Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN MARTAPURA KOTA DESA / KELURAHAN KERTON

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : Yang bertandatangan dibawah ini Pembakal/Lurah Keraton Kecamatan Martapura kota kabupaten Banjar, menerangkan Bahwa : No. Kartu Keluarga : 6303052602080157 NIK : 6303051504880006 Nama : MUJAHIT Adalah kelahiran pada Hari Pukul Tempat lahir Tgl-Bln-Thn Lahir Berat lahir Panjang Lahir Jenis Kelamin Anak Dari Pasangan NIK Ayah Nama Ayah NIK Ibu Nama Ibu : : Jumat : 10.00 Wita : Martapura : 15-04-1988 : : : Laki-laki : 3 (tiga) : : 6303050505630003 : Mirhan Ibrahim : 6303054504660003 : Rusmiati

Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat setelah diadakan penelitian Terhadap bukti-bukti yang sah atas kelahiran yang bersangkutan, dan yang bersangkutan belum pernah dicatat dalam Pencatatan Sipil (Akta Kelahiran) Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat guna melengkapi pencatatan/pembuatan Akta kelahiran.
Dibuat di : Martapura

Pada tanggal : 22 Mei 2012 Lurah Keraton

............................... NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anda mungkin juga menyukai