Anda di halaman 1dari 1

Surat Permohonan

Kepada Yth: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc. Ph.D Pembantu Rektor 1 di Tempat Dengan hormat, Melalui surat ini, diberitahukan bahwa saya: Nama Alamat No Peserta Ujian Program Studi Fakultas Nama Orang Tua Alamat No Telpn/Hp : Zulfi Nurrahman Lubis : Jl. Karya , Gg sukaria No1 , Medan (20117) : 1100372 : Tehnik Informatika (D-3) : MIPA : Ir. Hj.Ismah Zuliani M.Hum : Jl. Karya , Gg sukaria No1 , Medan (20117) : 081375830899

Pada tanggal 3 s.d 17 September 2012 mohon izin tidak dapat mengikuti kuliah dikarenakan SAKIT, selanjutnya. Atas perhatian bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Medan,18 September 2012 Hormat Kami dan memohon supaya dapat izin untuk mengikuti kuliah

Pemohon I

Pemohon II

(Zulfi Nurrahman Lubis)

(Ir. Hj.Ismah Zuliani M.Hum)