FORMULIR PERMOHONAN

FP.II.2

Kepada Yth. : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan diMEDAN

DIISI OLEH PEMOHON IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan dan Perijinan di bidang Kesehatan dan Peraturan Walikota Medan No. 36 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan :

I.

Jenis Ijin Kerja Petugas Kesehatan
Ijin Asisten Apoteker Ijin Perawat Ijin Bidan Ijin Optisi

II. Jenis Permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan
1. Permohonan Baru 2. Permohonan Pembaharuan

III. Identitas Pemohon
1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Nomor Telp. : : : : : : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………

IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kode Pos Nomor Telp. : : : : : : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ….……………………………………………………………... ………………………………………………………………… …………………………………………………………………

Demikian surat permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Ijin kerja yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan,
Materai Rp. 6000

( ................................................ )

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

Pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja. 2. Permohonan Pembaharuan : a. Pas photo 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). e. f. Asli surat ijin kerja petugas kesehatan. b. Foto copy ijazah yang dilegalisir sesuai dengan ijin kerja yang dimohon. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Asli rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker). d. 1 LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS Permohonan Baru : a. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom pemohon. h. g. e. SIB (Surat Ijin Bidan). f. SIP (Surat Ijin Perawat). Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN No. SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). Asli rekomendasi dari organisasi profesi. Catatan : 1. Asli surat keterangan sehat dari dokter. 2 Khusus untuk bidan yang masih dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan harus melampirkan asli surat persetujuan atasan. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker). c. Surat keterangan sehat dan khusus untuk asisten apoteker surat keterangan tidak buta warna dari dokter yang memiliki surat ijin praktik (SIP). SIP (Surat Ijin Perawat). Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). c. g. b. d. SIB (Surat Ijin Bidan). SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). Petugas Loket (_______________________) .