RANGKUMAN EKSEKUTIF

Penanggulangan rabies di Bali masih dipandang perlu lebih diperkuat dan dipercepat (reinforced and accellerated) dengan target yang lebih tepat sasaran. Pelaksanaannya harus cepat dan serentak. Dengan pertimbangan bukti ilmiah terbaik serta mengkaji pelajaran dari pelaksanaan program penanggulangan wabah rabies di Bali sampai Januari 2009, kami merekomendasikan hal-hal mendasar sebagai berikut. Pertama, Tim Penanggulangan Rabies Bali sebaiknya dipimpin langsung oleh Gubernur atau Wakil Gubernur Bali dengan tim pengarah dan sekretariat eksekutif yang professional yang mempunyai otoritas penuh, sumber daya manusia, dan pendanaan yang memadai. Mempertimbangkan sumber daya yang tersedia, kami mengusulkan agar tugas sekretariat eksekutif didelegasikan kepada FKH Universitas Udayana dengan otoritas dari pemerintah daerah. Tugas sekretariat eksekutif antara lain: (a) merencanakan program penanggulangan yang dievaluasi setiap hari sesuai dengan perkembangan (open document); (b) mengkoordinasikan dan melaksanakan gerakan dinas dan stakeholder teknis, baik dalam lingkup lokal, nasional, bahkan internasional, termasuk mengikut-sertakan kalangan wartawan media cetak maupun elektronik; dan (c) menjalin kerjasama dengan pihak luar yang tidak mengikat. Prinsip kerja tim adalah berbasis bukti ilmiah terbaik, kolaborasi lokal, nasional, dan internasional, dukungan teknologi modern, transparansi otoritas kesehatan, dan akurasi dan kecepatan media massa. Kedua, alternatif vaksin rabies hewan yang hanya memerlukan injeksi tunggal perlu dipertimbangkan untuk program penanggulangan rabies di Bali. Jika rabies terlanjur tidak bisa dikendalikan di Bali, lebih-lebih jika satwa liar sudah tertular, ragam vaksin rabies yang diberikan bersama umpan makanan perlu disiapkan. Ketiga, standar internasional penanganan rabies pada manusia, yaitu pemberian VAR dan SAR secara bersamaan, harus diupayakan. Persediaan VAR dan SAR harus cukup. Keempat,

Pemerintah Bali harus segera meminta dukungan nasional dan internasional untuk dukungan sumber daya manusia, vaksin untuk hewan yang lebih berdaya-guna dan VAR serta SAR.

1.

Pendahuluan

Wabah rabies sedang berjangkit di Bali. Provinsi Bali telah dinyatakan sebagai daerah tertular rabies, secara lokal, nasional, dan bahkan internasional. Hal ini dinyatakan melalui Peraturan Gubernur No. 88/2008 dan Peraturan Bupati Badung No. 53/2008, Keputusan Menteri Pertanian No.1637.1/2008 tertanggal 1 Desember 2008, serta OIE sejak 18 Desember 2008 (http://www.oie.int/wahis/public.php? page=single_report&pop=1&reportid=7621). Respon pemerintah Bali untuk mengendalikan wabah tersebut sudah dilakukan dengan cukup cepat dan sesuai prosedur baku nasional. Respon itu didukung penuh oleh berbagai lembaga yang ada di Bali dan pusat Jakarta. Dukungan internasional juga telah diperoleh. Prosedur baku dimaksud adalah Kiatvetindo Rabies yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Peternakan, Deptan. Lembaga seperti Balai Besar Veteriner Denpasar, Balai Karantina Pertanian Klas I Denpasar, Yayasan Yudisthira Suwarga, Bali Animal Welfare Association (BAWA), Persatuan Dokter Hewan Indonesia (PDHI) Cabang Bali dan FKH Universitas Udayana telah memberikan dukungan pemikiran, diagnostik, tenaga vaksinasi, penyuluhan, eliminasi, serta kegiatan operasional lainnya. Wartawan, media elektronik dan cetak yang bertugas di Bali juga telah memberikan kontribusi penting dengan pemberitaan yang cepat dan akurat. Dirjen Peternakan juga telah memberikan dukungan tenaga untuk membantu proses pengambilan keputusan dan vaksin rabies untuk anjing, kucing, dan monyet. Lebih lanjut, Pengurus Besar PDHI juga selalu memberikan masukan untuk memperbaiki respon lokal serta mengusahakan Vaksin Anti Rabies (VAR) untuk petugas lapangan pada saat awal penanganan wabah.

Dukungan internasional telah diberikan oleh FAO Roma dengan penugasan staf untuk monitoring wabah dan masukan berharga untuk respon yang sesuai. Lembaga ACIAR melalui Project ACIAR AH 2006-166-AusAID juga telah membantu logistik vaksinasi dan sosialisasi serta piranti diagnostik rabies yang baku untuk dugaan kasus pada hewan. Bantuan ACIAR tersebut disalurkan melalui Yayasan INIRADEF. Walaupun sudah dilakukan dengan cepat, penanggulangan rabies di Bali masih dipandang perlu lebih diperkuat dan dipercepat (reinforced and accellerated) dengan target yang lebih tepat sasaran.

Ancaman rabies bagi Bali tidak hanya kematian hewan kesayangan, kematian orang, tetapi juga dapat mengakibatkan hilangnya rasa aman penduduk. Wabah rabies telah menyebabkan kematian ribuan ekor anjing, karena positif rabies, dicurigai membawa rabies karena menunjukkan gejala rabies atau telah kontak dekat dengan anjing yang positif rabies (data yang tepat dipresentasikan oleh Dinas Peternakan Bali).

Pada orang, penyakit rabies telah dikonfirmasi pada setidak-tidaknya dua orang. Lima orang yang lain tercatat secara resmi sebagai kasus terduga (suspect) rabies berdasarkan diagnosis klinis dan epidemiologis. Informasi yang dapat kami kumpulkan, setidak-tidaknya masih ada tiga kasus kematian yang tidak tercatat sebagai terduga (suspect) rabies. Data ini dikumpulkan dari sejawat dokter dan dokter hewan yang berada di daerah Paninsula Bukit. (Data resmi dipresentasikan dari Dinas Kesehatan Bali).

Dari kasus pada anjing dan orang itu jelas bahwa semua kasus rabies berakhir dengan kematian. Jumlah kasus gigitan anjing ke manusia memperlihatkan trend yang terus meningkat, terhitung sejak bulan November 2008. Sampai saat tulisan ini disusun (1 Februari 2009), jumlah kasus gigitan dan permintaan VAR pada Rabies Center telah

mendekati 500 orang (Data resmi dipresentasikan dari Dinas Kesehatan Bali). Data ini dapat sebagai refleksi keberhasilan kegiatan sosialisasi dan komunikasi, informasi, serta edukasi publik. Di samping itu, meningkatnya jumlah kasus gigitan dapat juga merefleksikan meningkatnya insidens rabies. Meningkatnya kekhawatiran masyarakat dapat dipantau dari meningkatnya konsultasi kesehatan setelah mereka digigit anjing, pada hal banyak dari mereka yang digigit anjing berasal dari daerah yang masih berstatus bebas rabies. Dengan demikian, tingginya permintaan VAR dapat juga dipandang sebagai indikator hilangnya rasa aman masyarakat. Jumlah tersebut diprediksi masih akan meningkat, setidak-tidaknya sampai dengan akhir bulan Februari 2009. Insidens rabies, yang pada akhirnya berujung pada gigitan manusia, sangat ditentukan oleh tinggi rendahnya cakupan (coverage) vaksinasi di daerah tertular dan kecepatan untuk mengeliminasi anjing yang telah terpapar dengan anjing tertular rabies.

Sebagai daerah tujuan wisata nasional dan internasional, dampak rabies dapat sangat luas, ditinjau dari aspek kesehatan, sosial, dan budaya, sampai pada keamanan dan ketertiban masyarakat. Hal ini dapat terjadi karena ancaman menurunnya pendapatan penduduk Provinsi Bali akibat menurunnya jumlah kunjungan wisatawan. Dampak ikutannya bahkan dapat lebih luas, karena industri pariwisata Bali disokong oleh pasokan produk-produk dari daerah lain di Indonesia. Pariwisata Bali diyakini menyumbang pendapatan devisa negara sampai pilihan milyar dolar (data resmi yang mutakhir tidak diperoleh). Yang pasti, industri tanpa cerobong asap ini menyokong hampir 50% penduduk propinsi Bali. Pekerja-pekerja pariwisata tidak seluruhnya asli Bali. Sebagian berasal dari daerah lain di Indonesia, sebagian kecil lagi berkewarganegaraan asing. Industri pariwisata Bali juga ditunjang oleh pasokan produk-produk dari daerah lain di Indonesia.

Berbeda dengan ancaman rabies di daerah lain di Indonesia, dan bahkan dunia, ancaman rabies di Bali sangat spesifik. Hal ini karena kekhasan sosio-kultural dan bio-geografi Bali. Sebagai daerah padat penduduk, Bali juga padat hewan pembawa rabies (HPR), anjing, kucing, monyet, dan bahkan kelelawar. Jika ditelusuri, daerah atau pulau dengan interaksi yang sangat dekat antara orang-anjing-kucing-monyet-kelelawar seperti Bali mungkin tidak ada. Beberapa koloni monyet dan kelelawar bahkan menjadi obyek wisata yang selalu ramai pengunjung.

Populasi anjing di Bali sangat padat. Data akurat tentang populasi anjing spesies pembawa rabies utama - memang tidak tersedia. Estimasi populasi yang tersedia tampaknya kurang tepat diterapkan di Bali. Jika ratio anjing dan penduduk di Bali yang digunakan berdasarkan pedoman WHO, yaitu 1 : 16, maka populasi anjing di Bali adalah sekitar 230.000 saja. Dengan ratio tersebut, jumlah anjing per kilometer persegi hanya sekitar 40 ekor. Sedangkan ratio yang ditemukan oleh Yayasan Yudistira, LSM yang bergerak dalam pengendalian populasi anjing secara manusiawi (humane) di Bali, 1 : 6,5 (antara 5 8). Dengan demikian populasi anjing di Bali sekitar 540.000 ekor atau 96 ekor/km2. Jumlah tersebut termasuk anjing yang dirumahkan (dirantai, dikandangkan, atau dilepas dalam pagar rumah), anjing dengan pemilik yang dirumahkan dan dilepas, anjing dengan pemilik yang dilepaskan, dan anjing tanpa pemilik (mirip feral dog). Proporsi anjing yang benar-benar dirumahkan tampaknya hanya sekitar 30% saja, atau bahkan kurang. Sisanya merupakan anjing geladag (stray dog) yang berkeliaran di jalan-jalan, tempat-tempat umum, tempat upacara adat, tempat sampah, dan semaksemak.

Dengan kondisi seperti itu, pengendalian rabies merupakan tantangan yang berat. Akan tetapi, memperhatikan perhatian nasional dan internasional, serta modal komitmen, kapasitas, dan kerjasama antar

stakeholder yang telah ditunjukkan, pengendalian rabies di Bali memberikan peluang yang amat besar, sebagai Percontohan Pengendalian Ancaman Penyakit Menular Bersumber Hewan (Zoonosis) modern bagi daerah lain di Indonesia serta bagi negara-negara berkembang di dunia. Dalam keterlibatan kami sebagai pakar dalam Tim Teknis Penanggulangan Rabies Kabupaten Badung dan Kota Denpasar, kami mengidentifikasi beberapa masalah yang sangat kritis bagi keberhasilan penanggulangan dan pemberantasan rabies di Bali. Masalah-masalah yang hendak disoroti dalam kertas kerja ini akan diuraikan secara ringkas berikut ini. 2. Identifikasi Masalah

1.

Sistem pengendalian insiden rabies yang terintegrasi lintas

sektoral/instansi/ agensi belum berjalan dengan baik. a. Berbagai stakeholders yang memiliki kepentingan tinggi dalam

pemberantasan rabies di Bali belum terlibat, misalnya kalangan pariwisata, pedagang/peternak anjing, dan lain-lain. b. c. Kalangan wartawan masih menyampaikan berita secara parsial. Mekanisme untuk penyaluran bantuan sumber daya, peralatan, dan dana

dari luar sumber-sumber resmi belum tersedia. d. Penanggulangan rabies masih dianggap tugas pemerintah saja,

sehingga peran serta masyarakat desa masih dirasakan kurang, serta inisiatif selalu berasal dari dinas terkait saja. e. Vaksinasi massal lewat pos vaksinasi di Balai Banjar di daerah

Bukit kurang memberi hasil optimal karena informasi tidak sampai kepada sebagian masyarakat. Hal ini berdampak pada rendahnya cakupan vaksinasi dan siklus penularan rabies antar anjing masih dapat berlangsung. f. Dana yang tersedia relatif kurang memadai serta pencairannya

lambat, sehingga tidak dapat diperuntukkan untuk status krisis. g. Fase emergensi penyakit rabies berbeda dengan bencana alam pada umumnya. Fase ini diperkirakan akan berlangsung 6 12 bulan. Dengan rentang waktu yang panjang tersebut, kerelaan relawan sulit

dipertahankan. 2. Eliminasi anjing di Bukit tidak mudah dilakukan karena hambatan

geografis serta protes dari kalangan penggiat kesejahteraan hewan (kesrawan). Protes keras penggunaan racun strychnine, sebagai satusatunya pilihan yang ada untuk eliminasi massal. Eliminasi yang sesuai dengan azas kesrawan (humane killing) dengan menjaring, bius umum dan etanasi hanya bagus di atas kertas tapi di lapangan sulit dilaksanakan, sangat lambat. 3. Penggunaan vaksin rabies yang harus dibooster setelah 3 bulan

(rabivet) sangat melelahkan, sedangkan pilihan lain tersedia di pasar yang menimbulkan durasi kekebalan 1 - 3 tahun. 4. Kesiapsiagaan rabies pada orang dengan hanya pemberian VAR tanpa

Serum Anti Rabies (SAR) atau rabies immunoglobulin (RIG), serta berdasarkan informasi jumlah VAR yang tersedia masih sangat terbatas. 5. Mekanisme pengendalian rabies melalui penutupan wilayah dan

pengawasan check-points belum berjalan sebagaimana mestinya 6. Sosialisasi penanggulangan rabies masih bersifat insidental dan

responsif dan tidak dilakukan secara sistematis dan direncanakan dengan baik 7. Secara geografis, kami menduga bahwa siklus rabies masih tetap

berlangsung di daerah Semenanjung Bukit (8 desa, terutama di Unggasan), diduga karena rendahnya cakupan vaksinasi dan segera perlu diambil langkah-langkah pengendalian yang lebih intensif.

3.

Pembahasan

3.1 Virus dan Epidemiologi Rabies Penyakit rabies adalah penyakit yang disebabkan oleh Rhabdovirus yang menular terutama melalui gigitan hewan pembawa dan dapat menyerang semua hewan berdarah panas dan manusia, serta menyebabkan kerusakan system syaraf pusat yang selalu fatal. Rabies masih merupakan salah satu penyakit zoonosis yang tetap menghantui ketentraman masyarakat di

Indonesia. Informasi dari Direktoral Jendral Peternakan yang dikutip oleh Susetya et al. (2008) rabies sangat sulit dikendalikan dan sekarang telah bersifat endemis di beberapa wilayah di Indonesia seperti Sumatra, Jawa Barat, Kalimantan, Sulawesi, dan Flores. Hal tersebut terjadi sebagai akibat dari sulitnya mengimplementasikan program penanggulangan rabies, beberapa diantaranya berkaitan dengan kondisi geografi dan faktor sosial budaya. Anjing tampaknya menjadi vektor utama virus rabies di Bali. Sekalipun peluang sebagai pembawa dan penyebar rabies jauh lebih kecil, vektor yang lain seperti kucing, monyet, dan kelelawar harus dimasukkan sebagai factor risiko. Anjing merupakan host dan vektor utama virus rabies di seluruh dunia (Wandeler et al. 1993). Hal ini terutama di wilayah ekuatorial di Asia, Amerika Latin, dan Afrika. Rabies memang pernah dilaporkan ditularkan oleh kucing, tetapi hewan ini tampaknya kurang dominan sebagai karier rabies, karena bio-ekologi yang tidak seluas anjing, serta hewan ini memperolah rabies dari anjing. Sedangkan monyet, meskipun mungkin saja terjadi, tetapi laporan rabies pada kera yang hidup alami tidak ada sama sekali. Karnivora lain yang dilaporkan sebagai pembawa rabies (sylvatic rabies) adalah srigala, rakun, koyot, jakal, dan mongus di Benoa Antartika, Amerika Utara, Eropa, serta beberapa Negara di Afrika, dan Asia relatif jarang di Bali. Peran kelelawar di Bali juga perlu dimonitor. Sepanjang data yang tersedia, kelelawar yang ada di Bali termasuk pemakan buah. Kelelawar pemakan insekta dan pengisap darah yang dilaporkan sebagai pembawa rabies di Amerika Utara dan Selatan, serta di Australia tidak ada di sini.

Berdasarkan data sementara, virus rabies diduga masuk ke Kecamatan Kuta Selatan awal 2008. Saat ini sedang dilakukan penelusuran (tracing) proses pemasukan virus rabies tersebut. Sampai saat ini, penyebaran rabies terlokalisir di Desa Unggasan, Jimbaran dan Kedonganan, akan

tetapi kasus positif yang diduga disebarkan oleh anjing penderita yang berkelana telah ditemukan di Kuta Utara dan Denpasar Selatan.

Pendekatan molekuler akan dapat mengetahui jenis virus rabies yang mewabah di Bali. Virus rabies termasuk dalam keluarga Rhaddoviridae, yaitu virus-virus yang mempunyai genom RNA berpolaritas negative serta tidak bersegmen dalam orde Mononegavirales (Rose dan Whitt 2001). Bersama-sama dengan virus Lagos bat, European bat, Australian bat, Mokola, Duvenhage, Obodhaing, dan Kotonkan, virus Rabies (RABV) dikelompokkan dalam Genus Lyssavirus (Mattos et al. 2001). Penggolongan ini didasarkan pada reaksi serologi uji netralisasi silang antar virus. Teknik serologi memperlukan fasilitas dengan faktor keamanan tinggi. Akhir-akhir ini, dengan kemajuan teknik molekuler, klasifikasi virus didasarkan pada sekuens cDNA suatu isolat (Bourhy et al. 1993; Sugiyama dan Ito 2007; Susetya et al. 2008).

Kemungkinan sumber virus rabies di Bali adalah dari wilayah-wilayah endemik rabies di Indonesia. Penyakit rabies telah dilaporkan sejak abad 19 di Indonesia. Berdasarkan Keputusan Menteri Pertanian No. 1096/1999 (Balai Karantina Pertanian Denpasar, 2008), daerah yang termasuk bebas di Indonesia adalah Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur (Kecuali Pulau Flores), Maluku, Irian Jaya, Kalimantan Barat, Pulau Madura, Jawa Timur, Yogyakarta, dan Jawa Tengah. Status bebas dengan vaksinasi dilakukan di tiga daerah yang disebut terakhir itu. Dari data tersebut, daerah-daerah endemik rabies di Indonesia adalah Pulau Sumatra, Jawa Barat, Kalimantan, Sulawesi, dan Flores.

Filogeografis virus rabies di Indonesia dan Asia merupakan data dasar yang penting untuk pendugaan asal virus yang mewabah di Bali. Susetya et al. (2008) memetakan hubungan genetik virus rabies di Indonesia dan menyimpulkan bahwa tiga kelompok genetik besar, yaitu ID1, ID2, dan

ID3. ID1 adalah virus-virus yang bersirkulasi di Sumatra, ID2 di Jawa, dan ID3 di Kalimantan, Sulawesi, dan Flores. Peneliti-peneliti tersebut juga membuktikan dengan jelas bahwa asal virus rabies yang mewabah di Flores adalah Sulawesi (Susetya et al. 2008). Temuan ini sejalan dengan data epidemiologi bahwa wabah di Flores terjadi akibat pemasukan anjing dari Pulau Buton, Sulawesi. Dalam wilayah geografis yang lebih luas, Susetya et al. (2008) dan Sugiyama dan Ito (2007) menunjukkan bahwa virus rabies Indonesia berkerabat dekat dengan virus yang ditemukan di Filipina dan China. Klaster itu berada terpisah dengan virus yang ditemukan di Malaysia, Cina Selatan, Asia Tengah, Timur Tengah, Eropa, dan Afrika. Informasi genetik isolat-isolat virus rabies dapat diunduh dari jaringan internet, dan sangat bermanfaat untuk mengetahui asal virus yang mewabah di Bali. Informasi ini pada akhirnya sangat berharga dalam mengguting penyebaran di masa yang akan datang.

3.2 Patogenesis Rabies

Virus rabies menginfeksi hewan dan manusia melalui gigitan hewan pembawa. Virus tidak dapat masuk kedalam tubuh melalui kulit yang sehat. Dari data yang tersedia, 99.8% rabies pada manusia berasal dari gigitan hewan. Penularan yang tanpa melalui gigitan dilaporkan pernah terjadi akibat inhalasi udara yang kaya virus rabies, cakaran hewan, penjilatan hewan, transplantasi kornea dari donor terinfeksi (de Mattos et al. 2001). Perkembangan penyakit tergantung pada lokasi dan kehebatan luka gigitan, konsentrasi virus dalam gigitan, spesies hewan pembawa, dan galur virus. Mortalitas tertinggi cenderung terjadi pada orang yang tergigit di daerah kepala atau muka (40%-80%), mortalitas menengah pada mereka yang digigit di tangan (15%-40%), dan terkecil jika digigit pada kaki (5%-10%).

Masa inkubasi rabies pada hewan dan manusia sangat bervariasi. Masa itu umumnya antara 1 2 bulan. Akan tetapi, variasinya sangat lebar, dari sangat cepat (1 minggu) sampai beberapa tahun. Masa inkubasi tergantung pada jarak relatif gigitan dengan system syaraf pusat, kehebatan luka dan dalamnya gigitan, strain dan dosis virus, umur, dan status kekebalan.

Patogenesis virus rabies merupakan pengetahuan penting untuk penanganan dan pencegahan kasus pada hewan dan orang. Untuk maksud tersebut, anatomi serabut dan sel syaraf ditampilkam pada Gambar 1. Gambar tersebut menunjukkan bahwa sel neuron berhubungan dengan organ atau jaringan melalui akson sebagai serabut syaraf yang terbungkus myelin. Serabut-serabut syaraf bergabung membentuk bundel serabut syaraf. Selubung myelin dibentuk oleh sel-sel Schwan sepanjang serabut syaraf yang bertindak sebagai insulator rangsangan. Diantara sel-sel Schwan terdapat nodus-nodus Ranvier.

Gambar 1. (Dihilangkan) Anatomi Neuron dengan akson (atas kiri), serabut syaraf (atas kanan), dan selubung myelin yang dibentuk oleh sel-sel Schwan dengan Ranvier Nodus (bawah). Sumber: www.southalabama. edu/alliedhealth/biomedical/311Anatomy/Chapter12.ppt

Dari semua literatur, para peneliti satu kata, bahwa jaringan target virus rabies adalah jaringan syaraf di system syaraf pusat. Tropisme

pada neuron merupakan gambaran utama pada infeksi alami, dengan replikasi virus sangat eksklusif di neuron (Mattos et al. 2001). Akan tetapi, mekanisme virus dari tempat gigitan sampai di otak terdapat berbagai pandangan yang masing-masing didukung oleh bukti ilmiah yang kuat. Virus tersebut mencapai jaringan otak secara neurogenik, yaitu malalui serabut syaraf. Bukti virus menyebar secara hematogenik tidak ada sama sekali. Dengan asumsi bahwa semua publikasi tentang patogenesis rabies didukung bukti ilmiah yang kuat, dapat disimpulkan bahwa setelah gigitan hewan pembawa virus dapat langsung menuju serabut syaraf (Baer 1975 dikutip oleh de Mattos et al. 2001), dapat juga menginfeksi myosit, dan bertahan di tempat gigitan selama beberapa jam atau bahkan minggu. Di samping myosit, virus dapat juga bertahan pada tempat gigitan pada sel yang lain. Virus rabies dilaporkan persisten pada monosit. Produk replikasi lokal atau kontaminan langsung dari air liur hewan pembawa memasuki serabut syaraf pada ujung serabut syaraf yang tidak bermyelin. Tentang mekanisme transport pada serabut syaraf juga tidak ada kesamaan pendapat. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa transport pada serabut syaraf dalam bentuk RNP, sementara yang lain dalam bentuk partikel virus yang utuh. Keduanya dapat saja terjadi. Akan tetapi, memperhatikan bukti bahwa partikel virus yang menyembul (budding) pada Nodus Ranvier, teori yang lebih akurat tampaknya adalah infeksi dan penularan antar sel-sel Schwan. Hal ini lebih mudah dapat diterangkan berdasarkan landasan teori bahwa virus menular antar sel melalui reseptor permukaan. Ini hanya dapat terjadi pada partikel virus yang lengkap. Fakta bahwa virus rabies menjalar ke system syaraf pusat dengan kecepatan 3 mm/jam juga mendukung teori tersebut. Sedangkan penyebaran di sumsum tulang belakang dan susunan syaraf pusat dapat saja terjadi bersama cairan serebrospinal.

Setelah memperbanyak diri di otak, virus selanjutnya menjalar secara

sentrifugal menuju berbagai organ. Penjalaran juga melalui serabut syaraf. Penjalaran ke kelenjar ludah sebenarnya merupakan stadium akhir infeksi, akan tetapi stadium ini menjadi sangat kritis karena sangat penting dalam penularan antar hewan dan dari hewan ke manusia. Di kelenjar ludah, virus memperbanyak diri pada sel-sel acinar dan dikeluarkan bersama aliran ludah. Disamping kelenjar dan air ludah, virus dapat juga ditemukan di selaput lendir mulut dan hidung, lidah, kulit, folikel rambut, retina, dan kornea (Murphy 1985; Murphy et al. 1973).

3.3 Penanganan rabies pada hewan

Standar internasional penanganan rabies yang ditularkan oleh anjing dan kucing dilakukan oleh lembaga yang professional dan didukung public dengan cara (1) eliminasi dan pengendalian anjing dan kucing jalanan (stray animal), (2) pengawasan lalu lintas hewan kesayangan, (3) tindakan penutupan wilayah dan karantina, (4) vaksinasi anjing dan kucing, (5) diagnosis dan surveilans yang sensitive dan akurat, (6) monitoring program penanggulangan, dan (7) edukasi publik (Fenner et al. 2003). Khusus untuk Bali, proteksi satwa liar yang bernilai religious seperti monyet dan kelelawar harus juga diprioritaskan.

Vaksin rabies hewan yang diproduksi dengan teknologi biakan sel dalam bentuk inaktif maupun virus yang diatenuasikan telah terbukti berdayaguna baik dan aman (Fenner et al. 2003). Akan tetapi, sesuai dengan rekomendasi produsen vaksin rabies di Indonesia, yaitu Pusat Veterinaria Farma (PUSVETMA), vaksin yang digunakan saat ini harus diulang setelah tiga bulan dan selanjutnya setiap tahun untuk memperoleh kekebalan yang berlangsung lama. Dari pengalaman melakukan vaksinsi massal di Badung dan Denpasar, prosedur seperti itu

menyebabkan program vaksinasi ini menjadi boros waktu dan tenaga. Dari berbagai informasi yang tersedia, vaksin rabies hewan yang hanya memerlukan injeksi tunggal untuk menghasilkan kekebalan yang lama sebenarnya tersedia di pasar. Alternatif ini perlu dipertimbangkan untuk program penanggulangan rabies di Bali.

Di samping vaksin yang harus diberikan melalui suntikan, vaksin yang dapat diberikan melalui umpan makanan juga sudah tersedia dan dicobakan dengan hasil baik. Vaksin jenis ini telah dicobakan pada satwa liar di Swiss dan Jerman (WHOCCFSR 1991), Kanada, dan Amerika Serikat (Aubert et al. 1994; Lawson et al. 1992; Rosatte et al. 1993) Vaksin itu semula mengandung virus yang dilemahkan. Belakangan ini telah dikembangkan vaksin rekombinan dengan virus cacar (Brochier et al. 1991) dan telah terbukti dapat dipakai pada satwa liar (Fearneyhough et al. 1998). Jika rabies terlanjur tidak bisa dikendalikan di Bali, lebih-lebih jika satwa liar sudah tertular, ragam vaksin rabies modern itu perlu disiapkan.

3.3 Penanganan Rabies pada Orang

Rabies pada orang hampir 100% dapat dicegah baik pada orang yang belum tergigit (pre-eksposur) maupun pada orang yang telah tergigit (posteksposur). Sekalipun demikian, rabies masih menjadi penyakit global yang selalu berakhir dengan kematian, dengan hanya beberapa perkecualian (Alvarez et al. 1994). Lebih dari 4 juta orang diberikan profilaksis antirabies setiap tahun. Walaupun dapat dicegah, lebih dari 50.000 orang meninggal karena rabies, terutama gigitan anjing tertular (Meslin et al. 1994).

Pencegahan sebelum terpapar (pre-eksposur) diberikan pada mereka yang berisiko terpapar virus rabies. Kelompok orang yang termasuk memerlukan

vaksinasi rabies sebelum terpapar antara lain peneliti rabies di laborarotium, pekerja pabrik bahan biologi anti-rabies, pekerja diagnostik rabies di lab, pengendali populasi hewan di daerah tertular, dan pekerja yang sering menangani monyet dan kelelawar (Manning et al. 2008). Pencegahan rabies pada semua penduduk suatu daerah tertular berat secara teoritis dapat dilakukan, tetapi secara ekonomis tidak bisa dilakukan. Vaksin rabies masal untuk orang tidak pernah dilakukan. Penanganan pre-eksposur meliputi dua tahap yaitu tahap primer dan booster. Tahap primer dilakukan dengan penyuntikan vaksin secara intramuskuler dengan banyak ulangan sesuai dengan rekomendasi produsen vaksin dan kebijakan suatu negara. Di Amerika Serikat dilakukan sebanyak 3 kali, yaitu hari 0, yaitu saat vaksinasi pertama dan diulang 7 dan 21 atau 28 hari berikutnya. Tahap booster dilakukan dengan satu kali vaksinasi dalam waktu dua tahun (Manning et al. 2008).

Untuk orang yang terpapar dan belum pernah divaksinasi sebelumnya, standar internasional merekomendasikan pemberian rabies immunoglobulin (RIG) atau serum anti rabies (SAR) secara bersamaan dengan pemberian vaksin anti-rabies (VAR). Sedangkan bagi mereka yang telah pernah divaksin, rekomendasinya adalah pemberian VAR saja (Manning et al. 2008). Perlakuan pasca tergigit atau terpapat (post-eksposure) meliputi pembersihan dan eksplorasi luka gigitan dengan sabun dan air yang berlebihan serta irigasi luka dengan yodium. Pemberian SAR atau RIG dilakukan dengan infiltrasi disekeliling luka gigitan dengan dosis 20 IU/kg berat badan. Pada mereka yang belum pernah divaksinasi, VAR diberikan pada bagian tubuh yang berjauhan dengan tempat pemberian SAR atau RIG. Di Amerika Serikat, rekomendasi VAR pada orang yang belum pernah divaksinasi adalah lima kali, yaitu hari ke-0, 3, 7, 14, dan 28. Sedangkan VAR untuk orang yang pernah divaksin hanya dua kali yaitu hari ke-0 dan 3 (Manning et al. 2008).

Vaksin untuk rabies orang yang direkomendasikan diseluruh dunia saat ini adalah vaksin yang diproduksi dari biakan sel. Vaksin tersebut terbukti lebih baik dengan efek samping yang minimum (Strady et al. 1998).

4.

Rekomendasi Penanggulangan Rabies di Bali

4.1 Sistem Penanggulangan Rabies

Dengan dasar ilmiah seperti itu, pengendalian rabies pada anjing harus dilakukan dengan cepat dan serentak. Semakin lama waktu yang dibutuhkan, semakin besar peluang virus rabies akan bersirkulasi pada hewan-hewan pembawa liar seperti monyet dan kelelawar. Dengan kondisi bio-geografis Bali, yaitu mudahnya interaksi orang-anjing-kucing-monyetkelelawar, hewan-hewan liar seperti monyet dan kelelawar dapat saja tertular. Jika hal itu sampai terjadi, ancaman pada orang dan pariwisata akan semakin besar.

Dengan pertimbangan itu juga, berbagai stakeholders mempunyai kepentingan yang tinggi untuk penanggulangan dan pembebasan Bali dari rabies. Stakehoder tersebut meliputi instansi dan perusahanaan peternakan, kesehatan ternak, kesehatan hewan kesayangan, pariwisata, karantina, sosial, dan bahkan adat-budaya. Yang disebut terakhir juga dimasukkan karena pembunuhan anjing akan dianggap sebagai bertentangan dengan tata-nilai, penggunaan anjing untuk sarana upakara tertentu, serta lokasi-lokasi dimana terdapat koloni monyet dan kelelawar merupakan tempat-tempat suci penting bagi orang Hindu Bali seperti Uluwatu, Sangeh, Goa Lawah, dan lain-lain.

Bahwa faktor kecepatan dan keserantakan merupakan kunci utama penanggulangan rabies, dan dengan kepentingan stakeholder yang luas, organisasi penanggulangan rabies harus mempunyai otoritas yang tinggi,

dilakukan oleh personil yang professional, dan didukung pendanaan yang kuat. Karena lingkup penaggulangan rabies di Bali juga menjadi kepentingan nasional dan internasional, kerjasama nasional dan internasional harus operasional. Tim Koordinasi yang digariskan secara nasional diyakini tidak akan optimal. Dari pengetahuan kami, Surat Keputusan Tim Kordinasi Propinsi Bali bahkan belum ditanda-tangani. Untuk pelibatan masyarakat desa, suatu tim terlatih di tingkat desa harus juga dibentuk. Tim itu menjadi simpul-simpul penanggulangan rabies. Pelibatan semua stakeholder sampai masyarakat desa akan mendorong proses dukungan semua pihak (buy-in) pada program penanggulangan. Dengan demikian, upaya penanggulangan rabies dilakukan secara cepat dan serentak.

Mencermati lingkup penanggulangan rabies seperti itu, Tim Penanggulangan Rabies Bali diusulkan dipimpin langsung oleh Gubernur atau Wakil Gubernur Bali. Didalamnya terdapat tim pengarah (steering group) yang terdiri dari dinas-dinas dan stakeholder terkait. Operasional tim dilakukan sekretariat eksekutif. Tim eksekutif terdiri dari orang professional dari masing-masing lembaga terkait dan/atau pihak luar (outsourcing) yang ditugaskan merencanakan program penanggulangan yang dievaluasi setiap hari sesuai dengan perkembangan (open document), mengkoordinasikan, serta melaksanakan gerakan dinas dan stakeholder teknis, baik dalam lingkup lokal, nasional, bahkan internasional. Tim teknis tersebut diberikan tugas dan wewenang untuk bekerjasama dengan pihak luar yang tidak mengikat. Dalam menyalurkan bantuan-bantuan luar, tim dapat bekerjasama dengan lembaga lain yang berbadan hukum dan mempunyai mekanisme akuntabilitas public yang baik.

Dengan pertimbangan, bahwa pemberantasan rabies harus dilakukan dengan dasar ilmiah yang kuat, tidak ada kepentingan lain selain keamanan masyarakat, serta melibatkan sumber daya manusia yang banyak,

Universitas Udayana dengan FKH sebagai ujung tombak dapat mengambil peran sebagai tim teknis tersebut dengan mengikut-sertakan tenaga ahli yang ada di Bali. Tim tersebut harus diberikan otoritas yang penuh dari Gubernur Bali. Jika otoritas dan dana tidak menjadi kendala, 1000 orang dapat digerakkan serentak untuk pendataan, pemantauan, dan pembasmian anjing liar yang kemungkinan besar membawa virus rabies di Bukit Jimbaran-Pecatu. Melihat perkembangan kasus, virus rabies masih menunjukkan aktivitas paling tinggi di daerah itu.

Harus diakui bahwa wartawan media cetak dan elektronik telah berkontribusi besar dalam capaian penanggulangan rabies di Bali selama ini. Hanya saja, liputan media sering dikeluhkan oleh beberapa sumber pers sebagai parsial. Di masa yang akan datang, wartawan media harus secara terencana diajak bergabung dalam tim penanggulangan. Data yang mutakhir dan akurat harus disediakan dan terbuka untuk disampaikan kepada publik. Dengan demikian, tim bekerja secara transparan, akuntabel, akurat, dan tepat sasaran. Keterbukaan yang dilandasi program penanggulangan yang dilakukan dengan dasar ilmiah yang kuat serta dilakukan oleh tim yang professional diyakini akan dapat memenangkan rasa aman publik lokal, nasional dan internasional. Dengan demikian, industri pariwisata akan tetap berjalan seperti biasanya.

4.2 Eliminasi

Penertiban anjing liar dan anjing yang kontak dengan pembawa rabies harus dilakukan. Dasar ilmiahnya kuat dan sederhana. Jika ada anjing yang positif rabies, ia mungkin telah sempat menggigit puluhan anjing yang lain yang kontak dengannya. Masing-masing anjing yang tergigit itu dapat menggigit masing-masing puluhan anjing yang lain lagi. Demikian seterusnya, sehingga sebagian besar anjing liar atau yang

diliarkan di desa tertular kemungkinan telah membawa virus. Letupan kasus gigitan tinggal menunggu waktu. Bahwa anjing-anjing itu masih tampak sehat, karena masa inkubasi penyakit dari sejak digigit sampai keluar tanda-tanda rabies dapat beragam, dari cepat, sekitar 1-2 minggu, sampai berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Ludah anjing yang belum sakit itu bahkan sudah penuh virus yang siap ditularkan, beberapa hari menjelang munculnya tanda klinis. Untuk daerah bebas, penertiban anjing liar juga harus dilakukan. Ini untuk antisipasi penyebaran rabies dari daerah tertular. Anjing asing yang tiba-tiba ada di sekitar kita, apalagi yang menunjukkan beberapa gejala yang disebut dimuka, harus dicurigai sebagai anjing rabies. Ia mungkin merupakan limpahan (spill-over) dari daerah tertular yang dapat berkelana jauh. Jika populasi anjing liar sudah sehat, rantai penyebaran rabies putus dengan sendirinya.

Untuk pengaturan pemeliharaan anjing sudah saatnya perlu disediakan perangkat hukum berupa Peraturan Gubernur atau Peraturan Daerah.

4.3 Vaksinasi

Seperti telah dipaparkan diatas, prosedur vaksinasi yang dilakukan sekarang ini menyebabkan program vaksinasi ini menjadi boros waktu dan tenaga. Dari berbagai informasi yang tersedia, vaksin rabies hewan yang hanya memerlukan injeksi tunggal untuk menghasilkan kekebalan yang lama sebenarnya tersedia di pasar. Altenatif ini perlu dipertimbangkan untuk program penanggulangan rabies di Bali.

Disamping vaksin yang harus diberikan melalui suntikan, vaksin yang dapat diberikan melalui umpan makanan juga sudah tersedia dan dicobakan dengan hasil baik. Vaksin jenis ini telah di cobakan pad satwa liar di Swiss dan Jerman (WHOCCFSR 1991), Kanada, dan Amerika Serikat (Aubert

et al. 1994; Lawson et al. 1992; Rosatte et al. 1993) Vaksin itu semula mengandung virus yang dilemahkan. Belakangan ini telah dikembangkan vaksin rekombinan dengan virus cacar (Brochier et al. 1991) dan telah terbukti dapat dipakai pada satwa liar (Fearneyhough et al. 1998). Jika rabies terlanjur tidak bisa dikendalikan di Bali karena kesulitan untuk mencapai cakupan vaksinasi yang tinggi karena kesulitan untuk memvaksinasi anjing-anjing yang sulit dipegang, lebih-lebih jika satwa liar sudah tertular, ragam vaksin rabies modern itu perlu disiapkan.

4.4 Kesiapsiagaan Rabies Pada Manusia

Standar internasional penanganan orang yang terpapar virus rabies atau tergigit anjing tersangka adalah pemberian vaksin anti-rabies (VAR) bersamaan dengan pemberian serum anti rabies (SAR) atau disebut juga rabies immunoglobulin (RIG). VAR akan memicu produksi antibodi atau zat kebal dalam tubuh pasien. Jika virus masih berkembang di tempat gigitan, antibodi itu akan membunuh virus sebelum berangkat ke otak. Karena itu, VAR sebaiknya diberikan sesegera mungkin, 1-2 hari setelah gigitan. Kalaupun agak telat, misalnya 1-2 minggu setelah gigitan, VAR mungkin akan menolong, sehingga harus dilakukan juga. Jika pernah tergigit selama tahun 2008 sampai 2009, walaupun terlambat, penanganan dapat masih membantu. Ini terutama berlaku jika virus masih berada di sekitar tempat gigitan dan belum menjalar menuju otak. SAR mengandung antibodi yang sudah siap pakai. Jika segera diberikan di sekitar luka bekas gigitan, serum itu langsung bekerja mencegah virus rabies berkembang lebih lanjut. SAR dapat mencegah pasien yang terlambat ditangani. Pemberian gabungan VAR dan SAR akan menyempurnakan pencegahan rabies. SAR langsung membunuh virus, sedangkan VAR akan menginduksi zat kebal dan akan bekerja jika masih ada virus yang berkembang dalam tubuh pasien. Pasien tergigit yang sudah pernah divaksin cukup diberi VAR saja. Vaksin akan memicu produksi zat kebal

yang cukup dalam waktu yang singkat. Sepanjang pengetahuan kami, standar nasional penanganan rabies di Indonesia hanya VAR saja. Sedangkan SAR diberikan secara selektif, misalnya untuk luka gigitan di atas bahu (leher, muka, kepala). Sebagai daerah tujuan wisata internasional, standar internasional hendaknya diterapkan di Bali, yaitu SAR dan VAR. Biaya harus diusahakan. Jika hal itu dilakukan, keselamatan korban gigitan lebih terjamin. Dari literatur disebutkan bahwa kegagalan penanganan gigitan dengan SAR dan VAR adalah 1/250 orang, atau 0,4%. Artinya dari 250 orang yang tergigit anjing penderita rabies, setelah diberikan SAR dan VAR yang lengkap, hanya 1 orang yang menjadi sakit rabies. Yang lain selamat.

Dengan pertimbangan itu, pemberian VAR dan SAR harus diupayakan di Bali. Sebagai daerah yang menjadi perhatian internasional, standar baku internasional harus diterapkan. Disamping itu, VAR dan SAR harus tersedia cukup.

4.5

Kerjasama Nasional dan Internasional

Dalam penanganan penyakit modern, kerjasama nasional dan internasional adalah hal yang jamak dan bahkan harus didorong. Pengalaman berharga dari wabah penyakit Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) di Hong Kong, Singapura, dan Kanada, wabah hebat dapat ditanggulangi dengan segera. Strategi yang disebut-sebut sebagai maha-karya pengendalian wabah modern itu mempunyai cirri-ciri 1) kolaborasi lokal, nasional, dan internasional; (2) dukungan teknologi modern; 3) transparansi otoritas kesehatan; dan 4) akurasi dan kecepatan media massa (Klempner dan Shapiro 2004; Weinstein 2004). Terkait dengan hal tersebut, jika keadaan wabah rabies sudah di luar batas kemampuan daerah, disarankan pemerintah Bali harus segera meminta dukungan nasional dan internasional. Dukungan sumber daya manusia, vaksin untuk hewan yang lebih berdaya-guna dan VAR serta SAR untuk

manusia sebaiknya diusahakan tersedia dalam jumlah yang mencukupi. Berita bahwa persediaan VAR habis dan SAR tidak tersedia, sebagai contoh, akan sangat mempengaruhi rasa aman masyarakat. Sebagai bagian dari komunitas internasional, keadaan seperti itu secara langsung dan tidak langsung dapat mempengaruhi keinginan calon wisatawan berkunjung ke Bali, yang diawali dengan travel advisory, travel warning dan berlanjut menjadi travel ban.

5.

Penutup

Penanggulangan rabies di Bali masih dipandang perlu lebih diperkuat dan dipercepat (reinforced and accelerated) dengan target yang lebih tepat sasaran. Dengan pertimbangan bukti ilmiah terbaik serta mengkaji pelajaran dari pelaksanaan program penanggulangan wabah rabies di Bali sampai Januari 2009, kami merekomendasikan hal-hal mendasar sebagai berikut:

1.

Tim Penanggulangan Rabies Bali diusulkan dipimpin langsung oleh

Gubernur atau Wakil Gubernur Bali dengan tim pengarah dan secretariat eksekutif yang professional yang diberi otoritas penuh, sumber daya manusia, dan pendanaan yang memadai. Tugas secretariat eksekutif antara lain: a. merencanakan program penanggulangan yang dievaluasi setiap hari

sesuai dengan perkembangan (open document) b. mengkoordinasikan dan melaksanakan gerakan dinas dan stakeholder

teknis, baik dalam lingkup lokal, nasional, bahkan internasional, termasuk mengikut-sertakan kalangan wartawan media cetak maupun elektronik c. 2. a. b. Menjalin kerjasama dengan pihak luar yang tidak mengikat Prinsip kerja tim adalah Berbasis bukti ilmiah terbaik kolaborasi lokal, nasional, dan internasional

c. d. e. 3.

dukungan teknologi modern transparansi otoritas kesehatan akurasi dan kecepatan media massa Alternatif vaksin rabies hewan yang hanya memerlukan injeksi

tunggal perlu dipertimbangkan untuk program penanggulangan rabies di Bali. Jika rabies terlanjur tidak bisa dikendalikan di Bali karena kesulitan untuk mencapai cakupan vaksinasi yang tinggi, lebih-lebih jika satwa liar sudah tertular, ragam vaksin rabies yang diberikan bersama umpan makanan perlu disiapkan. 4. Standar internasional penanganan rabies pada manusia, yaitu

pemberian VAR dan SAR secara bersamaan, harus diupayakan. Persediaan VAR dan SAR harus cukup. 5. Pemerintah Bali harus segera meminta dukungan nasional dan

internasional untuk dukungan sumber daya manusia, vaksin untuk hewan yang lebih berdaya-guna dan VAR serta SAR.

Kiranya pemikiran ini dapat dipertimbangkan secara bijak oleh para pengambil kebijakan di Bali, selagi rabies belum menyebar secara luas di Bali yang akan membutuhkan biaya sangat besar untuk mengendalikannya. Mudah-mudahan tidak terjadi takut meketel payu mekebyos

Daftar Acuan (akan dilengkapi) 1. 2. Dirjen Peternakan, 2006. Kiatvetindo Rabies. Jakarta. De Mattos CA, de Mattos CC, dan Rupprecht CE. 2001. Rhabdovirus.

Dalam Dalam Knipe DMK et al. Editor. Field Virology. Lippincott, Philadelphia. Hal: 1245-77. 3. 4. 5. Keputusan Menteri Pertanian No.1637.1/2008 Peraturan Gubernur Bali No.88/2008 Peraturan Bupati Badung No. 53/2008

6.

OIE (2008). OIE Rabies, Indonesia. (http://www.oie.int/wahis/public.

php?page=single_report&pop= 1&reportid=7621). 7. Rose, JK dan Whitt, MA. 2001. Rhabdoviridae: The Viruses and Their

Replication. Dalam Knipe DMK et al. Editor. Field Virology. Lippincott, Philadelphia. Hal: 1221-44. 8. Sugiyama M, Ito N, 2007. Control of rabies: Epidemiology of rabies

in Asia and development of new generation vaccines for rabies. Comparative Immunology Microbiology & Infectious Diseases 30: 273-286. 9. Susetya H, Sugiyama M, Inagaki A, Ito N, Mudiarto G, dan Minamoto

N, 2008. Molecular epidemiology of rabies in Indonesia. Virus Research 135: 144-9.