CASE REPORT SESSION BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

Preceptor : Ricky Adriansjah, dr., SpU

Disusun Oleh : Nor Saadah Redzwan Huda Abdul Halim Hanis Syamimi 1301-1211-3054 1301-1211-3093 1301-1211-3067

SMF / BAGIAN BEDAH UROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD / RSHS BANDUNG 2012

I. Keterangan Umum Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk RS : Tn.C : 50 tahun : Laki-laki : Jl. Belitung, 5B :: Islam : 22 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2012 II. Anamnesis Keluhan Utama Anamnesis Khusus : Sulit buang air kecil :

Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sulit membuang air kecil. Keluhan disertai demam dan rasa nyeri didaerah perut bawah. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh mengalami kesulitan membuang air kecil. Pasien susah untuk memulakan buang air kecil sehingga pasien harus mengedan. Pasien selalu merasa ingin buang air kecil dan tidak bisa menahan pada saat ingin kencing. Pasien merasa tidak puas mengeluarkan air kencingnya, seperti merasakan masih terdapat sisa sesudah kencing. Air kencing tidak disertai darah. Keluhan air kencing menetes sesudah selesai membuang air kecil ada. Pasien mengeluh sering terbangun dimalam hari untuk kencing (3-4 kali). Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada. Riwayat pernah trauma sebelumnya disangkal. Riwayat pemakaian obat-obat yang berlebihan atau lama tidak ada. Riwayat penyakit gula, rematik, darah tinggi maupun jantung tidak ada. Kerana keluhannya, pasien datang ke UGD RSHS. Pasien dipasang kateter urine, dan diberikan antibiotik lalu disarankan untuk kontrol ke poli bedah urologi. III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Status gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Kesan baik

Tanda Vital

: Tekanan darah 120/90mmHg Respirasi 20x/menit Nadi 80x/menit Suhu 36,7C

Status Generalis Kepala Leher Thorax Abdomen : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerak simetris VF kiri=kanan, sonor, VBS kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, lembut Hepar dan lien tidak teraba Bising Usus (+) normal. Ekstremitas Status Lokalis a/r lumbalis dextra et sinistra a/r suprapubis a/r genitalia eksterna : ballotement -/-, nyeri tekan -/-, nyeri ketok CVA -/: kesan kandung kemih tidak penuh, nyeri tekan (-) : terpasang catheter foley, meatal stenosis (-), indurasi shaft (-), testis dan epididimis dalam batas normal Rectal Toucher : Sphincter kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba prostat dengan ukuran 20 gr, simetris, permukaan rata, konsistensi kenyal, massa tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (-), darah (-), feses (+), lendir (-). : KGB inguinal tidak teraba membesar, akral hangat, CRT <2

IV. Diagnosis Banding Retensio Urin e.c Benigna Prostat Hiperplasia Retensio Urin e.c Carsinoma Prostat V. Diagnosis Kerja Retensio Urin e.c suspect Benigna Prostat Hiperplasia VI. Usulan Pemeriksaan Penunjang o Darah Rutin o PT/APTT o Ureum dan Kreatinin o Natrium dan Kalium o Gula darah sewaktu o PSA o Urinalisis o Kultur urine VII. Penatalaksanaan : Pemasangan Folley kateter dengan urin bag Watchful waiting

VIII. Prognosis : Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

Perbahasan
1. Bagaimana penegakan diagnosis bagi pasien ini? Pasien ini didiagnosis Retensio Urin e.c suspect Benigna Prostat Hiperplasia. Ini adalah berdasarkan anamnesis : aSejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sulit membuang air kecil. b- Keluhan disertai demam dan rasa nyeri didaerah perut bawah. cdefSejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh mengalami kesulitan membuang air kecil. Pasien susah untuk memulakan buang air kecil sehingga pasien harus mengedan. Pasien selalu merasa ingin buang air kecil dan tidak bisa menahan pada saat ingin kencing. Pasien merasa tidak puas mengeluarkan air kencingnya, seperti merasakan masih terdapat sisa sesudah kencing. g- Keluhan air kencing menetes sesudah selesai membuang air kecil ada. h- Pasien mengeluh sering terbangun dimalam hari untuk kencing (3-4 kali). Mekanisme terjadinya gejala pada Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) Hiperplasia prostat Penyempitan lumen uretra prostatika Tekanan intravesikal tinggi Buli-buli harus berkontraksi dengan lebih kuat untuk melawan tekanan tinggi. Terjadinya perubahan anatomi buli-buli Timbulnya gejala yang disebut Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) Obstruksi Iritasi Hesitansi Frekuensi Pancaran miksi lemah Nokturi

Intermitensi Miksi tidak puas Terminal dribbling Berdasarkan pemeriksaan fisik : Rectal Toucher :

Urgensi disuria

Sphincter kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, teraba prostat dengan ukuran 20 gr, simetris, permukaan rata, konsistensi kenyal, massa tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (-), darah (-), feses (+), lendir (-).

2. Bagaimana penatalaksanaan bagi pasien ini? Penatalaksanaan pasien BPH adalah berdasarkan :
Skor Internasional gejala gejala prostat WHO ( Internasional Prostate Symptom Score, IPSS ) Untuk pertanyaan nomer 1 hingga 6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut 0= Tidak Pernah 3= Kurang lebih separuh dari kejadian 1= Kurang dari sekali dari 5 kejadian 4= Lebih dari separuh kejadian 2= Kurang dari separuh kejadian 5= Hampir selalu 1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing? 2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu baru saja kencing? 3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali? 4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing? 5. Merasakan pancaran urin yang lemah? 6. Harus mengejan dalam memulai kencing? Untuk pertanyaan nomor 7, jawablah dengan skor seperti dibawah ini: 0= Tidak pernah 3= Tiga kali 1= Satu kali 4= Empat kali 2= Dua kali 5= Lima kali 7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing? TOTAL SKOR (S) Pertanyaan nomor 8 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan gejala diatas; jawablah dengan: 1. sangat senang 2. Senang 3. Puas 4. Campuran antara puas dan idak

puas 5. sangat tidak puas 6. Tidak bahagia 7. Buruk sekali 8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikamti hidup ini? Kesimpulan: S___ L___ Q___ R___ V___(S; Skor I-PSS, L; Kualitas Hidup, Q; pancaran urin dalam ml/detik, R; sisa urin, V; volume prostat

Dari skor I-PSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu
(1) ringan : skor 0-7 pasien ini (2) sedang : skor 8-19 (3) berat : skor 20-35

Tujuan terapi pada pasien BPH adalah mengembalikan kualitas hidup pasien. Terapi yang ditawarkan pada pasien tergantung pada derajat keluhan, keadaan pasien, maupun kondisi obyektif kesehatan pasien yang diakibatkan oleh penyakitnya. Pilihannya adalah mulai dari:
a) b) c) tanpa terapi (watchful waiting), medikamentosa, terapi intervensi

Di Indonesia, tindakan a. Watchful waiting

Transurethral Resection of the prostate (TURP) masih

merupakan pengobatan terpilih untuk pasien BPH. Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya
Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-

buli (kopi atau cokelat)

Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,

kurangi makanan pedas dan asin, Jangan menahan kencing terlalu lama

Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain. b. Medikamentosa Pasien BPH bergejala biasanya memerlukan pengobatan bila telah mencapai tahap tertentu. Jika skoring >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau mengurangi volume prostat sebagai komponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah:
1. Antagonis adrenergik reseptor 2. Inhibitor 5 redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride 3. Fitofarmaka

Terapi intervensi Pembedahan Mungkin sampai saat ini solusi terbaik pada BPH yang telah mengganggu adalah pembedahan, yakni mengangkat bagian kelenjar prostat yang menyebabkan obstruksi. Cara ini memberikan perbaikan skor IPSS dan secara obyektif meningkatkan laju pancaran urine. Hanya saja pembedahan ini dapat menimbulkan berbagai macam penyulit pada saat operasi maupun pasca bedah. Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya adalah: (1) retensi urine karena BPO (benign prostatic enlargement obstruction), (2) infeksi saluran kemih berulang karena BPO, (3) hematuria makroskopik (4) batu buli-buli karena BPO, (5) gagal ginjal yang disebabkan oleh BPO, dan (6) divertikulum buli-buli yang cukup besar karena BPO.

1. Prostatektomi Terbuka 2. Transurethral resection of the prostate (TURP) 3. Transurethral incision of the prostate (TUIP) 4. Laser prostatekomi Terapi Invasif Minimal 1. Termoterapi a. Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT) b. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) c. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) d. Transurethral electrovaporization of the prostate 2. Intraurethral stents 3. Transurethral balloon dilation of the prostate Pengawasan berkala Semua pasien BPH setelah mendapatkan terapi atau petunjuk watchful waiting perlu mendapatkan pengawasan berkala (follow up) untuk mengetahui hasil terapi serta perjalanan penyakitnya sehingga mungkin perlu dilakukan pemilihan terapi lain atau dilakukan terapi ulang jika dijumpai adanya kegagalan dari terapi itu. Pasien yang hanya mendapatkan terapi watcfull waiting dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Pasien yang mendapatkan terapi 5-reduktase inhibitor harus kontrol pada minggu ke 12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terapi. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang mendapat terapi antagonis adrenergik- reseptor harus dinilai respon terhadap terapi setelah 6 minggu dengan melakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa menimbulkan penyulit yang berarti, pengobatan dapat dilanjutkan. Selanjutnya kontrol dilakukan setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun.

Pasien setelah menerima pengobatan medikamentosa dan tidak menunjukkan perbaikan perlu dipikirkan tindakan pembedahan atau terapi intervensi yang lain. Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit. Kontrol selanjutnya dilakukan setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien yang mendapat terapi invasif minimal harus menjalani konrol secara teratur dalam jangka waktu lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapat terapi intervensi minimal ini selain dilakukan pemeriksaan skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin.