Anda di halaman 1dari 1

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI No. 1 Nama Isteri / Suami ANA ULFATIN Tempat Lahir SITUBONDO Tanggal Lahir
13 DESEMBER 1977

N.I.P / N.I.K --

Pekerjaan --

Tanggal Perkawinan 08-04-2009

Isteri / Suami Ke Pertama

Penghasilan / Bl -

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu : Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji Dari Isteri / Suamike PERTAMA Jenis Kelamin Perempuan Dapat / TidakTunj. DAPAT Sudah / Belum Kawin BELUM Bekerja BELUM Masih / PutusanPengadilan Tidak (Khusus aa) Sek. Kuliah TIDAK SEKOLAH

No.

Nama Anak

Tempat Lahir SITUBONDO

Tanggal Lahir 23 Februari 2010

Status Anak AK

1 AULIA ZAFIRA FEBRYANA R