Dasar-dasar Elektrokardiografi

Dr. Arie Bachtiar D, SpPD

Subbagian Kardiologi Bag. Penyakit Dalam FK Undip/ SMF Kardiologi RS Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN

1903 Willem Einthoven pertama kali merekam potensial listrik jtg memakai String Galvanometer EKG adalah pencatatan gravis potensial listrik pada waktu jtg berkontraksi Pendekatan diagnostik penyakit jantung bertumpu pada : anamnesis, diagnosis fisik, radiologik, laboratorik, elektrokardiografik, ekokardiografik - Doppler, uji latih jantung dengan beban, radionuklid, serta pemeriksaan diagnosis invasif EKG dapat mendiagnosis kelainan jantung dengan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda

SIFAT LISTRIK SEL OTOT JANTUNG

POLARISASI : Membran sel dalam keadaan istirahat Potensial membran : - 90 MV K dominan intra sel Na dominan ekstra sel DEPOLARISASI : Perubahan potensial membran karena sti mulus Na masuk ke dalam sel Potensial membran : +20 MV

REPOLARISASI : Potensial membran kembali seperti keadaan istirahat

KURVE POTENSIAL AKSI SEL OTOT JANTUNG Fase 0 : Potensial membran : 20 mV Ion natrium masuk ke dalam sel Fase 1 : Potensial membran : 0 mV Fase 2 : Fase Plateu Ion kalsium masuk sel Ion Kalium keluar sel Fase 3 : Potensial membran cepat turun ke arah Potensial Istirahat Fase 4 : Pompa Natrium - Kalium - ATP Ion natrium dipompa keluar sel Ion kalium dipompa masuk ke sel

KONSEP VEKTOR ELEKTROKARDIOGRAFI

VEKTOR : kekuatan elektro motif dari siklus jantung (Depolarisasi - Repolarisasi) Prinsip Mekanik : digambarkan sebagai anak panah Sifat vektor : * Arah * Tenaga * Muatan (Pos - Neg) * Dapat dijumlahkan Terdapat hubungan antara arah vektor terhadap aksis elektroda dengan defleksi elktrokardigram

SISTEM KONDUKSI OTOT JANTUNG

Nodus

Sino - Aurikularis Traktus Internodularis AV Junction : * Regio Atrio - Nodul * Regio Nodal (Nodus AV) * Regio Nodal His (NH) Jaras His : cabang kanan dan kiri Serabut Purkinje

Otot jantung
Merupakan suatu rangkaian sel-sel khusus yang memiliki sifat-sifat: - Mampu berkontraksi - Mampu menghasilkan rangsang listrik - Mampu menghantarkan rangsang listrik

Sistim konduksi jantung

Merupakan jaringan sel-sel yang sangat khusus yang memiliki sifat otomatisitas yang menyebabkan jantung dapat terdepolarisasi mulai dari sinus node hingga serabutserabut purkinye pada otot ventrikel

Gambar Skematis Sistim Konduksi Jantung

Gambaran skematis otot jantung

+ + + + + + + - - - - - -90 mV + + - - - - - + + + + + + + + - - - - - - - - + + + ++ + + + + + + + + 20 mV + + + + + + + + + + + - - - - - - - -

- + +

Sel Istirahat
terpolarisasi

Sel terangsang
Terdepolarisasi

Gambar Potensial Aksi Monofasik

Arah defleksi EKG ditentukan oleh:

Arah penyebaran impuls Depolarisasi
Letak Elektrode

Aliran arus listrik

Arah Impuls Arah Defleksi Menuju elektroda Keatas Menjauhi elektroda Kebawah Menuju lalu menjauhi Bifasik

Fase Repolarisasi:
Bila arah: Repolarisasi = Depolarisasi defleksi berlawanan Repolarisasi x depolarisasi defleksi sama
Pada keadaan normal: Arah repolarisasi ventrikel x arah depolarisasi defleksi fase depolarisasi (QRS) = Repolarisasi (T)

Sistim lead (sandapan)

Sandapan

ekstremitas (standard): - I, II, III (bipolar) - aVR, aVL, aVF (unipolar) Sandapan dada (unipolar) - V1 V6

Sandapan dada
V1 interkostal ke-4, garis parasternal kanan V2 interkostal ke-4, garis parasternal kiri V3 antara V2-V4 V4 interkostal ke-5, garis mid-klavikula kiri V5 interkostal ke-5 garis aksilaris anterior V6 interkostal ke-5 garis mid-aksila kiri

Nomenklatur EKG

Gel P: Menggambarkan depolarisasi atrium. Gel P sinus bila (+) di II dan (-) di aVR Kegunaaan: - Menandakan adanya aktifitas atrium - menunjukkan aktifitas atrium - Menunjukkan tanda-tanda pembesaran atrium Gel Q: Defleksi negatif pertama dari kompleks QRS menggambarkan awal depolarisasi ventrikel Ciri-ciri gel Q patologis: lebarnya > 0,04 detik, dalamnya lebih dari 25% tinggi gel R. Kegunaan: dapat menunjukkan nekrosis miokard (infark miokard)

Gel R: - Defleksi positif pertama kompleks QRS. Menggambarkan fase depolarisasi ventrikel Kegunaan:

- Menandakan adanya hipertrofi ventrikel

- Menandakan adanya BBB Kompleks QRS: Depolarisasi ventrikel kanan dan kiri Segmen ST: Permulaan repolarisasi ventrikel, diukur dari akhir QRS hingga permulaan gel T. Permulaan segm ST disbt: J point. Gel T: Repolarisasi ventrikel kanan dan kiri Gel U: Menggambarkan repolarisasi lambat. Tidak selalu tampak

Terminologi QRS kompleks

Gel Q: defleksi negatif pertama Gel R: defleksi positif pertama Gel S: defleksi negatif setelah gel R Gel R: defleksi positif kedua setelah gel S Gel S: defleksi negatif kedua setlh gel R Gel QS: seluruh komp QRS yg seluruhnya merupakan defleksi negatif

Huruf kapital (Q,R,S) menunjukkan defleksi besar, sedangkan huruf kecil (q,r,s) biasanya menunjukkan defleksi kecil

Pengukuran EKG
Ukuran di kertas EKG: Horisontal: 1 mm = 1/25 detik = 0,04 detik 5 mm = 5/25 detik = 0,20 detik 25 mm= 1,00 detik Vertikal: 1 mm = 0,10 mV 10 mm = 1 mV Rekamam baku EKG: - Kecepatan rekamam: 25 mm/detik - kekuatan voltase: 10 mm= 1 mV

Axis Jantung
Cara

sederhana: Tentukan defleksi di I dan aVF

I (+) (+) (-) (-) aVF (+) (-) (+) (-) Axis Normal Deviasi kiri Deviasi kanan Superior kanan

Cara menghitung Frekuensi Denyut jantung

Cara I: - Tentukan jarak R-R interval dalam kotak sedang (5 mm) - Frek DJ = 300/RR interval (dlm kotak sdg)
Cara II: - Tentukan jarak RR interval dalam kotak kecil (1mm) - Bagi 1500 / jml kotak kecil RR interval

Pembacaan EKG

Irama Frekuensi Deviasi sumbu Posisi elektrik Zone transisi Gelombang P P R interval QRS komplek Gelombang T Lain lain Kesimpulan EKG Anjuran / nasehat

Gambaran Hipertrofi Miokardium

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

Criteria
Chest leads (Sokolov,Lyon)
SV1 + RV5 or V6 ; > 35 mm

RV5 or V6; > 26 mm R + S in any chest lead; > 45 mm

Limb leads (Gubner, Ungerleider)

R1 + SIII; > 35 mm RaVF; > 20 mm RaVL; >11 mm SaVR; > 15 mm

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

Voltage criteria

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY With Secondary Abnormality

LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY

With Secondary Abnormality

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

Criteria

Classical Pattern

RAD > +1100

R or R V1 5 mm

R aVR > 5 mm R:S ratio V1 > 1 and V6 < 1 QRS complex slightly prolonged but < 0.12 sec S1, S2, S3 pattern may be present ST segment depression, upward convexity and inverted T in V1 and V2 Delayed intrinsicoid deflection V1(0.035-0.055 sec) Prominent P in lead II

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

Classical Pattern

RIGHT VENTRICLE HYPERTROPHY

Criteria Pulmonary Disease Pattern
RAD >900

Variations

rSr V1

T inverted V1 (sometimes V2)

RS comples V6 Prominent P in II

Relatively low voltage

BIVENTRICULAR HYPERTROPHY
Criteria
RAD > +900

Voltage criteria LVH

BIVENTRICULAR HYPERTROPHY

ATRIAL ENLARGEMENT

LEFT ATRIAL ENLARGEMENT

Lead II

II

Lead V1

LEFT ATRIAL ENLARGEMENT

Criteria
Broad P wave 0.12 sec Notched P wave in II Terminal negative deflection 1 mm wide; 1 mm deep

LEFT ATRIAL ENLARGEMENT

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENT

Lead II

II

Lead V1

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENT

Criteria
Sharply peaked P waves in II, III, aVF P II 3 mm P wave duration normal Ta wave depression

RIGHT ATRIAL ENLARGEMENT

BIATRIAL ENLARGEMENT
Criteria
Tall, peaked P in II, at least 3 mm high

Biphasic P in V1
Prominent terminal negative P deflection

in V1, 1 mm wide, 1 mm deep

BIATRIAL ENLARGEMENT

Gambaran Iskemia Myokardium

Gambaran Disritmia

Pembagian disritmia :
I. Ggn. Pembentukan Impuls A. Ggn. Pembentukan impuls di sinus : sinus bradikardi, sinus takikardi, sinus aritmia, sinus pause B. Ggn. Pembentukan impuls di atrium : atrial ekstrasistol, atrial takikardi, atrial fibrilasi, atrial flutter C. Ggn. Pembentukan impuls di AV junction : AV junction ekstrasistol, AV junction takikardi, AV junction escape beat D. Ggn. Pembentukan impuls di Ventrikel : ventrikel ekstrasistol, vent. takikardi, vent. fibrilasi, vent. Flutter, ventr. Pause, ventr. escape beat

II.

Ggn. Penghantaran Impuls

A. Blok Sino-atrial B. Blok Atrio-ventrikuler (derajat I, II, III) C. Blok intraventrikuler

Sinus Bradikardi
Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, frek < 60 x /menit Etiologi : Fisiologis (atlet, dewasa muda, tidur) Patologis (AMI inferior, obat2an, t.i.k., hipotermia, hipotiroid, ikterus obstruktif, dll) Sering tanpa keluhan meski < 50 x /mnt Di bawah itu biasanya : dizziness, presinkop/sinkop, chest pain Hanya bila ada keluhan atau timbul VES. Sulfas Atropin 0,5 mg intravena, dapat diulang tiap 5 menit, dosis maksimal 2 mg. Bila tidak respon, mungkin perlu alat pacu jantung.

Gejala :

Terapi :

Sinus Takikardi
Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, frek > 100 x /menit Etiologi : Terapi : Dehidrasi, demam, kecemasan, kesakitan, anemia, exercise, gagal jantung, hipoksia, dll Pengobatan kelainan penyebab

Supraventrikel ekstrasistole (SVES)

Pola : Gel. P ektopik, pause kompensatoar biasanya inkomplet, QRS dan T dbn. Bila ada aberasi, QRS berpola rSR (pola RBBB) Etiologi : Terapi : Sering timbul tanpa sebab yg jelas Kafein, tembakau, hipoksia, obat simpatomimetik Bila benigna (kadang2 dan asimtomatik), tidak diterapi. Bila sering muncul dpt diberi quinidin, propanolol, digitalis

Supraventrikel Takikardi (SVT)

Pola : Kompleks 3 atau lebih SVES. Gel. P ektopik, frek 160-200 x/mnt QRS bisa normal atau aberasi. Bisa ada ST depresi atau T terbalik. Bisa ada blok bila frek atrium > 200 x/mnt Etiologi : Gejala :

Bisa terjadi pada jantung normal, penyakit paru kronis, sindrom preeksitasi Timbul dan berakhir tiba-tiba, beberapa detik jam. Palpitasi, sinkop, bisa gagal jantung atau iskemia akut bila irama terlalu cepat.
Terminasi dan pencegahan serangan berulang. Stimulus vagus : masase sinus karotikus. Adenosin, verapamil, betabloker iv. DC cardioversi bila ada ggn. hemodinamik

Terapi :

Atrial Fibrilasi
Pola : Gel. P tak teratur (bentuk, interval, tinggi), biasanya disebut gel. f, frek 380-600 x/mnt. QRS dan T normal, RR interval ireguler. Etiologi : PJI, PJH, PJR, cardiomiopati, post op janutng, tirotoksikosis, SSS, PPOK, hipoksia, ggn. elektrolit, dll Klasifikasi : Paroksismal, Persisten, Permanen. Respon ventrikel cepat / normal / lambat. Gel P coarse / fine. Gejala : Terapi :

Bisa asimtomatik, atau bervariasi : palpitasi, presinkop/sinkop, nyeri dada, sesak napas, cepat lelah
Tergantung heart rate, penyebab dan keadaan pasien. Menurunkan kecepatan denyut Ventrikel atau konversi ke irama sinus. Kontrol rate : digitalis, Ca antagonist non-dihidropiridin, B bloker. Anti aritmia : kelas Ia, Ic, III. Pencegahan tromboemboli : antitrombosis (ASA, Clopidogrel), antikoagulan. Terapi lain sesuai etiologi

Ventrikuler Ekstrasistol (VES)

Pola : Rangsang terjadi prematur, QRS bizarre. Perubahan ST - T. Pause kompensatoar komplit. VES maligna bila : >5/mnt, salvo, multifokal, R on T Etiologi : Gejala : Terapi :

Bisa timbul pada orang normal, iskemia miokard, IMA, gagal jantung, kardiomiopati, MVP, intoksikasi digitalis, dll Biasanya asimtomatik, kadang terasa tidak enak di dada.
Atasi penyebab disritmia. Terapi bila ada keluhan atau disritmia yg mengancam jiwa. Bisa digunakan amiodaron, lidokain.

Ventrikel Takikardi (VT)

Pola : Kompleks 3 atau lebih VES. Frek 150-210 x/mnt Etiologi : Terapi : PJI, IMA, gagal jantung, intoksikasi digitalis DC synchronized cardioversi bila ada ggn. Hemodinamik / gagal jantung. Obat : lidokain, prokainamid, B bloker, amiodaron.

Ventrikel Fibrilasi (VF)

Pola : Tinggi, lebar dan bentuk QRS sangat ireguler Etiologi : Gejala : Terapi : PJI, IMA, intoksikasi digitalis, long QT syndrome

Keadaan terminal, tidak sadar, tensi & nadi tak teratur/ tak terukur
DC shock, CPR

AV Block derajat I
Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR > 0,20 Etiologi : Terapi : Variasi normal, peradangan, fibrosis, intoksikasi digitalis

Tidak memerlukan terapi

AV Block derajat II, Mobitz tipe 1 (Wenkebach phenomena)

Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR memanjang progresif sampai ada gel. P yg tdk diikuti QRS

Etiologi :
Terapi :

IMA, intoksikasi digitalis Biasanya tidak memerlukan terapi

AV Block derajat II, Mobitz tipe 2

Pola : Gel. P sinus, QRS dan T normal, interval PR tetap sama, denyut ventrikel berkurang (dropped beat) dgn blok 2:1, 3:1, dll Etiologi : IMA, miokarditis, degenerasi Bisa terjadi sinkop Akut & simtomatik : SA, isoproterenol, pacu temporer Kronik & simtomatik : pacu jantung permanen

Gejala : Terapi :

AV Block derajat III

Pola : Tidak ada hubungan antara P dan QRS Etiologi : IMA, peradangan, intoksikasi digitalis

Gejala :
Terapi :

Biasanya ggn.hemodinamik, cepat lelah, sinkop, sesak, angina Akut & simtomatik : SA, isoproterenol, pacu temporer Kronik & simtomatik : pacu jantung permanen