Kata Pengantar

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah diberikan pada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah PBL ini dengan baik tanpa hambatan yang berarti dan dengan tepat waktu. Tugas ini merupakan sebuah kewajiban yang harus kami laksanakan untuk mengikuti pembelajaran PBL di FK UWKS. Tugas yang kami kerjakan ini dimaksudkan agar kami dapat mengerti dan memahami system pembelajaran yang dilaksanakan di FK UWKS. Kami mengucapkan banyak terima kasih pada dr. Maria W. Sugeng selaku tutor kami dan seluruh anggota yang ikut berpartisipasi dalam pembuatan makalah PBL ini. Tugas yang kami kerjakan ini mungkin dapat menjadi sumber informasi bagi para pembaca. Kami menyadari bahwa makalah PBL ini jauh dari sempurna, oleh karena itu, kami menerima kritik dan saran yang menyangkut makalah ini. Semoga makalah PBL ini dapat memberikan manfaat kepada kita semua.

Surabaya, 30 September 2012

Kelompok 8

Daftar Isi KATA PENGANTAR............................................................................................................1 BAB I BAB II BAB III BAB IV SKENARIO.........................................................................................................3 KATA KUNCI....................................................................................................3 PROBLEM..........................................................................................................4 PEMBAHASAN..................................................................................................4

BAB V HIPOTESIS AWAL ( Differential Diagnosis ).......................................................16 BAB VI ANALISIS DARI DIFFFERENTIAL DIAGNOSIS............................................16 BAB VII HIPOTESIS AKHIR (Diagnosis).........................................................................22 BAB VIII MEKANISME DIAGNOSIS..............................................................................23 BAB IX STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH...................................................24 BAB X PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI......................................................................26 BAB XI PENUTUP............................................................................................................. 27 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................28

BAB I SKENARIO Ny. Lina 56 tahun, dibawa ke dokter oleh anaknya karena nyeri pada ibu jari kaki kanan. Nyeri dirasakan sudah sejak 1 minggu yang lalu, mula-mula hanya nyeri saja, lama-kelamaa bengkak.

BAB II Kata Kunci 2.1. Nyeri pada ibu jari kaki kanan

BAB III PROBLEM Apa yang menyebabkan timbul rasa nyeri pada jari kaki kanan ?

BAB IV PEMBAHASAN 4.1. Batasan Dalam pembahasan makalah kami, kami membatasi pembahasan masalah kami pada kelainan sendi yang menyebabkan nyeri pada jari kaki kanan seorang wanita serta gangguan lain yang menyertai. 4.2. Anatomi / Histologi / Fisiologi / Patofisiologi / Patomekanisme 4.2.1. Anatomi dan Fisiologi

Sebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Keseluruhan daerah sendi dikelilingi sejenis kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovial untuk meminyaki sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat pada tulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan. Rawan sendi yang melapisi ujung-ujung tulang mempunyai mempunyai fungsi ganda yaitu untuk melindungi ujung tulang agar tidak aus dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan. Agar rawan berfungsi baik, maka diperlukan matriks rawan yang baik pula. Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu : Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim. Gejala Sama, Jenis Berbeda. Kebanyakan orang tahu bahwa rematik menyebabkan rasa nyeri, kaku, dan kadang-kadang pembengkakan pada sendi. Tapi, rematik juga dapat mempengaruhi otot dan tendon (tempat otot melekat), yang mungkin tidak bengkak tetapi tetap sakit. Jenis rematik ada kuranglebih 100 macam, yang paling umum adalah Osteoarthritis, Rheumathoid Arthritis dan Gout (Arthritis Pirai). OSTEOARTHRITIS (OA) - Definisi : Osteoartritis / penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit yang mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi, yang berkembangnya
4

secara -

lambat.

- Penyebabnya : tidak diketahui. Lokasi sendi yang terkena : sendi tangan / kaki, sendi-sendi besar yang menanggung beban/berat badan tubuh kita (sendi tulang belakang, sendi lutut, sendi panggul). - Faktor resiko Osteoarhtritis : - faktor usia ( sering pada usia diatas 60 tahun ) - jenis kelamin ( frekuensi OA lebih banyak pada wanita diatas usia 50 tahun) - genetik (keturunan) - kegemukan - cedera sendi ( akibat pekerjaan & olahraga ) - Gejala OA - nyeri sendi yang khas yaitu nyeri yang bertambah berat pada waktu menopang berat badan atau waktu aktivitas (melakukan gerakan), dan membaik bila diistirahatkan - gerakan sendi menjadi terhambat karena nyeri - pada beberapa penderita, nyeri sendi atau kaku sendi dapat timbul setelah istirahat lama, misalnya duduk di kursi atau mobil (perjalanan jauh), atau setelah bangun tidur di pagi hari - kadang disertai suara gemeretak/kemretek pada sendi yang sakit - penderita mungkin menunjukkan salah satu sendinya (sering lutut atau tangan) secara perlahan membesar RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) - Definisi : suatu penyakit autoimun dimana persendian secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Biasanya muncul pada usia antara 25-50 tahun,tapi bisa juga diluar usia itu - Penyebabnya : belum dapat diketahui secara pasti - Gejala yang ditimbulkan : - kaku pada persendian ↦ sekitarnya pada pagi hari yang berlangsung lebih
5

dari 1 jam - pembengkakan pada sendi ( minimal 3 sendi secara bersamaan ) misalnya : pada sendi jari-jari tangan / kaki, sendi pergelangan tangan / kaki, sendi siku, sendi pinggul, atau sendi lutut - peradangan tersebut bisa terjadi pada kedua belah sisi, dapat disertai timbulnya nodul / benjolan dibawah kulit - selain itu bisa timbul perubahan bentuk sendi (deformitas) akibat kerusakan rawan sendi & erosi tulang disekitar sendi - pada RA juga bisa disertai dengan demam, lemah, dan nafsu makan berkurang - Pada pemeriksaan laboratorium : Faktor Reumatoid serum menunjukkan adanya titer abnormal. - Radiologis : pada sinar-X tangan / pergelangan tangan menunjukkan adanya erosi/dekalsifikasi tulang pada sendi & sekitarnya. GOUT (ARTHRITIS PIRAI) dan Definisi : suatu penyakit yang ditandai dengan serangan nyeri sendi yang berulang-ulang dan tiba-tiba, peradangan sendi bersifat menahun (kronis) setelah terjadi serangan berulang, sendi bisa menjadi bengkok Penyebabnya : karena tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia) Lokasi sendi yang terkena : biasanya adalah pangkal ibu jari kaki, meskipun demikian serangan ini bisa terjadi pada persendian lain, seperti pergelangan kaki, 1. 2. Serangan ini terkena, mencapai perlahan-lahan akan sembuh spontan dengan sendirinya dalam waktu 14 hari.
6

lutut, siku, pergelangan tangan atau jari tangan Tahap Asimptomatik : Pada tahap ini kadar asam urat dalam darah meningkat, tidak menimbulkan gejala. Tahap Akut : Serangan akut pertama datang tiba-tiba dan cepat memuncak, umumnya terjadi pada tengah malam atau menjelang pagi. berupa rasa nyeri yang hebat pada sendi yang puncaknya dalam waktu 24 jam dan dan menghilang

Gejala : gout berkembang dalam 4 tahap :

3. sama bukan berarti kemudian akan ada

Tahap Interkritikal : Pada tahap ini penderita dapat kembali bergerak normal serta melakukan berbagai aktivitas olahraga tanpa merasa sakit sekali. Kalau rasa nyeri pada serangan pertama itu hilang penyakit sembuh total, biasanya beberapa tahun serangan kedua. Namun ada juga serangan sepanjang hidup, semua ini mengatasinya.

yang terjadi hanya sekali tergantung bagaimana sipenderita 4. tanpa panjang bahkan menerus disertai bengkak dan 4.2.2. Patofisiologi

Tahap Kronik : Tahap ini akan terjadi bila penyakit diabaikan sehingga menjadi akut. Frekuensi serangan akan meningkat 4-5 kali setahun disertai masa bebas serangan. Masa sakit menjadi lebih kadang rasa nyerinya berlangsung teruskaku pada sendi yang sakit.

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). 1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui

prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amidoPRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2.

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui

basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi: 1. 2. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) 4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.

Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi

akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
9

memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

4.2.3. Patomekanisme Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalm tofi (crystals shedding). Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi prefer seperti kaki dan tangan, dapat menjelasaka mengapa kristal monosodium urat (MSU) diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan Kristal MSU pada metatarsofalangeal

10

(MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari. Selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menjelaskan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan Kristal MSU sendi. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh nonspesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah menetralisir dan menghancurkan agen penyebab serta mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Peradangan pada arthritis gout adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal MSU pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh perana mediator kimia dan seluler. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen dan selular. Factor resiko Faktor resiko terjadinya gout arthritis, yaitu: Kegemukan atau penambahan berat badan yang berlebihan Pemasukan alcohol sedang hingga berat Tekanan darah tinggi Fungsi ginjal yang abnormal Pemakaian obat-obat tetentu, seperti aspirin, thiazide diuretics, dsb
11

 Pengidap penyakit leukemia (kanker darah), lymphomas dan kelainan hemoglobin Pada pasien-pasien yang berisiko mengembangkan gout, kondisi-kondisi tertentu dapat mempercepat serangan-serangan gout yang akut, seperti dehidrasi, luka pada sendi, demam, makan malam yang berlebihan, pemasukan alkohol yang berat, dan post operasi.

4.3.

Pemeriksaan Fisik Penyakit Identitas

o o o o o o o

Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Keluhan Utama

: Ny. Lina : 56 tahun : Dukuh Kupang Surabaya : ibu rumah tangga : Menikah sejak umur 25 tahun : ibu jari kaki kanan bengkak RPS : jari kaki kanan bengkak berwarna kemerahan sejak 1 minggu yang lalu, hanya pada kaki kanan saja

o o

RPD : Tidak pernah sakit seperti ini RPK : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat obat : sudah pernah minum obat penghilang sakit yang dijual bebas

Riwayat Social
12

: memiliki 2 anak, yang laki-laki

berusia 20 tahun, yang wanita berusia 16 tahun.

Keadaan umum Kesadaran 4.4. Vital Sign

: baik : composmentis

Tensi RR Nadi Suhu

: 110/70 mmHg : 20x/menit : 80x/menit : 300C

4.5.

Pemeriksaan Fisik Kepala a/i/c/d THT

: -/-/-/: dalam batas normal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : jantung dan paru dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal

Leher Thorax

Ekstremitas : ibu jari kaki kanan bengkak, saat palpasi nyeri, tanpa disentuh sudah terasa nyeri.

4.6.

Pemeriksaan Penunjang Penyakit Asam urat : 8,4 ( normal : 7 )

BAB V HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

13

1. Gout 2. Arthritis
3. Tumor tulang

BAB VI ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Gout Pengertian : Gout adalah penyakit dimana terjadi penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi yang meningkat, pembuangannya melalui ginjal yang menurun, atau akibat peningkatan asupan makanan kaya purin. Gout terjadi ketika cairan tubuh sangat jenuh akan asam urat karena kadarnya yang tinggi. Gout ditandai dengan serangan berulang dari arthritis (peradangan sendi) yang akut, kadang-kadang disertai pembentukan kristal natrium urat besar yang dinamakan tophus, deformitas (kerusakan) sendi secara kronis, dan cedera pada ginjal. Gejala klinis : Serangan gout (artritis gout akut) terjadi secara mendadak. Timbulnya serangan bisa dipicu oleh: - luka ringan - pembedahan - pemakaian sejumlah besar alkohol atau makanan yang kaya akan protein - kelelahan - stres emosional - penyakit. Nyeri yang hebat dirasakan oleh penderita pada satu atau beberapa sendi, seringkali terjadi pada malam hari, nyeri semakin memburuk dan tak tertahankan. Sendi
14

membengkak dan kulit diatasnya tampak merah atau keunguan, kencang dan licin, serta teraba hangat. Menyentuh kulit diatas sendi yang terkena bisa menimbulkan nyeri yang luar biasa. Penyakit ini paling sering mengenai sendi di pangkal ibu jari kaki dan menyebabkan suatu keadaan yang disebut podagra, tetapi penyakit ini juga sering menyerang pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan dan sikut. Kristal dapat terbentuk di sendi-sendi perifer tersebut karena persendian tersebut lebih dingin daripada persendian di pusat tubuh dan urat cenderung membeku pada suhu dingin. Kristal juga terbentuk di telinga dan jaringan yang relatif dingin lainnya. Sebaliknya, gout jarang terjadi pada tulang belakang, tulang panggul ataupun bahu. Gejala lainnya dari artritis gout akut adalah demam, menggigil, perasaan tidak enak badan dan denyut jantung yang cepat. Gout cenderung lebih berat pada penderita yang berusia dibawah 30 tahun. Biasanya pada pria gout timbul pada usia pertengahan, sedangkan pada wanita muncul pada saat pasca menopause. Serangan pertama biasanya hanya mengenai satu sendi dan berlangsung selama beberapa hari. Gejalanya menghilang secara bertahap, dimana sendi kembali berfungsi dan tidak timbul gejala sampai terjadi serangan berikutnya. Tetapi jika penyakit ini semakin memburuk, maka serangan yang tidak diobati akan berlangsung lebih lama, lebih sering terjadi dan mengenai beberapa sendi. Sendi yang terkena bisa mengalami kerusakan yang permanen. Bisa terjadi gout menahun dan berat, yang menyebabkan terjadinya kelainan bentuk sendi. Pengendapan kristal urat di dalam sendi dan tendon terus berlanjut dan menyebabkan kerusakan yang akan membatasi pergerakan sendi. Benjolan keras dari kristal urat (tofi) diendapkan dibawah kulit di sekitar sendi. Tofi juga bisa terbentuk di dalam ginjal dan organ lainnya, dibawah kulit telinga atau di sekitar sikut. Jika tidak diobati, tofi pada tangan dan kaki bisa pecah dan mengeluarkan massa kristal yang menyerupai kapur. Pemeriksaan fisik :

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi. B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan

mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. Pemeriksaan penunjang :

15

Pada pemeriksaan lab yang dilakukan pada penderita gout didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah ( >6 mg% ). Kadar asam urat normal dalam serum pria 8 mg% dan pada wanita 7mg%. Sampai saat ini, pemeriksaan kadar asam urat terbaik dilakukan dengan cara enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED yang meninggi sedikit. Kadar asam urat dalam urin juga tinggi (500mg%/liter per 24jam). Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak. Artritis Pengertian

Artritis adalah peradangan pada satu atau lebih persendian, yang disertai dengan rasa sakit, kebengkakan, kekakuan, dan keterbatasan bergerak. Artrhitis dapat terjadi akibat infeksi maupun tanpa infeksi. Pelepasan mediator inflamasi dari leukosit, kondrosit, sinoviositmenyebabkan kehilangan proteoglikan dan matriks ektraselular kartilago, sehingga terjadi kerusakan tulang. Kerusakan dan hilangnya kolagen dan kondrosit dapat menyebabkan perubahan yang tidak dapat kembali. Terdapat lebih dari 100 bentuk artritis. Bentuk yang paling umum, yakni osteoartritis disebabkan oleh trauma pada persendian, infeksi pada persendian, atau usia.[3] Artitis lainnya yaitu artritis reumatoid, artritis psoriatik, dan penyakit autoimun. Artritis sepsisdisebabkan oleh infeksi pada sendi.

Gejala klinis Gejala klinis yang disebabkan artritis adalah adanya rasa sakit, panas, dan

pembengkakan pada persendian lutut (gejala panca radang). Terasa adanya fluktuasi, sakit dan panas, kemerahan; secara umum penderita menjadi demam jika sakit sudah menjadi sepsis, frekuensi nadi dan napas frekuen, pincang yang hebat bahkan kadang sampai penderita tidak dapat berdiri. Pemeriksaan fisik
16

Pada inspeksi terlihat pembengkakan sendi dan pada palpasi terdapat nyeri tekan. 1. Pemeriksaan penunjang Protein C-reaktif biasanya positif.

2. LED meningkat. 3. Leukosit normal atau meningkat sedikit. 4. Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik. 5. Trombosit meningkat. 6. Kadar albumin serum turun dan globulin naik. 7. Pada periksaan rontgen, semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi juksta artikular. Kemudian terjadi penyempitan sendi dan erosi. Tumor tulang Pengertian Tumor tulang dapat bersifat kanker atau benigna. Kanker yulang dapat terjadi sebagai penyakit primer *yang berasal dari tulang) atau lebih sering terjadi akibat metastasis dari tumor lain. Kanker tulang primer dpat berwal dari setiap sel tulang. Kanker sumsum tulang meyebakan leukemia atau myeloma. Kanker primer osteoblast atau osteosit disebut sarcoma isteogenik. Sarcoma osteogenik sering terjadi pada tulang panjang terutama femur(paha), atau di lutut. Kanker kartilago disebut kondrosarkoma. Kondrosarkoma biasanya terjadi di femur atau panggul. Gejala klinis
17

Nyeri yang berkaitan dengan inflamasi disertai oembengkakakn di dalam dan sekitar tulang.

Fraktur patologis.

Pemeriksaan fisik Pada palpasi didapatkan benjolan dan terasa nyeri saat tidak ditekan dan semakin ditekan semaki nyeri.

Pemeriksaan penunjang MRI akan mengidentifikasi tumor tulang Biopsi tulang akan mengidentifikasi neoplasma dan jaringan yang terlibat.

BAB VII HIPOTESA AKHIR (DIAGNOSIS) Berdasarkan gejala klinis dari skenario 2 yaitu nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 1 minggu, maka dapat disimpulkan bahwa diagnose dari pasien ini adalah gout.

BAB VIII
18

MEKANISME DIAGNOSIS

Mekanisme Berupa Bagan Sampai Terjadinya Diagnosis

Anamnesa Nama : Ny. Lina Umur : 56 tahun Alamat : Dukuh Kupang Surabaya Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah sejak umur 25 tahun Keluhan utama : Nyeri pada ibu jari kanan Pemeriksaan Fisik Vital Sign : Tensi : 110/70 Nadi : 80x/menit Suhu : 37C RR: 20 x/menit Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Kepala : anemia (-) / icterus (-) / cyanosis (-) / dyspnea (-). THT: Dalam batas normal. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar. Riwayat Penyakit Sekarang : -Sejak 1 minggu ibu jari bengkak dan kemerahan dikanan saja, sudah pernah minum obat penghilang rasa sakit, tidak pernah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak pernah seperti ini Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita seperti ini Riwayat Sosial :-punya anak 2, satu laki-laki (20 tahun), satu perempuan (16 tahun)

Diagnosa Banding : -Artritis Gout -Osteoarthritis -Artritis Rheumatoid

Diagnosis utama : Artritis Gout

Pemeriksaan Penunjang : -Asam urat : 8,4 (n:7)

Thorax : -Jantung, Paru dalam batas normal. Abdomen : -Hepar,lien,ginjal usus dalam batas normal Ekstremitas : Ibu jari kaki kanan bengkak merah, nyeri jika dipalpasi.

BAB IX
19

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH 9. 1. Penatalaksanaan Sasaran terapi gout arthritis yaitu mempertahankan kadar asam urat dalam serum di bawah 6mg/dL dan nyeri yang diakibatkan oleh penumpukan asam urat. Tujuan terapi yang ingin dicapai yaitu mengurangi peradangan dan nyeri sendi yang ditimbulkan oleh penumpukan kristal monosodium urat monohidrat. Kristal tersebut ditemukan pada jaringan kartilago, subcutan, dan jaringan partikular, tendon, tulang, ginjal, dan beberapa tempat lainnya. Selain itu, terapi gout juga bertujuan untuk mencegah tingkat keparahan penyakit lebih lanjut karena penumpukan kristal dalam medula ginjal akan menyebabkan Chronic Urate Nephropathy serta meningkatkan resiko terjadinya gagal ginjal. Terapi obat dilakukan dengan mengobati nyeri yang timbul terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengontrolan dan penurunan kadar asam urat dalam serum darah. Obat yang biasa digunakan adalah sebagai berikut. 1. Nonstreoid Anti-inflammatory Drugs- NSAIDs Terdapat beberapa jenis NSAID, namun tidak semua memiliki efektivitas dan keamanan yang baik untuk terapi gout akut. Beberapa NSAID yang diindikasikan untuk mengatasi gout arthritis akut dengan kejadian efek samping yang jarang terjadi yaitu: A. Naproxen Naproxen merupakan NSAID turunan asam propionat yang berkhasiat antiinflamasi, analgesik, dan antipiretik. Naproksen telah menjadi salah satu pilihan pertama karena khasiatnya dan kejadian efek sampingnya yang jarang. B. Natrium Diklofenak
20

Natrium Diklofenak merupakan golongan NSAID turunan asam propionat yang memiliki cara kerja dan efek samping yang sama dengan naproksen. 2. Colchicine Colchicine tidak direkomendasikan untuk terapi jangka panjang gout akut. Colchicine hanya digunakan selama saat kritis untuk mencegah serangan gout. 3. Kortikosteroid Kortikosteroid sering digunakan untuk menghilangkan gejala gout akut dan akan mengontrol serangan. Kortikosteroid ini sangat berguna bagi pasien yang dikontraindikasikan terhadap golongan NSAID. Jika goutnya monarticular, pemberian antra-articular yang paling efektif.

BAB X PROGNOSIS & KOMPLIKASI 10. 1. Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien / Keluarga Pasien Seorang dokter sangat berperan penting dalam proses penyembuhan pasien. Sebagai seorang dokter tidak hanya perlu berkompeten, pintar atau ahli dalam bidangnya, tapi seorang dokter yang baik dituntut untuk mampu berkomunikasi dengan pasien dan keluarga pasiennya. Dokter yang pintar jika tidak mampu berkomunikasi dengan baik, maka kepintarannya akan sia-sia sebab ia tidak bisa menyampaikan prognosis pada pasien maupun keluarga pasien sehingga tidak mudah dimengerti. Seorang dokter harusnya mampu membaca ekspresi wajah pasiennya, sebab setiap pasien itu tidak sama apa yang diinginkannya. Contohnya, ada pasien yang ingin tahu detail tentang penyakitnya dan ada pula yang tidak ingin tahu detail tentang penyakitnya karena bisa menyebabkan down. Maka seorang dokter harus mempelajari karakteristik pasiennya dahulu dan perlu komunikasi yang baik di dalam penyampaian prognosis agar mudah dipahami. Selain itu seorang dokter sudah semestinya meengingatkan pada pasien ataupun keluarga untuk tetap
21

berdoa pada Tuhan karena seorang dokter hanya merupakan perantara karena selebihnya ditentukan oleh Yang Maha Kuasa. Serta seorang dokter harus memberi dukungan atau motivasi untuk membangkitkan pasiennya dan juga seorang dokter dituntut untuk dapat melakukan empati. 10. 2. Tanda Untuk Merujuk Pasien Sering kali seorang dokter itu apabila dirasa tidak mampu melakukan pengobatan terhadap pasien, baik karena keterbatasan fasilitas ataupun ketidakwenangan dokter tersebut, maka dokter itu wajib memberikan surat keterangan rujukan ke Rumah Sakit. Biasanya jika sudah parah perlu dilakukannya pemeriksaan penunjang untuk dapat mnentukan tindakan yang tepat bagi pasien. Agar penanganan dalam masalah ini bisa ditindaklanjuti dengan tepat. Sebab jika sudah sangat parah maka setiap makanan yang masuk ke dalam pasien harus selalu terkontrol dan ada syarat-syaratnya. Sebab jika hanya dari orang tua saja mengontrol ditakutkan bila tidak paham dan akan memperburuk kondisi pasien. 10. 3. Peran Pasien / Keluarga Untuk Penyembuhan Pasien membawa peran penting dalam proses penyembuhannya karena jika ada keinginan dalam diri untuk sembuh, maka pasien cenderung akan mempermudah proses pengobatan karena pasien pasti mau melakukan apa saja dan berusaha untuk melakukan apa saja demi kesembuhannya. Peran keluarga dalam penyembuhan juga sangat penting sebab jika ada dukungan dari orang-orang yang disayang atau menyayangi pasien itu, cenderung dapat meningkatkan semangat pasien untuk mampu bertahan dan memperlancar proses penyembuhan. Akan tetapi semua itu kembali lagi bahwa kesembuhan tidak ditentukan oleh dokter, pasien, ataupun keluarga pasien itu sendiri, tetapi ditentukan oleh Tuhan Yang Maha Esa. Jadi selama kita masih bisa melakukan yang terbaik, maka lakukanlah dengan baik. 10. 4. Pencegahan Penyakit

22

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkankadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :
1.

Kalori sesuai kebutuhan

Jumlah

asupan

kalori

harus

benar

disesuaikan

dengan

kebutuhan

tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan.

Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannyaharus

diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.

Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena

adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam uratmelalui urin.
2.

Konsumsi tinggi karbohidrat

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi

oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin.
Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per

hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arummanis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akanmeningkatkan kadar asam urat dalam darah.
3.

Konsumsi rendah protein

Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asamurat

dalam darah.
Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yangtinggi,

misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.

Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalahsebesar

50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.

23

 Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,keju

dan telur.
4.

Konsumsi rendah lemak

Lemak

dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan

yangdigoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.

Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori. 5.

Konsumsi tinggi cairan

Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melaluiurin.

Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimalsebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.
Air minum ini bisa berupa air putih masak. Selain dari minuman, cairan bisa

diperoleh melalui buah-buahan segar yangmengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka,melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.
Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsikarena

buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.

Buah-buahan

yang

sebaiknya

dihindari

adalah

alpukat

dan

durian,

karenakeduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

6.

Tanpa alcohol
Berdasarkan

penelitian

diketahui lebih

bahwa tinggi

kadar

asam

urat mereka

mereka yang

yangmengonsumsi

alkohol

dibandingkan

tidak mengonsumsi alkohol.

Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asamlaktat

ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

24

DAFTAR PUSTAKA Best Practice of Medicine, December 2003. Campaign, October 2004 http://binfar.depkes.go.id/download/ARTRITIS.pdf Jordan K.M., An Update on Gout, Topical Reviews, Arthritis Research McCarty, D.J. Gout, Hyperuricemia, and Crystal-Associated Arthropathies,

Note: Obat : alluurinol (pake slide kuliah pakar) Slide ppt : gambar bagan Anatomi cari gambar DD : tambah osteoarhritis Tumor tulang dihapus

25

26