Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR EVALUASI ORIENTASI REALITA

1) Kemampuan Verbal NO 1. 2. 3. 4. ASPEK YANG DINILAI Menyebutkan nama panggilan, nama lengkap diri sendiri Menanyakan nama panggilan dari orang yang diajak berkenalan Menyebutkan nama panggilan dari orang yang diajak berkenalan Menyebutkan ciri-ciri dari salah satu orang yang diajak berkenalan minimal 2 Menyebutkan nama hari dengan tepat Menyebutkan nama waktu (pagi, siang, malam, tanggal dan tahun) dengan tepat Menyebutkan dan menunjukkan nama ruangan dengan tepat 2) Kemampuan Nonverbal NO 1. 2. 3. 4. ASPEK YANG DINILAI Kontak mata positif Duduk atau berdiri tegap Meggunakan bahasa tubuh yang sesuai Mengikuti kegiatan hingga akhir NAMA PASIEN NAMA PASIEN

5. 6.

7.

Keterangan: Ya =1

Tidak = 0

Penilaian: Baik Cukup Kurang : 9 - 11 :5-8 :0-4