FORMULIR PERMOHONAN

FP.II.2

Kepada Yth. : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan diMEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan dan Perijinan di bidang Kesehatan dan Peraturan Walikota Medan No. 36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan :

I.

Jenis Ijin Kerja Petugas Kesehatan

Ijin Asisten Apoteker Ijin Perawat Ijin Bidan Ijin Optisi

II. Jenis Permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan

1. Permohonan Baru 2. Permohonan Pembaharuan

III. Identitas Pemohon

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Nomor Telp. : : : : : : ..

IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kode Pos Nomor Telp. : : : : : : ....

Demikian surat permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Ijin kerja yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan,
Materai Rp. 6000

( ................................................ )

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

No.
1

LAMPIRAN PERMOHONAN

PEMOHON

PETUGAS

Permohonan Baru : a. b. c. d. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). Foto copy ijazah yang dilegalisir sesuai dengan ijin kerja yang dimohon. Pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna. Surat keterangan sehat dan khusus untuk asisten apoteker surat keterangan tidak buta warna dari dokter yang memiliki surat ijin praktik (SIP). Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). Asli surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Asli rekomendasi dari organisasi profesi.

e.

f. g. h.

Khusus untuk bidan yang masih dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan harus melampirkan asli surat persetujuan atasan. Permohonan Pembaharuan : a. b. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). Asli surat ijin kerja petugas kesehatan. Asli surat keterangan sehat dari dokter. Pas photo 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna; Asli surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja. Asli rekomendasi dari organisasi profesi.

c. d. e. f. g.
Catatan :

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom pemohon. 3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(_______________________)