Anda di halaman 1dari 24

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1.1.

Definisi Karsinoma sel basal (KSB) adalah neoplasma ganas dari sel epithelial yang lebih mirip sel germinatif folikel rambut dibandingkan

dengan lapisan sel basal epidermis. KSB merupakan tumor fibroepitelial yang terdiri atas komponen stroma interdependen (jaringan fibrosa) dan epithelial. Sel tumornya berasal dari primordial pluripotensial di lapisan sel basal, dan dapat juga dari selubung akar luar folikel rambut atau kelenjar sebasea atau adneksa kulit lain.3 Nama lain dari Karsinoma Sel Basal adalah Basalioma, Basal Sel Epitelioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor komprecher, basal sel karsinoma.7

1.2.

Epidemiologi Karsinoma Sel Basal ditemukan pertama kali oleh Jacob pada tahun 1827. Karsinoma ini merupakan suatu sel invasi dan metastase yang lambat, serta jarang menimbulkan kematian.2 Karsinoma Sel Basal lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada orang kulit berwarna. Pengaruh sinar matahari sangat berperan dalam perkembangan Karsinoma Sel Basal. Pria lebih banyak menderita penyakit ini dibandingkan wanita dan umumnya diatas usia 40 tahun.4,5 3

Menurut penelitian Tjarta, peringkat kanker kulit di Indonesia adalah:8 1. Karsinoma Sel Basal (36,67%) 2. Karsinoma Sel Skuamosa (11,4%) 3. Melanoma Maligna (0,59%) 4. Tumor ganas adneksa kulit dan tumor ganas kulit lainnya (8,5%)

4.1.

Patogenesis Komprecher (1903) menyatakan bahwa KSB berasal dari Sel Basal Epidermis. Adamson (1914) menyangsikan bahwa KSB berasal dari Sel Basal dan mengajukan teori bahwa KSB berasal dari focus embrionik laten yang timbul dari keadaan dorman pada usia lanjut.4,5 Lever (1948) mengemukakan bahwa KSB bukan karsinoma dan tidak berasal dari Sel Basal melainkan merupakan tumor nevoid dan hamartoma yang berasal dari sel germinativum epitel primer (orimary epithrlial germ cell) yaitu sel-sel yang belum matang. Teori lain dari Pinkus menyatakan bahwa KSB berasal dari sel pluri potensial yang terbentuk secara kontinu sepanjang hidup, menjadi aktif pada usia tua dan memiliki potensi untuk membentuk rambut, kelenjar sebum dan kelenjar apokrin.4,5,7 Patogenesis Karsinoma Sel Basal didahului dengan kolagen yang sering dijumpai pada kulit yang memiliki sedikit pigmen dan mendapat sinar matahari yang berlebih sehingga nutrisi epidermis terganggu, sehingga hal imi merupakan predileksi terjadinya suatu kelainan kulit.7 4

Melanin berfungsi sebagai energy amorf yang dapat menyerap energy dan menghilangkannya dalam bentuk panas. Jika energy masuk terlalu besar maka dapat merusak dan mematikan sel atau mengalami mutasi dan selanjutnya menjadi sel kanker.4,5

4.2.

Faktor Predisposisi Faktor predisposisi Karsinoma Sel Basal adalah sebagai berikut.4,5,7 1. Faktor internal: Umnur, ras, jenis kelamin dan genetik 2. Faktor eksternal: a. Sinar UV (UVB 290-320 um) b. Trauma pada kulit seperti bekas vaksinasi, luka bakar c. Zat-zat kimia hydrogen polisiklik d. Radiasi ionisasi e. Arsen organik

4.3.

Manifestasi Klinis Predileksi Karsinoma Sel Basal terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipatan nasolabial, daerah periorbital) dan leher. Meskipun jarang, dapat pula dijumpai pada lengan, tangan, badan, tungkai, kaki dan kulit kepala.4,5, Gambaran klinik KSB bervariasi, Lever membagi KSB menjadi 5 bentuk:4,5,7

1.Tipe Nodulo-Ulseratif, termasuk ulkus rodens Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat nasolabial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil, transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2 cm, dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya teleangiektasia, dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta tipis. Berwarna seperti mutiara, kadang-kadang seperti kulit normal sampai eritem yang pucat. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi keras. Jika terabaikan, lesi-lesi ini akan mengalami ulserasi (disebut ulkus rodens), dengan destruksi jaringan di sekitarnya. Gambaran awal KSB dapat dilihat pada gambar berikut:9

. Gambar 1. Papul pada hidung saat awal KSB 6

Berikut adalah gambaran telengiektasia pada KSB:9

Gambar 2. KSB nodular tipikal dengan tepi yang berputar, dan denga telangiektasia prominen

Gambar 3. Ulkus rodent

2. Tipe Berpigmen Gambaran klinisnya sama dengan tipe nodulo-ulseratif. Yang membedakan pada jenis ini adalah berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen yang secara klinis dapat menyerupai melanoma. Gambaran klinis tipe ini dapat dilihat sebagai berikut:9,10

Gambar 4. Karsinoma Sel basal Tipe Berpigmen

Gambar 5. A. KSB nodular dengan pigmentasi melanin prominen B.Gambaran dermoskopik pada KSB nodular dengan pigmentasi 8

3. Tipe Morfea/ Fibrosing/ Sklerosing Biasanya terjadi pada daerah kepala dan leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, berwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Pertumbuhan perifer diikuti oleh perluasan sklerosis di tengahnya.

Gambar 6. KSB tipe morfea 4.Tipe Superfisial Lesi biasanya multipel, mengenai badan. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas sedikit mninggi, seperti benang atau kawat. Biasanya dihubungkan dengan ingesti arsenic kronis. Gambaran tipe ini dapat dilihat pada gambar dibawah ini:9

Gambar 7. KSB superfisial multisentrik berpigmen 5.Tipe Fibroepitelials Paling sering terjadi pada punggung bawah. Secara klinis, lesi berupa papul kecil yang tidak bertangkai, atau dapat pula bertangkai pendek, dengan permukaan halus dengan warna yang bervariasi.

Disamping itu ada pula 3 sindroma klinis, dimana epitelioma sel basal berperan penting, yaitu sebagai berikut:4,5,7 1. Sindroma epitelioma sel basal nevoid Dikenal pula sebagai sindroma Gorlin-goltz. Merupakan kelainan autosomal dominan dengan penetrasi yang bervariasi, ditandai oleh 5 gejala mayor, yaitu: a. KSB multipel yang terjadi pada usia muda b. Cekungan-cekungan pada telapak tangan dan telapak kaki c. Kelainan pada tulang, terutama costae d. Kista pada tulang rahang 10

e. Kalsifikasi ektopik dari falks serebri dan struktur lainnya Selain gejala mayor ini dijumpai banyak kelainan system organ multipel yang berhubungan dengan sindrom ini. 2. Nevus sel basal unilateral linier Merupakan jenis yang sangat jarang dijumpai. Lesi berupa nodul dan komedo, dengan daerah atropi bentuk striae, distribusi zosteriformis atau linier, unilateral. Lesi biasa dijumpai sejak lahir dan lesi ini tidak meluas dengan meningkatnya usia. 3. Sindroma Bazex (merupakan atrofoderma folikuler dengan epitelioma sel basal multipel) Sindroma ini pertama kali digambarkan oleh Bazex, diturunkan secara dominan, dengan ciri khas sebagai berikut: a. Atrofoderma folikuler, yang ditandai oleh folikuler yang terbuka lebar, seperti ice pick marks, terutama pada ekstremitas b. Epitelioma sel basal kecil, multipel pada wajah, biasanya timbul pertama kali saat remaja atau awal dewasa. Namun kadang-kadang dapat juga timbul pada akhir masa anak-anak. Disamping itu dapat pula dijumpai anhidrosis lokal atau hipohidrosis generalisata, hipotrikosis kongenital pada kulit kepala dan daerah lainnya.

11

4.4.

Histopatologi Klasifikasi karsinoma sel basal berdasarkan histopatologi adalah sebagai berikut:6

Tabel 1. Klasifikasi Karsinoma Sel Basal Berdasarkan Gambaran Histopatologi

Berikut adalah tipe histologis dasar dari KSB yang dibuat oleh seluruh penelitian yang dipublikasikan dan memiliki persetujuan yang absolute pada variasi histologis ini:6 1. Tipe nodular (solid) Tipe ini merupakan tipe yang paling sering ditemukan, yaitu 3075% dari seluruh KSB. Tipe histologist nodular terdiri atas sel-sel islet 12

dengan palisade perifer tipikal pada sel dan susunan chaotic pada daerah sentral sel. Dapat terlihat gambaran kistik pada mikroskop pada kasus nekrosis yang terletak pada sentral sel, yang selanjutnya dapat terjadi akumulasi musin. Kadang el-sel tumor dapat menghasilkan susunan retikuler. Beberapa peneliti meletakkan bentukan kistik dan adenoid sebagai tipe khusus, namun peneliti lain memasukkan varian tersebut ke dalam variasi nodular dikarenakan gambaran pertumbuhan dasarnya. Varian fibroepitelial kadang dapat dimasukkan dalam tipe nodular. Gambaran KSB tipe nodular dapat dilihat pada gambar berikut.9

Gambar 8. KSB nodular awal yang memperlihatkan pewarnaan basofilik nodular dan pulau tumor dengan cleft yang prominen

13

Gambar 9. Karsinoma Sel Basal tipe Nodular (H&E, magnifikasi x20)

(solid)

2. Tipe superficial (multisentrik, multifocal) Tipe histologis ini merupakan 10-15% dari seluruh kejadian KSB yang paling sering ditemukan pada kategori usia muda. Tipe ini terdiri atas islet-islet kecil yang banyak pada sel-sel tumor basal, dengan circumstripta yang baik yang berlawanan dengan epitel normal, serta kontak yang tertutup namun tanpa terlihat invasi, dengan dermis yang berbentuk papiler. Sering dikelilingi oleh stroma fibrosa dengan infiltrasi limfosit dan pembuluh darah yang tipis

14

Gambar 10. Karsinoma Sel Basal tipe Superfisial (H&E, magnifikasi x40)

3. Tipe infiltratif Tipe ini terjadi pada 10% dari seluruh kasus KSB, terdiri atas varian histologis non-sclerosing dan sklerosing, dengan infiltratif yang menonjol dibandingkan pola pertumbuhan yang meluas, dimana terjadi dengan pola yang panjang, dengan tepi sel tumor yang tipis, yang dipenetrasi secara dalam diantara fascicula kolagen. Lapisan superficial tumor seringkali memiliki pola pertumbuhan yang solid dan tipe infiltrative yang terlihat pada lapisan bawah atau lapisan tepi dari tumor. Apabila eksisi tidak lengkap, tumor ini dapat menjadi tipe nodulae dan tipe infiltratif hanya dapat terdeteksi selama re-eksisi. Varian sklerosing (morphemic, fibrosing, sikatrical atau desmoplastik) pada KSB infiltratif merupakan karakteristik dari peningkatan jumlah

15

fibroblast dan terdapatnya stroma fibrotic desmoplastik, yang memberikan karakteristik klinis tumor seperti morphea atau keloid.

Gambar 11. Karsinoma Sel Basal tipe infiltrating sclerosing (H&E, magnifikasi x20)

Gambar 12. Karsinoma Sel Basal tipe infiltrating sclerosing (H&E, magnifikasi x20) 16

Sedangkan Lever membagi KSB dalam beberapa tipe histopatologi yang terdiri atas KSB yang berdiferensiasi dan KSB tidak berdiferensiasi.11 1. KSB berdiferensiasi a. Jenis keratotik Disebut juga tipe pilar oleh karena berdiferensiasi kearah rambut. Menunjukkan sel-sel parakeratotik dengan gambaran inti yang memanjang dan sitoplasma agak eosinofilik dan dijumpai homocyst, selain sel-sel undifferentiated dengan sitoplasma basofilik. b. Jenis kistik Dijumpai adanya bagian-bagian kistik di bagian tengah massa tumor yang terjadi akibat degenerasi sel-sel tumor atau diferensiasi sel-sel kearah kelenjar. c. Jenis adenoid Adanya gambaran struktur mirip kelenjar yang dibatasi jaringan ikat. Kadang-kadang ditemukan lumen yang dikelilingi sel-sel bersekresi. Dalam lumen dapat ditemukan semacam bahan koloid atau massa amorf. Jenis ini dapat dilihat pada gambar dibawah ini:9

17

Gambar 13. KSB jenis diferensiasi adenoid (kelenjar) 2. KSB tidak berdiferensiasi/ KSB solid Merupakan gambaran histopatologis yang banyak ditemukan. Berupa pulau-pulau sel dengan bentuk dan ukuran bermacam-macam, terdiri atas sel-sel basaloid, dengan inti basofilik yang bulat atau lonjong, sitoplasma sedikit, sel-sel pada tepi massa tumor tersusun palisade.

4.5.

Diagnosis Banding Secara klinis KSB didiagnosis banding dengan:4,5 1.Karsinoma sel skuamosa 2.Melanocyte naevi 3.Karsinoma sel Merkel 4.Melanoma Maligna 5.Trichoepitelioma 18

4.6.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan histopatologi.3

4.7.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan KSB bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan dengan hasil kosmetik yang baik serta hasil fungsional yang maksimal. Dalam menentukan cara penatalaksanaan KSB, banyak hal yang harus diperhatikan, baik dari faktor tumornya maupun pasiennya. Faktor tumor yang perlu diperhatikan adalah tipe tumor, ukuran, lokasi, sifat pertumbuhan dan apakah tumor primer atau rekurens. Sedangkan faktor pasien yang perlu dipertimbangkan adalah usia, riwayat penyakit lain, faktor psikologis dan riwayat pengobatan.3 Secara garis besar penatalaksanaan KSB digolongkan dalam 2 kelompok, yaitu dengan pembedahan dan tanpa pembedahan.3,9 1. Pembedahan Teknik pembedahan yang paling umum dilakukan dapat dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu sebagai berikut: a. Destruktif 1. Kuretase dan Kauterisasi/elektrodesikasi Teknik ini memiliki variasi yang luas , misalnya tipe kuret yang digunakan, dan jumlah siklus pembedahan. Kuretase dan 19

kauterisasi merupakan cara yang paling baik yang digunakan untuk lesi yang memiliki risiko rendah (kecil, lesi primer dengan gambaran histologis yang tidak agresif yang seringkali

ditemukan pada bagian yang tidak kritis. Rata-rata penyembuhan 5 tahunnya mencapai 97%. Kuretase dan kauterisasi secara umum tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan kasus yang rekuren, atau tumor yang morfik, serta tumor yang memiliki risiko tinggi yaitu yang terletak pada bagian wajah seperti hidung, lipatan nasolabial dan disekitar mata. 2. Cryosurgery (bedah beku) Cryosurgery digunakan secara luas untuk penatalaksanaan KSB soliter dan multipel. Teknik individual dapat bervariasi, menggunakan teknik spray terbuka/tertutup, dan pembekuan dengan siklus single, double atau triple. Monitoring temperature subkutan yang menggunakan thermocouples kadang digunakan. Banyak literature ophtalmologis merekomendasikan

penggunaan cryosurgery untuk KSB periocular, meskipun defek kelopak mata dengan ketebalan total dapat terjadi dan dapat membutuhkan rekonstruksi bedah plastik. 3. Laser Karbon dioksida Pembedahan laser Karbon dioksida (CO2) tidak secara luas digunakan untuk terapi dan sedikit referensi yang 20

mempublikasikan teknik ini sekarang. Teknik ini terutama direkomendasikan untuk lesi risiko rendah. Apabila

dikombinasikan dengan kuretase, pembedahan laser CO2 dapat bermanfaat pada terapi KSB superficial yang besar atau multipel.

b. Eksisional 1. Eksisi dengan tepi predeterminal Tujuan primer pada prosedur eksisi ini adalah untuk mengangkat keseluruhan tumor. Terdapat perbedaan pendapat pada beberapa referensi yang menyatakan bahwa pembuangan secara total pada beberapa jenis KSB tidak memberikan pengobatan dengan efektif. 2. Mohs micrographic surgery (MMS) MMS memberikan keakuratan yang tinggi dan merupakan pengangkatan KSB yang konservatif. Teknik ini memberikan angka kesembuhan yang tinggi sekalipun pada kasus KSB yang paling sulit. Indikasi MMS dapat dilihat pada tabel berikut:

21

Tabel 2. Indikasi Mohs micrographic surgery pada Karsinoma sel basal

2. Non Pembedahan Penatalaksanaan tanpa pembedahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Radioterapi Radioterapi merupakan terapi yang sangat berguna untuk karsinoma sel basal, namun memiliki beberapa masalah mengenai keakuratan identifikasi batas tumor sebagai pembedahan eksisi standar. Radioterapi menghasilkan angka penyembuhan yang tinggi, dari 412 pasien KSB yang diterapi dengan radioterapi, angka penyembuhan 5 tahun mencapai 90,3%. Pada penelitian prospektif dimana 93 pasien KSB dilakukan cryosurgery atau terapi radiasi, angka penyembuhan 2 tahun dicapai kelompok yang mendapat radioterapi sebesar 96%. Radioterapi dapat diterapkan untuk banyak tipe KSB, namun kurang cocok untuk terapi KSB yang besar pada bagian yang kritis. Massa KSB yang sangat besar seringkali resisten dan 22

memerlukan dosis radiasi yang mencapai toleransi jaringan. Radioterapi juga tidak diindikasikan untuk KSB pada daerah trauma yang berulang seperti ekstremitas atau punggung. b. Terapi topikal Terapi topikal terutama menggunakan 5-fluorouracil (5FU). Pilihan terapi ini khususnya bermanfaat untuk KSB dengan risiko rendah, ekstrafasial. Terapi 5FU topikal dapat membantu

penatalaksanaan KSB superficial multipel pada punggung dan ekstremitas bawah. c. Interferon intralesi Pada penelitian KSB risiko rendah, injeksi intralesi human recombinant interferon 2 (IFN-2) diberikan setiap minggu selama 3 minggu. Namun peneliti yang sama melaporkan bahwa studi placebo-controlled pada 172 KSB nodular atau superficial yang diterapi dengan IFN-2 intralesi menghasilkan angka kegagalan segera sebanyak 14%, dan angka rekurensi sebesar 19% dalam 1 tahun. Peneliti lain mengkonfirmasi angka kegagalan sebesar 2045% dalam 3 bulan terapi. Terapi KSB dengan IFN-2 intralesi masih diteliti lebih lanjut. Terapi ini sangat mahal, memakan waktu dan angka penyembuhan jangka waktu lama belum dapat dipastikan. d. Terapi fotodinamik Penggunaan terapi fotodinamik pada penatalaksanaan KSB masih memerlukan penelitian lebih lanjut dan tidak tersedia secara 23

luas. Pada penelitian 151 KSB yang diterapi dengan PDT tanpa follow-up jangka panjang, 88% memperlihatkan respon yang komplit. e. Kemoterapi Kemoterapi telah digunakan pada penatalaksanaan penyakit lokal yang tidak terkontrol dan pada pasien dengan KSB yang metastasis, dengan kondisi yang jarang ekstrim dan fatal secara cepat. f. Terapi paliatif Bagi pasien yang tidak dapat diterapi dengan terapi agresif untuk pasien asimtomatik ataupun KSB yang memiliki risiko rendah, maka terapi paliatif (non-kuratif) dapat dilakukan, dengan

menggunakan prosedur debulking sederhana atau radioterapi untuk mencapai kontrol lokal KSB dan meningkatkan kualitas hidup dalam jangka waktu panjang. g. Retinoid Terapi retinoid oral dapat mencegah atau memperlambat perkembangan KSB yang baru. Beberapa terapi telah digunakan pada pasien dengan sindrom nevus sel basal (Gorlins) dan dapat pula menghasilkan efek yang kurang yaitu regresi parsial pada KSB yang telah ada.

24

Pilihan terapi pada berbagai macam jenis KSB dapat dilihat pada tabel berikut:1

Tabel 3. Pilihan terapi pada berbagai macam jenis KSB

25

4.8.

Prognosis Pengobatan pada KSB primer memberikan angka kesembuhan sekitar 95% sedangkan pada KSB rekuren sekitar 92%. Pengobatan pada KSB rekuren lebih sulit dibandingkan KSB primer, dan angka kekambuhan setelah dilakukan prosedur yang kedua adalah tinggi. Berikut adalah faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis karsinoma sel basal:1

Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis karsinoma sel basal

26