Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN BASIC TRAINING (BASIC TRAINING ENTRY FORM) "Dengan Mengucapkan BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM, Bahwa apa yang saya

isi dalam formulir di bawah ini adalah benar adanya". A. INFORMASI DIRI : 1. Nama Lengkap : Nama Panggilan : 2. Tempat & Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Status : 5. Alamat : 6. No. Telp / Hp : e-Mail : B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN : 7. Pendidikan Sekarang : a. Universitas / Institute : b. Fakultas : c. Jurusan : d. Angkatan / Tahun Masuk : 8. Jenjang Pendidikan Sebelumnya : Thn. Masuk Thn. Tamat a. SD / MIN b. SMP / MTSN c. SMU / MAN d. Lainnya C. PENGALAMAN ORGANISASI 9. Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya Geluti : Ketika SMU / MAN Sekarang (Di Kampus) a. a. b. b. c. c. d. d. D. INFORMASI BAKAT / MINAT 10. Hobby Saya Adalah : 11. Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang : a. Seni : b. Olah Raga : c. Agama : d. Lainnya 12. Kemampuan Bahasa Asing : a. Inggris : Tidak Bisa b. Arab : Tidak Bisa c. Bahasa Asing Lainnya :

Asal Sekolah

Lainnya ( Sosila Kemasyarakatan, dsb)

a. b. c. d.

Kurang Kurang Kurang

Cukup Cukup Cukup

Bagus Bagus Bagus

E. LATAR BELAKANG KELUARGA 13. Nama Ayah : Nama Ibu : 14. Jumlah Saudara Kandung : 15. Saya Anak ke : F. Ke- HMI-an 16. Saya Tau HMI dari : Pekerjaan : Pekerjaan : laki-laki :

perempuan :

17. Yang Mengajak Saya Masuk HMI adalah : 18. Alasan (Motivasi) Saya Masuk HMI adalah : 19. Yang saya harapkan dapat pelajari dalam Basic Training nantinya (jika lulus) adalah :

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN 20. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami adalah : 21. Motto Hidup :

TANDA TANGAN : ..., / /

(.) (Nama & Tanda Tangan)