FORMULIR

MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

h DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO h DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA DIKENAKAN PPh FINAL h YANGPENGHASILAN LAIN DAN/ATAU BERSIFAT FINAL h DARI
h
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

TAHUN PAJAK

1770

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2
BL

0
TH

1
s.d.
BL

0
TH

0 1 0 9 X
NORMA

1 2 0 9
PEMBUKUAN

SPT PEMBETULAN KE PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP

: : : : :

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK JENIS USAHA / PEKERJAAN BEBAS NO. TELEPON / FAKSIMILI PERUBAHAN DATA

0 4 5 5 7 6 0 2 3 0 8 6 D A N I E L S U S A N T O P E R D A G A N G A N KLU :

0 0 0

/
LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA
RUPIAH *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1.

A. PENGHASILAN NETO

2. 3. 4. 5. 6. 7.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS [Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 1 Jumlah bagian A atau Formulir 1770-I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5] PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5] PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 2 jumlah Bagian D Kolom 3] PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk] JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4) ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (5 - 6) KOMPENSASI KERUGIAN JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

105,000,000 493,000,000 493,000,000 493,000,000 19,800,000 473,200,000 88,300,000 88,300,000 88,300,000 111,000,000

B. PENGHASILAN KENA PAJAK

8. 9.

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK 11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 - 10)

TK/

K/

K/I/

PH/

HB/

10 11 12 13 14 15 16 a b c 18

C. PPh TERUTANG D. KREDIT PAJAK

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) 13. PENGEMBALIAN PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 14. JUMLAH PPh TERUTANG (12 + 13) 15. PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770-II Jumlah Bagian A Kolom 7] 16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14 - 15) b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT 17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. b. c. 18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a + b + c)
TGL LUNAS TGL BLN THN c. d.

PPh PASAL 25 BULANAN STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) FISKAL LUAR NEGERI

111,000,000 22,700,000

E. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

19. a. b.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(16 - 18)

19

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

a. b.
DIRESTITUSIKAN

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH) DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR DIHITUNG BERDASARKAN :
a. b,

21

7,358,333

1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI TERTENTU

c.

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770-I SAMPAI DENGAN 1770-IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA : a.
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

g. h. i. j. k.

G. LAMPIRAN

b. c. d. e.

x x

SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN 0LEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

x x

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN) PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAN/ATAU MEMPUNYAI NPWP SENDIRI DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU ..

G.

f.

FOTOKOPI FORMULIR 1721-AI DAN/ATAU 1721-A2 (

LEMBAR)

l.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK

KUASA

TANGGAL

NAMA LENGKAP : NPWP

F.1.1.32.16

D A N I E L 0 4 5 5 7

S U S A N T O 6 0 2 3 0 8 6 0 0 0

FORMULIR

HALAMAN 1

LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK

1770 - I
h

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN

2
BL

0
TH NORMA

0
s.d. BL

0
TH PEMBUKUAN

0 1 0 9

1 2 0

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A :

: :

0 4

5 5 7 E L

6 0 2

0 8 6

0 0 0

D A N I

S U S A N T O

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN) : : : : : : :
DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN NAMA AKUNTAN PUBLIK N P W P AKUNTAN PUBLIK NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA KONSULTAN PAJAK N P W P KONSULTAN PAJAK NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK 1.

: :
RUPIAH

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL : a. b. c. d. e. PEREDARAN USAHA HARGA POKOK PENJUALAN LABA / RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) BIAYA USAHA PENGHASILAN NETO (1c - 1d)
1a

1b 1c 1d 1e

1,350,000,000 962,000,000 388,000,000 388,000,000

2.

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA b. c. d. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN PAJAK PENGHASILAN GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA SANKSI ADMINISTRASI SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA JUMLAH ( 2a s.d. 2k)

2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l

e. f. g. h. i. j.

k. l.

3.

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA JUMLAH (3a s.d. 3c) 3a

3b 3c 3d

b. c. d.

4.

JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

F.1.1.32.16

9
TH PEMBUKUAN

IHAN) YANG SESUAI

,000,000

,000,000

,000,000 -

,000,000

1770 Angka 1

HALAMAN 2
FORMULIR

LAMPIRAN - I TAHUN PAJAK

1770 - I
h

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

h PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG
MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

2
BL

0
TH NORMA

0
s.d. BL

0
TH PEMBUKUAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

h PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN h PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

0 1 0 9 X

1 2 0

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

h 0

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN B :

: :

D A N I

E L

S U S A N T O

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO) JENIS USAHA
(2)

NO.
(1)

PEREDARAN USAHA (Rupiah)

(3)

NORMA (%)
(4)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

('5)

1 2 3 4 5

DAGANG INDUSTRI JASA PEKERJAAN BEBAS USAHA LAINNYA JUMLAH BAGIAN B

JBB

388,000,000 388,000,000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C :

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL) NAMA DAN NPWP PEMBERI KERJA
(2)

NO.
(1)

PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(3)

PENGURANGAN PENGHASILAN BRUTO/BIAYA (Rupiah)

(4)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

(5)

1. 2. 3. 4. 5. 6. JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D : JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL) JENIS PENGHASILAN
(2)

NO.
(1)

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

(3)

1 2 3 4 5 6

BUNGA ROYALTI SEWA PENGHARGAAN DAN HADIAH KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN D JBD

15,000,000 90,000,000 105,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

F.1.1.32.16

9
TH PEMBUKUAN

LIHAN) YANG SESUAI

TO

,000,000 -

,000,000

rmulir 1770 Angka 1

LAN NETO piah)

5)

ormulir 1770 Angka 2

LAN

000,000 -

000,000 -

000,000

LAMPIRAN - II
FORMULIR

1770 - II
h

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2
BL

0
TH NORMA

0
s.d. BL

0
TH PEMBUKUAN

0 1 0 9 X

1 2 0

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A :

: :

0 4

5 5 7 E L

6 0 2

0 8 6

0 0 0

D A N I

S U S A N T O

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK
(3)

NO.
(1)

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK

(2)

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN NOMOR

(4)

TANGGAL
(5)

JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/22/23/24/26/DTP *)

(6)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah)

(7)

10

11

12

13

14 15 dst JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*)

- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 / 26 /DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4) Halaman kedari Halaman Lampiran -II

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

F.1.1.32.16

9
TH PEMBUKUAN

LIHAN) YANG SESUAI

GERI DAN PPh

PPh YANG / DIPUNGUT upiah)

(7)

770 Angka 15

FORMULIR

LAMPIRAN - III TAHUN PAJAK

1770 - III

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

h PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL h PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK h PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

2
BL

0
TH NORMA

0
s.d. BL

0
TH PEMBUKUAN

0 1 0 9 X

1 2 0

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK BAGIAN A :

NO.
(1)

: :

0 4

5 5 7 E L

6 0 2

0 8 6

0 0 0

D A N I

S U S A N T O

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JENIS PENGHASILAN
(2)

DASAR PENGENAAN PAJAK / PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(3)

PPh TERUTANG (Rupiah)

(4)

1 2

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 4 5

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK HADIAH UNDIAN PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6 7 8

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH

9 10 11 12 13 14 15 16

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN USAHA JASA KONSTRUKSI PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF DIVIDEN PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17

JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : NO.
(1)

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK SUMBER / JENIS PENGHASILAN

(2)

PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(3)

1 2 3

BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH WARISAN BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA BEA SISWA DALAM NEGERI PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

4 5 6

JBB

JUMLAH BAGIAN B BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah) PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

F.1.1.32.16

9
TH PEMBUKUAN

IHAN) YANG SESUAI

NG

BRUTO

FORMULIR

LAMPIRAN - IV TAHUN PAJAK

1770 - IV

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

h HARTA PADA AKHIR TAHUN h KEWAJIBAN / UTANG PADA AKHIR TAHUN h DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

2
BL

0
TH NORMA

0
s.d. BL

0
TH

0 1 0 9 X

1 2 0
PEMBUKUAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA "X" DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

0 4

5 5 7 E L

6 0 2

0 8 6

0 0 0

D A N I

S U S A N T O

BAGIAN A :
NO.
(1)

HARTA PADA AKHIR TAHUN

JENIS HARTA
(2)

TAHUN PEROLEHAN
(3)

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

(4)

KETERANGAN
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : KEWAJIBAN / UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.
(1)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(2)

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(3)

TAHUN PEMINJAMAN
(4)

JUMLAH (Rupiah)
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.
(1)

NAMA ANGGOTA KELUARGA

(2)

TANGGAL LAHIR
(3)

HUBUNGAN KELUARGA
(4)

PEKERJAAN
(5)

1 2 3 4 5 dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman kedari Halaman Lampiran -IV

F.1.1.32.16

9
TH PEMBUKUAN

HAN) YANG SESUAI

GAN

AN

ampiran -IV

RINGKASAN CATATAN PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO TAHUN 2 0 0 0

(Bagi Wajib Pajak Yang Menggunakan Norma Penghitungan)
N A M A NPWP ALAMAT : : :
D 0 A 4 N I 5 E 5 L 7 S 6 U 0 S 2 A N 3 T O 0 8 6 0 0 0

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
JUMLAH

Jumlah Peredaran / Penerimaan Bruto

Keterangan

0 0 CATATAN : Harap Dilampirkan pada SPT PPh Tahun 2009

0 0

0 0 0 0

Wajib Pajak yang bersangkutan