( Abiertos o cerrados) F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)
PERITONITIS TERCIARIA: Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos. Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI. Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.
PERITONITIS EVOLUCION
PERITONITS AGUDAS: P. que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida como mayora de cuadros de P. Secundarias. PERITONITIS CRONICAS: P. cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa, etc.
Tendientes a la destruccin bacteriana: 1. Absorcin de las bacterias: va linfatica 2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos componentes: a) Celular: PMN, MACROFAGOS b) Humoral: Ac y Complemento Se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva activador de plasminogeno. 3. Limitacin y focalizacin de la infeccin
La intensidad y curso clnico dependen de: 1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado. 2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica) Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A)Resolucin B)Focalizacin (flemn-plastrn) C)Difusin
La diseminacin intraperitoneal depende de factores fsicos: a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales c) Gravedad d) Presin abdominal e) Posicin del cuerpo Circulacin Intraperitoneal
INFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se torne hipermico->aumento diapedesisneutrofilospaso humoral. Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. + fibrinaaislar (adherencias). RESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo Adnamico). HIPOVOLEMIATrasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura interna
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Resp. EndocrinaPlido,sudoroso y taquicrdico. Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de liquid.)Dism. Gasto CardicoDism. Nutrientes y Oxgeno (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.
o o
Respta. RespiratoriaHiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de Shock- IRA Respta. Renal Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis. Respta. Metablica Se altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas Metabolimo Aerbico Anaerbico Aumento de Ac. Lctico. SEPSISSHOCK
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
Peritonitis Primarias PBE: Cultivos de un solo organismos. 70% PBE Cirroticos enterobacterias (E.coli) K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos grupo A. Dialisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias S. Aureus, Ps. Aeruginosa u hongos. Algunas Gonoccicas o por Chlamydias Tuberculosa
Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal o de los Anexos Gram Negativos Aerbicos (Escheria coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus fecalis,Psd. Aureoginosa, estafilococo, enterococos,streptococo viridians y Grmenes Anaerobios especialmente Bacteroides Fragilis,Clostridium y Estreptococus.
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
Peritonitis Secundarias:
CULTIVO: MS FRECUENTES: Negativo Estafilococo Coagulasa Negativo Enterococos, Candda sp MENOS FRECUENTES: P.aeruginosa, enterobacterias
DIAGNOSTICO
El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: Dolor abdominal Contractura muscular Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa. La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.
Dolor Abdominal (Sbito-Gradual) Nauseas y Vmitos Transtornos en la Evacuacin Intestinal Anorexia Hipo Sed Malestar general Decaimiento Fiebre (70% en p. primarias)
Minucioso-Completo-Repetido A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin) Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla. Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado
La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo: Lquido pancreatco Lquido intestinal Sangre Bilis Orina
TRATAMIENTO
Multidisciplinario P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico P. SECUNDARIAS : 1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata 2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos. 3) Antibioticoterapia OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION
Intubacin nasogstrica y vesical Aspiracin contenido abdominal (aire-lquidos) Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC Correccin de defic. Electrolitos sricos Transfusiones anomalas sangunea Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz Mantener adecuado aporte de oxgeno
Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica. Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje . Reduccin de la contaminacin peritoneal Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).
Cundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco
PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin. SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico. Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.
PBE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina Vancomicina) Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitoneal
ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
TERAPIA
COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina) Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen. Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox) Clindamicina + Aztreonan
MONOTERAPIA: Cefoxitina Ampicilina Sulbactam (Unasyn) Cefoperazona Sulbactam (Sulperazon) Imipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.
Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico Posicin Semisentada. Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin temprana Tratamiento Ileo postoperatorio Continuar tratamiento Antibiotico adecuado Diagnstico temprano de complicaciones Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico
Depender de: (APACHE II, GORIS) FACTORES Causa de peritonitis Edad y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable Estado Inmunolgico y resistencia del huesped Prontitud de establecimiento TTO Efectividad del Tratamiento y Complicaciones
P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao. P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(1-5%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)
o o o o o o
AGUDAS: Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Heptica (abscesospileflebitis) Shock Sptico Falla Multiorgnica Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante Seromas Hematomas - Evisceraciones
TARDIAS: Formacin de Abscesos Intrabdominales (subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc). Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst. Mecnica simple) Primera causa de Obstruccin Intestinal
F. Ms frecuente de P. Crnica Contaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm) Tto. Quirrgico slo si se complica. Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseososemla o mijo, ulceroso o fistuloso).
EFICACIA Farmacodinamia: Bactericida. Une a PLPs, sist.pared celular, lisis de microorg. Farmacocintica: IM-EV>. Max: 45-60. F. 90%. M-Elimin: Renal(99%). Bilis(1%)
SEGURIDAD RAM: Nuseas , vmitos, diarreas, rash, fiebre medicamentosa Interacciones: Probenecid, aminoglucsidos, otros betalactmicos CI: Hipersensibilidad. Alergia a penicilinas. IR. C/B: Bajo/Alto DOSIS: IM-EV: 0,5- 1g c/6h. Dosis mxima: 50 mg/Kg/d, en infusin EV lenta de 30 a 60 m. La dosis IM es 500-750 mg c/12h.