BAB II ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien Nama : Ny.Mulyati Usia : 36 tahun Alamat : Senopati dalam Kecamatan Kebayoran Baru RT 04/02 Suku : Betawi Agama : Islam Pekerjaan : Guru Nama Suami : Tn. Iwan G. Datang ke Poli Tanggal : 18 April 2011 Anamnesis (autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 April 2011 pk 10.20) Keluhan Utama : Keluar flek-flek darah sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak satu tahun SMRS pasien mulai mengeluhkan keluar flek-flek darah pervaginam. Flek darah keluar diantara 2 siklus menstruasi. Menstruasi pasien teratur tiap bulan. Perdarahan setelah koitus disangkal. Namun terdapat nyeri saat koitus. Terdapat keputihan, namun tidak berbau dan gatal. Nyeri perut dan benjolan di perut disangkal. Pasien pernah dirawat di RS. Budhi Asih dan dilakukan USG. Berdasarkan hasil USG pasien didapatkan mioma uteri, dikatakan harus dioperasi dan diangkat. Namun pasien menolak karena pasien ingin mencari alternatif terapi lain. Pada pemeriksaan USG kedua kalinya di dokter SpOG didapatkan hasil mioma uteri submukous. Disarankan untuk segera operasi juga karena pasien menolak karena tidak mau rahimnya diangkat. Saat ini pasien merasakan lemas, pusing dan sesak saat beraktivitas sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, DM, asma, alergi, sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (+) ibu, DM disangkal. Alergi disangkal. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan : Aktivitas pasien sehari-hari mengajar. Kebiasaan merokok, minum alkohol disangkal. Pendidikan terakhir D3. Suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Pemasukan per bulan rata-rata 2,5 sampai 3,5 juta rupiah Riwayat Menstruasi : Menarche 15 tahun, durasi 6 hari , ganti pembalut 3-4 kali/hari, nyeri (+) hari pertama sampai kedua Riwayat Pernikahan : Pernikahan I (2004) usia 29 tahun Riwayat KB : Pil KB selama 3 bulan. Keluhan pasien dalam penggunaan pil KB : pusing, mual Riwayat Obstetri : P2A0H2 I. 6 tahun, wanita, operasi SC atas indikasi persalinan lama II. 3 tahun, laki-laki, operas SC atas indikasi persalinan lama

Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 18 April 2011 pk 10.30) Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Status generalis Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/: tampak sakit sedang : compos mentis : 110/80 mmHg : 90 kali/menit, regular, isi cukup : 20 kali/menit, kedalaman cukup : 36,8oC

Jantung Paru

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), bising usus (+) normal Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2, edema (-) di keempat ekstremitas Status Ginekologi Inspeksi Inspekulo Pemeriksaan dalam : Vulva dan uretra tenang, perdarahan (-) : Porsio licin, ostium tertutup, fluor (-), fluksus (-) : Cavum uteri membesar sampai dengan pusat simfisis, nyeri goyang (-), mobilitas baik. Pemeriksaan Penunjang Hb sahli : 4,8 g/dL USG (RSI Jakarta) : Mioma uteri submukous Daftar Masalah Irregular bleeding e.c. mioma uteri submukous Anemia gravis e.c. perdarahan kronis Perencanaan Rencana diagnosis : Cek laboratorium DPL, UL, GDS, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit. USG fetomaternal, foto rontgen thorax. Rencana terapi : Rawat ruangan. Oksigen 2 lpm dengan nasal kanul, transfusi PRC 250 cc, laparotomi miomektomi sampai dengan histerektomi. Rencana edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana pemeriksaan serta terapi mioma. Edukasi hygiene vulva dan perineum.