Anda di halaman 1dari 29

Oleh:Dimas Raditya Pembimbing: dr. H.M.Edial Sanif, Sp.

JP
SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Gunung Jati Cirebon

Pendahuluan
Diuretic loop intravena adalah komponen penting dari

pengobatan dan diberikan pada sekitar 90% dari pasien yang dirawat dengan gagal jantung. Meskipun puluhan tahun pengalaman klinis dengan obat ini, data prospektif untuk memandu penggunaan dari loop diuretic jarang, dan panduan saat ini berdasarkan hanya pada pendapat ahli.

Sebagai tambahan pada ketidakpastian mengenai

dosis, ada juga ketidakpastian tentang cara optimal pemberian. Data farmakokinetik dan farmakodinamik menunjukan bahwa terdapat potensi keuntungan dari infuse kontinyu dibandingkan dengan bolus intermiten.

Metode
Desain penelitian Studi DOSE adalah penelitian prospektif, acak, double bilnd, dan terkontrol. Penelitian ini disusun oleh Heart Failure Clinical Research Network dan dibiayai seluruhnya oleh National Heart, Lung, and Blood Institute.

Peserta penelitian Pasien yang masuk dalam penelitian adalah kalau mereka telah memiliki dalam 24 jam sebelumnya gagal jantung dekompensasi akut, yang didiagnosis dengan dasar setidaknya satu gejala (dyspnea, orthopnea, atau edema) dan satu tanda (rales, edema perifer, ascites, atau pulmonary vascular congestion pada foto toraks) dari gagal jantung.

Pengacakan dan penempatan pengobatan Pasien secara acak ditempatkan pada perbandingan 1:1:1:1, pada strategi dosis rendah ( dosis total furosemide intravena setara dengan dosis harian diuretic loop yang setara dengan furosemide) atau pada strategi dosis tinggi (dosis total harian furosemide 2,5 kali dosis total harian diuretic loop yang setara dengan furosemide) dan pemberian furosemide antara bolus intravena setiap 12 jam atau dengan infuse intravena kontinyu.

Pengobatan penelitian, dengan penempatan kelompok

dirahasiakan, dilanjutkan sampai dengan 72 jam. Pada 48 jam, dokter yang merawat memliki pilihan untuk menyesuaikan strategi diuretic sesuai dengan respon klinis. Penilaian biomarker, termasuk kreatinin, cystatin C, dan N-terminal probrain natriuretic peptide, dilakukan pada laboratorium pusat pada saat permulaan, 72 jam, dan hari ke-60. Pasien diikuti untuk kejadian klinis sampai dengan hari ke-60.

Titik Akhir Penelitian memiliki dua titik akhir utama. Titik akhir keberhasilan utama adalah penilaian global gejala pasien, yang diukur dengan menggunakan skala visualanalog dan dihitung sebagai area dibawah kurva (AUC) dari penilaian berseri dari awal sampai 72 jam. Titik akhir keamanan utama adalah perubahan pada kadar kreatinin serum dari awal sampai 72 jam.

Penetuan titik akhir sekunder termasuk: pasien dilaporkan dyspnea perubahan berat badan kehilangan cairan proporsi pasien yang bebas dari kongesti (didefinisikan sebagai tekanan vena jugular <8 cm dengan tanpa orthopnea dengan tanda edema perifer atau tanpa edema dalam 72 jam perburukan fungsi ginjal (didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin lebih dari 0,3 mg/dl) pada waktu kapan pun dari pengacakan sampai 72 jam perburukan atau gagal jantung persisten kegagalan terapi perubahan biomarker dalam 72 jam, hari ke-7, dan hari ke-60 dan titik akhir klinis termasuk kematian, perawatan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke unit gawat darurat dalam 60 hari.

Analisa statistik dengan sampai 300 pasien, penelitian ini dapat memiliki 88% kekuatan untuk mendeteksi 600 poin perbedaan antara kelompok dalam AUC dari skor penilaian global pasien dan 88% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan 0,2 mg/dl (17,7 mol per liter) dari perubahan kadar kreatinin antara kelompok

Hasil
Populasi pasien Total sejumlah 308 pasien terdaftar antara Maret 2008 dan November 2009 pada 26 tempat klinik di Amerika Serikat dan Kanada. Rata-rata umur pasien 66 tahun; 27% wanita dan 25% kulit hitam. Populasi pasein mempunyai mempunyai beberapa resiko tinggi, termasuk riwayat masuk rumah sakit karena gagal jantung dalam 12 bulan terakhir (74% pasien), disfungsi ginjal sedang (rata-rata kadar kreatinin serum 1,5 mg/dl [132.6 mol per liter]), dan peningkatan kadar natriuretic peptide (ratarata kadar N-terminal probrain natriuretic peptide, 7439 pg per milliliter).

Bolus versus infus kontinyu Pasien yang ditempatkan pada bolus intravena furosemide setiap 12 jam lebih cenderung untuk mendapat peningkatan dosis dalam 48 jam dari pada yang ditempatkan pada infuse berkelanjutan (21% vs. 11%, P = 0.01). Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok ini dalam kemungkinan untuk berganti ke diuretic oral dalam 48 jam (22% di kelompok bolus dan 26% di kelompok infuse berkelanjutan, P = 0.44).

Strategi dosis rendah versus dosis tinggi Pasien yang ditempatkan pada strategi dosis tinggi lebih cenderung untuk berubah ke diuretic oral dalam 48 jam dari pada yang ditempatkan pada strategi dosis rendah (31% vs. 17%, P<0.001). pasien di kelompok dosis rendah lebih cenderung untuk mendapatkan 50% peningkatan dosis dalam 48 jam dari pada mereka yang di kelompok dosis tinggi 24% vs. 9%, P = 0.003).

Tidak terdapat perbedaan signifikan antara dua

kelompok pengobatan dalam titik akhir utama kesembuhan dari penilaian global gejala pasien. (ratarata AUC, 42361440 dengan bolus dan 43731404 dengan infuse berkelanjutan; P = 0.47). Tidak terdapat juga perbedaan signifikan antara kelompok pada titik akhir keamanan utama dalam perubahan kadar kreatinin dari permulaan sampai 72 jam (perubahan rata-rata kadar kreatinin 0.050.3 mg per deciliter [4.426.5 mol per liter] dengan bolus dan 0.070.3 mg per deciliter [6.226.5 mol per liter] dengan infuse berkelanjutan; P= 0,45).

Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kedua

kelompok pengobatan pada titik akhir utama keamanan (rata-rata perubahan kadar kreatinin serum, 0.040.3 mg per deciliter [3.526.5 mol per liter] pada kelompok dosis rendah dan 0.080.3 mg per deciliter [7.126.5 mol perliter] pada kelompok dosis tinggi; P= 0,21).

Furosemide dosis tinggi menyebabkan kehilangan

cairan lebih banyak, penurunan berat badan, dan kelegaan dari dyspnea. Efek berpotensi menguntungkan dosis tinggi furosemid yang seimbang dengan proporsi yang lebih tinggi dari pasien yang memenuhi titik akhir keselamatan sekunder yang ditentukan dari memburuknya fungsi ginjal, yang terjadi pada 23% pasien dalam kelompok dosis tinggi, yang dibandingkan dengan 14% di kelompok dosis rendah (P= 0,04).

Kejadian klinis Lebih sedikit pasien dalam kelompok dosis tinggi daripada di kelompok dosis rendah yang memiliki efek samping yang serius (38% vs. 50%, P = 0.03). Tidak terdapat perbedaan antara kelompok bolus dan kelompok infuse berkelanjutan dalam proporsi pasien dengan efek samping serius (44% pada tiap kelompok, P= 0,92).

Terdapat banyak kasus takikardia ventricular dengan

bolus daripada dengan infuse berkelanjutan (7 vs. 4) dan dengan strategi dosis rendah daripada strategi dosis tinggi (7 vs. 4). Ada perbedaan sama sehubungan dengan kasus-kasus infark miokard. (4 kasus vs. 1 kasus dengan bolus vs. infuse berkelanjutan dan strategi dosis rendah vs. strategi dosis tinggi). Terdapat banyak kasus gagal ginjal pada infuse berkelanjutan daripada dengan bolus (11 vs. 8) dan pada strategi dosis rendah daripada dengan strategi dosis tinggi (12 vs. 7).

Total sebanyak 130 pasien (42%) meninggal, dirawat

kembali, atau mengunjungi unit gawat darurat dalam 60 hari periode follow-up. Total jumlah hari pasien hidup dan keluar dari rumah sakit sama pada kedua cara pemberian dan kedua strategi dosis.

Pembahasan
Pada percobaan ini, kami menemukan tidak ada

perbedaan signfikan pada penilaian global gejala pasien atau perubahan kadar kreatinin serum dari permulaan sampai 72 jam saat terapi diuretic diberikan dengan cara bolus dibandingkan dengan infuse berkelanjutan atau dengan strategi dosis rendah dibandingkan dengan strategi dosis tinggi.

Sehubungan dengan perbandingan bolus dengan infus

kontinu, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pengobatan di berbagai titik akhir kesembuhan dan keamanan. Penjelasan untuk tidak adanya perbedaan yang signifikan pada hasil antara bolus dan infuse kontinyu pada penelitian kami adalah penggunaan infuse placebo kontinyu pada pasien yang mendapatkan bolus

Dengan memperhatikan perbandingan antara strategi

dosis rendah dengan strategi dosis tinggi, tidak terdapat juga perbedaan signifikan antara kelompok pengobatan pada titik akhir kemanjuran atau keamanan. Akan tetapi, strategi dosis tinggi dihubungkan dengan kelegaan lebih besar dari dyspnea, kehilangan cairan dan penurunan berat badan yang lebih besar, dan lebih sedikit efek samping serius.

Walaupun perburukan fungsi ginjal terjadi lebih

sering pada strategi dosis tinggi dalam jangka pendek, tidak terdapat bukti dalam 60 hari dari perburukan hasil klinis pada kelompok dosis tinggi daripada kelompok dosis rendah. Penemuan ini menunjukan bahwa observasi sebelumnya yang menghubungkan diuretic dosis tinggi dengan hasil yang buruk mungkin mencerminkan tingkat keparahan penyakit daripada efek berbahaya dari dosis tinggi.

Ada beberapa hambatan dalam penelitian ini: Pertama, pasien yang berpartisipasi pada percobaan ini memilik riwayat gagal jantung kronis dan membutuhkan dosis sedang sampai tinggi dari diuretic loop. Kedua, penelitian ini tidak didukung untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dalam peristiwa klinis. Akhirnya, banyak partisipan yang menerima terapi diuretic open-label selama periode sebelum pengacakan dan percobaan juga mengizinkan untuk penyesuaian pada strategi dosis diuretic setelah 48 jam dari strategi pengacakan. Penyesuaian ini mungkin dapat mempengaruhi perbedaan yang dilihat dalam 72 jam titik akhir.

Kesimpulan
diantara pasien dengan gagal jantung dekompensasi

akut dan kebutuhan dasar diuretic sedang sampai tinggi, tidak terdapat perbedaan signifikan penilaian global gejala pasien atau pada perubahan dari fungsi ginjal awal dengan antara bolus dibandingkan dengan infuse kontinyu dari furosemide intravena atau strategi dosis rendah dengan strategi dosis tinggi.

Terima Kasih