Anda di halaman 1dari 5

Fitrisia Rahma 030.08.

105 FK Trisakti

ARTRITIS REUMATOID
PENDAHULUAN Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasiknya adalah poliartritis sistemik yang terutama mengenai lapisan sinovial sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. AR juga bisa juga mengenai organ-organ diluar persendian. Mortalitasnya meningkat akibat komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan, dan adanya komorbiditas. Progresivitas penyakit dapat diturunkan dengan menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin, yaitu dengan pemberian DMARD untuk menghambat perburukan penyakit. Bila terapi tidak adekuat akan terjadi destruksi sendi, deformitas, dan disabilitas.1 EPIDEMIOLOGI Pada kebanyakan populasi dunia prevalensi AR berkisar antara 0,5-1%, sedangkan di Cina, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari 0,4%. AR ditemukan lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki dengan rasio 3:1, dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama dekade keempat dan kelima.1 ETIOLOGI Etiologi AR belum diketahui, namun terdapat interaksi kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Penelitian menunjukkan bahwa penyakit ini mungkin merupakan manifestasi dari respon terhadap suatu agen infeksi pada individu dengan kecenderungan genetik. Agen infeksi tersebut antara lain: Mycoplasma, Parvovirus B19, Retrovirus, Enteric Bacteria, Mycobacteria, Epstein-Barr Virus, dan Bacterial cell walls yang diduga menginfeksi sel host dan mengubah reaktivitas atau respon

sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit.1,2 PATOGENESIS Kerusakan pada sendi AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan ireguler pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga terbentuk jaringan pannus, yaitu jaringan granulasi yang mengenai tulang rawan pada tepi persendian. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan dilepaskan, sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik. Peran Sel T Interaksi antara reseptor sel T dengan share epitope dari MHCII-SE dan peptida pada APC sinovium atau sistemik menginduksi respon sel T. APC mengekspresikan molekul tambahan yang berpartisipasi dalam aktivasi sel T melalui ikatan dengan lymphocite function-associated antigen. Peran Sel B Peran sel B dalam imunopatogenesis AR belum diketahui secara pasti. Keterlibatan sel B diduga melalui mekanisme sebagai berikut: 1. Sel B berfungsi sebagai APC dan menghasilkan signal yang penting untuk fungsi efektor dari sel T CD4+. 2. Sel B dalam membran sinovial AR juga memproduksi sitokin proinflamasi yang diketahui secara langsung maupun tidak langsung terlibat dalam destruksi tulang dan tulang rawan. 3. Membran sinovial AR mengandung banyak sel B yang memproduksi faktor reumatoid (RF). AR dengan RF positif 1

Fitrisia Rahma 030.08.105 FK Trisakti berhubungan dengan penyakit artikular yang lebih agresif. RF juga bisa mencetuskan stimulus diri sendiri untuk sel B yang mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen kepada sel Th yang pada akhirnya akan memproduksi RF. Selain itu, kompleks imun RF juga memperantarai aktivasi komplemen yang akhirnya akan mencetuskan kaskade inflamasi. 4. Aktivasi sel T yang dianggap sebagai komponen kunci dalam patogenesis AR terbukti sangat tergantung kepada adanya sel B. MANIFESTASI KLINIS Awitan (onset) Awitan pada dua pertiga penderita AR terjadi secara perlahan. Artritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Beberapa penderita dapat mengalami gejala awal lebih cepat, yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Manifestasi Artikular Penderita AR umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi. Tanda kardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan, namun padda AR yang kronik dapat tidak ditemukan kemerahan dan perabaan hangat. Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis yang pada umumnya mengenai persendian tangan, kaki, dan vertebra servikal, selain itu, persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yang terlibat pada umumnya simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. Destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan (ankilosis tulang) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan, interfalang proksimal dan metakarpofalangeal hampir selalu terlibat, tetapi sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat. Sendi-sendi lain yang sering terkena adalah sendi servikal, bahu, siku, panggul, dan lutut. Pada pemeriksaan, sendi yang terlibat teraba hangat. Nyeri terutama berasal dari kapsul sendi dan biasanya bertambah saat sendi digerakkan. Kekakuan pada sendi sering dirasakan dan biasanya nyata setelah periode istirahat. Kekakuan pada pagi hari lebih dari 1 jam merupakan ciri khas pada penyakit ini yang membedakannya dengan gangguan sendi non inflamasi. Gejala ini akan berkurang setelah penderita beraktivitas. Selain sendi, otot-otot pada penderita AR juga mengalami gangguan akibat spasme, nyeri, miositis reumatoid atau perubahan mekanik dari sendi yang rusak. Hal ini dapat menyebabkan kontraktur fleksi dan pemendekan otot-otot interoseus. Atrofi otot dan kelemahan tangan pada penderita artritis reumatoid juga dapat disebabkan oleh disuse akibat nyeri dan akibat dari pemberian medikasi anti inflamasi seperti kortikosteroid. Deformitas yang dapat terjadi antara lain deviasi ulnar, swan neck, boutonniere, atau deformitas lainnya. Manifestasi Ekstraartikular Walaupun artritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ekstraartikular. Pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer RF serum tinggi. Nodul reumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai pada umumnya di daerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon achilles, atau bursa olekranon. Nodul reumatoid hanya ditemukan pada penderita AR dengan RF positif. Ukuran dan konsistensi nodul dapat bervariasi serta jarang menimbulkan gejala. Kelemahan dan atrofi otot skelet sering didapatkan. Atrofi otot dapat terjadi beberapa minggu setelah onset penyakit ini dan biasanya paling jelas pada otot-otot di sekitar sendi yang terkena. 2

Fitrisia Rahma 030.08.105 FK Trisakti Vaskulitis reumatoid jarang ditemukan, tetapi dapat mengenai hampir semua sistem organ dan sering memerlukan terapi spesifik. Vaskulitis dapat menyebabkan polineuropati dan mononeuritis multipleks, ulserasi kulit dan nekrosis dermal, gangren pada jari dan infark viseral. Osteoporosis sekunder dapat diperberat oleh pemberian terapi kortikosteroid. AR dihubungkan dengan berkurangnya massa tulang rata-rata dan meningkatnya risiko fraktur. Massa tulang nampaknya berkurang bila terjadi gangguan fungsi dan inflamasi aktif terutama pada awal perjalanan penyakit. Manifestasi paru juga bisa didapatkan, tetapi perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. Manifestasi neurologis dapat terjadi akibat subluksasi atlantoaksial. Penekanan saraf akibat sinovitis proliferatif atau deformitas sendi dapat menyebabkan terjadinya neuropati pada saraf medianus, ulnaris, radialis (cabang interoseus) atau tibialis anterior. KOMPLIKASI Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirheumatoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada AR. Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. DIAGNOSIS Penegakan diagnosis AR terutama didasarkan pada gejala klinis yang menjadi karakteristik penyakit ini. American College of Rheumatology (ACR) yang direvisi tahun 1987 membuat kriteria sebagai berikut: 1. Kaku pagi hari (morning stiffness) pada persendian dan sekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 1 jam sebelum perbaikan maksimal. 2. Artritis pada 3 persendian atau lebih secara bersamaan, menunjukkan pembengkakan jaringan lunak atau efusi (bukan hanya pertumbuhan tulang saja) dalam observasi seorang dokter. Ada 14 daerah persendian yang mungkin terlibat, yaitu: PIP, MCP, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan MTP kanan atau kiri. 3. Artritis pada persendian tangan paling sedikit satu pembengkakan seperti yang tertera diatas pada sendi pergelangan tangan, MCP, atau PIP. 4. Artritis yang simetrik, tidak mutlak simetris, tetapi pada sendi yang sama di kedua sisi secara serentak. 5. Nodul reumatoid pada daerah tonjolan tulang, permukaan ekstesnsor atau daerah juxtaartrikular yang diobservasi oleh seorang dokter. 6. Faktor reumatoid serum positif. 7. Perubahan gambaran radiologis berupa erosi atau dekalsifikasi tulang yang terdapat pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi. Diagnosis ditegakkan bila memenuhi 4 atau lebih dari kriteria di atas, kriteria 1-4 sudah berlangsung minimal selama minggu. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The Amercian College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi, antara lain: darah perifer lengkap, RF, laju endap darah (LED) atau C-reactive protein (CRP). Pada 3

Fitrisia Rahma 030.08.105 FK Trisakti pemeriksaan laboratorium terdapat: RF positif, C-reactive protein positif, LED meningkat, leukosit normal atau meningkat sedikit, anemia normositik hipokrom akibat inflamasi kronik, trombosit meningkat, kadar albumin serum turun dan globulin naik. Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang biasa digunakan adalah foto polos dan MRI. Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya penyakit mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan seperti penyempitan ruang sendi dan erosi. Sendi yang sering terkena adalah metatarsofalang dan biasanya simetris. PENATALAKSANAAN Non Farmakologik Edukasi mengenai efek penyakit terhadap penderita sehingga penderita mengerti mengenai efek potensial dari penyakit dan membuat penyesuaian yang tepat dalam kehidupannya untuk mengurangi stress pada sendi dan meningkatkan kualitas hidup, latihan lingkup gerak sendi, peregangan dan penguatan otot, pemberian alat bantu (tongkat), pemberian modalitas fisik panas/dingin (fisioterapi). Pembedahan harus dipertimbangkan bila terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif, keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, dan ada ruptur tendon. Tujuannya adalah mengurangi nyeri dan disabilitas. Tindakan dapat berupa tenosinovektomi untuk mencegah ruptur tendon sampai total joint replacement. Pemberian suplemen minyak ikan kod bisa digunakan sebagai NSAIDsparing agents. Farmakologik 1. OAINS Untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi. Efektif mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi namun tidak mampu memperbaiki perjalanan dan progresivitas penyakit. - Aspirin Pasien <65 tahun: 3-4x 1g/hari, dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl. - Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dsb. 2. DMARD Untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat AR. Dapat mengontrol gejala dan tanda penyakit AR, namun efek obat ini baru dapat dilihat setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan pemakaian. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa obat ini nampaknya dapat mengubah perjalanan penyakit AR. - Metotreksat 5-7,5 mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukkan perbaikan, dosis ditingkatkan. Dosis jarang melebihi 20 mg/minggu. Sering digunakan karena efektivitas tinggi, toksisitas rendah, penggunaan mudah, dan efek lebih cepat terlihat. 3. Kortikosteroid Merupakan terapi simtomatik yang efektif. Prednison dosis rendah dapat diberikan sebagai tambahan terapi untuk mengontrol gejala, misalnya saat eksaserbasi atau menunggu DMARD bekerja. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis dan fraktur patologis. 4. Obat Anti Sitokin Etanercept, Infliximab, dapat Adalimumab mengikat TNF-. Penggunaan parenteral efektif untuk mengontrol gejala dan 4

Fitrisia Rahma 030.08.105 FK Trisakti tanda AR pada penderita yang mengalami kegagalan terapi menggunakan DMARD. Selain itu, obat ini juga menunjukkan kemampuan untuk memperlambat progresivitas kerusakan sendi dan dapat memperbaiki disabilitas. Efek samping obat ini adalah meningkatnya risiko infeksi yang serius. 5. Imunosupresan Azatioprin, Leflunomid, Siklosporin, dan Siklofosfamid terbukti efektif dengan efek terapi menyerupai DMARD. Namun, karena efek toksiknya, obat golongan ini biasanya baru diberikan pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penggunaan DMARD dan anti sitokin. KRITERIA PERBAIKAN Lebih banyak dipakai untuk menilai outcome dari uji klinik. Menurut kriteria ACR, AR dikatakan mengalami remisi bila memenuhi 5 atau lebih dari kriteria diawah ini dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut: 1. Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit 2. Tidak ada kelelahan 3. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis) 4. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi 5. Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung tendon 6. LED <30 mm/jam untuk perempuan atau <20 mm/jam untuk laki-laki (dengan metode Westergreen) PROGNOSIS Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain: skor fungsional yang rendah, status sosial ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga dekat menderita AR, melibatkan banyak sendi, nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan 5 penyakit, RF positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul reumatoid/manifestasi ekstraartikular lainnya. Penderita dengan penyakit lebih ringan memberikan respon yang baik terhadap terapi.