Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN LEMBAR PENJELASAN

Assalamualaikum Wr. Wb. Saya, Donny Geraldo Picauly, mahasiswa semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini tengah melakukan penelitian yang berjudul Tingkat Pengetahuan dan Sikap Siswa-Siswi SMA Tentang Penyakit Menular Seksual di SMA Harapan 1 Medan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan sikap. Saya mengharapkan keikutsertaan dan kerjasama dari Saudara/i untuk memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dalam penelitian ini. Jawaban yang Saudara/i berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan disalahgunakan untuk maksud-maksud lain. Identitas Saudara/i akan tetap dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan Saudara/i dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi Saudara/i bersifat bebas dan tanpa ada paksaan. Saudarai berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan Saudara/i, saya ucapkan terima kasih. Medan, ________________ 2010

Donny G Picauly

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT) LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jenis Kelamin Umur Kelas : : : :

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian Nama Peneliti Instansi Penelitian :Tingkat Pengetahuan dan Sikap Siswa-Siswi SMA Tentang Penyakit Menular Seksual di SMA HARAPAN 1 Medan : Donny G Picauly : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subyek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan.

Medan, .................................... 2010

( ___________________________ ) Nama dan Tanda Tangan

LAMPIRAN 3 Nama :

KUESIONER PENELITIAN

Jenis kelamin : Umur Kelas I.Pengetahuan 1. Apa yang di maksud dengan Penyakit Menular Seksual ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Sekelompok penyakit yang bisa diderita akibat ganti-ganti pasangan c. Sekelompok penyakit yang bisa diderita orang-orang yang mempunyai perilaku seks menyimpang d. Sekelompok penyakit yang ditularkan/menular melalui hubungan seksual dengan penderita penyakit menular seksual e. Sekelompok penyakit yang bisa di tularkan ibu ke bayinya melalui proses kelahiran, jika ibu tersebut menderita penyakit menular seksual
2. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin ?

: :

(boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Sifilis c. Chlamydia d. Gonore e. HIV
3. Penyakit menular seksual(PMS) bisa di sebabkan oleh ?

(boleh jawab lebih dari 1)

a. Tidak tahu b. Bakteri c. Virus d. Parasit e. Jamur 4. Penyakit menular seksual dapat ditularkan melalui ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Berhubungan seksual dengan penderita penyakit kelamin c. Memakai handuk atau celana dalam penderita penyakit kelamin d. Tindakan aborsi yang tidak steril e. Melakuakan oral seks(hubungan seksual dengan kelamin ke mulut) 5. Gejala yang timbul akibat penyakit menular seksual pada laki-laki adalah ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Rasa sakit atau panas saat kencing c. Keluar darah saat kencing d. Keluar nanah saat kencing e. Ada luka pada penis/dubur 6. Gejala yang timbul akibat penyakit menular seksual pada perempuan adalah ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Gatal berkepanjangan pada sekitar kelamin c. Rasa sakit di perut bagian bawah

d. Menstruasi atau haid tidak teratur e. Keluar nanah dari kemaluan perempuan 7. Bagaimana cara mencegah penyakit menular seksual ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Tidak melakukan hubungan seksual c. Jika sudah berperilaku seks yang aktif, tetaplah setia pada pasangannya d. Menggunakan pakaian pribadi sendiri e. Tingkatkan keimanan kepada Tuhan Yang Maha Esa 8. Komplikasi dari penyakit menular seksual adalah (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu
b. Kemandulan (Infertilitas)

c. Meningkatkan risiko penularan HIV


d. Keguguran tiba-tiba (Abortus spontan)

e. Radang panggul pada wanita 9. Resiko penyakit menular seksual dapat dikurangi dengan ? (boleh jawab lebih dari 1) a. Tidak tahu b. Berhubungan seksual dengan satu pasang saja seumur hidup c. Jika timbul gejala langsung ke dokter tanpa berhubungan seksual terlebih dahulu d. Membersihkan peralatan pribadi dengan diterjen sebelum meminjamkan barang tersebut ke penderita PMS e. Mencuci kemaluan wanita dengan air sabun saja tidak dengan produk hygiene wanita

II.Sikap

1. Apakah anda setuju dengan seks bebas? a. Setuju b. Tidak setuju 2. Saya akan menjauhi orang yang terkena Penyakit Menular Seksual a. Setuju b. Tidak setuju 3. Jika keluar nanah dari kemaluan saya, saya akan: a. Membersihkan alat kelamin saya dengan air dan sabun b. Langsung berobat ke dokter 4. Jika seorang penderita Penyakit Menular Seksual ingin berbagi barang kebutuhan sehari-hari dengan saya, saya akan: a. Tetap berbagi barang kebutuhan sehari-hari tersebut setelah dicuci bersih dengan deterjen b. Tidak akan berbagi barang apapun dengan penderita Penyakit Menular Seksual