Anda di halaman 1dari 14

MENINGITIS A.

Pendahuluan Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, Ricketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Mikroorganisme ini dapat masuk ke setiap bagian ruang subarachnoid dan dengan cepat menyebar ke tempat lain. Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. (1,2) Meningitis serosa adalah radang selaput otak arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab tersering adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondii, Ricketsia. Meningitis serosa masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. (1,2,3) Meningitis purulenta adalah radang selaput otak arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang keruh. Penyebab terutama adalah Haemophilus, Pneumococcus, Meningococcus, Staphilococcus, Streptococcus, sedangkan pada bayi penyebab tersering yaitu E.coli, Salmonella, Staphilococcus, Streptococcus.
(1,2,3)

B. Etiologi dan Patogenesis 1. Meningitis Serosa Meningitis serosa terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arachnoid. Kadang-kadang dapat juga terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. (1,2,3) Pada pemeriksaan histologis, meningitis serosa ternyata merupakan meningoensefalitis. Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak (brain stem) tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dpat menimbulkan obstruksi pada

sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada saraf otak. Tampak juga kelainan pada pembuluh darah seperti arteritis dan flebitis yang menimbulkan penyumbatan. Akibat penyumbatan ini dapat terjadi infark otak yang kemudian akan mengakibatkan perlunakan otak. (2,3) 2. Meningitis Purulenta Kuman-kuman dapat masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen atau langsung menyebar dari kelainan di nasofaring, paru-paru, dan jantung. Selain itu perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak seperti abses otak, otitis media, mastoiditis dan trombosis sinus kavernosus. (1,2,3) C. Gambaran Klinis 1. Meningitis Serosa Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, muntah-muntah, kejang umum dan disertai penurunan kesadaran. Dapat ditemukan tanda-tanda peransangan meningen seperti kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, Brudzinski I dan Brudzinski II. Suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, sering dijumpai nadi yang lambat. Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada sarf-saraf ini. Yang sering terkena adalah Nervus III dan VII. Terjadi afasia motoris dan sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesi, gangguan sensibilitas (1,2,3,4) . Tanda khas penyakit ini adalah apatis, reflek pupil yang lambat dan reflek-reflek tendo yang lemah. Terjadinya atrofi otak dapat menimbulkan gejala sisa berupa demensia dan perubahan watak. Secara khusus dibagi menjadi 3 stadium : (1,4) 1. Stadium 1 : Adanya tanda penyakit umum seperti demam, sefalgia, gelisah, mudah kesal (iritable) 2. Stadium 2 : Tanda-tanda pada stadium 1 disertai dengan adanya tanda ransangan meningen dan kelainan neurologi seperti gangguan saraf otak, hemiplegi, kejang. 3. Stadium 3 : Tanda-tanda pada stadium 2 disertai dengan penurunan kesadaran.

2. Meningitis Purulenta Pada neonatus gambaran klinik berbeda dengan anak yang lebih besar dan dewasa. Umumnya meningitis purulenta terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, konstipasi, diare. Biasanya disertai septikemia dan pneumonits. Tanda-tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda Kernig, Laseque, Brudzinski dan Fontanella menonjol untuk sementara waktu belum timbul. (1,2,3,) Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa, permulaan penyakit juga terjadi secara akut dengan panas, nyeri kepal yang hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan saluran nafas atas. Selanjutnya terjadi kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi dan takikardi karena septikemia. Gangguan kesadaran berupa letargi sampai koma yang dalam. (1,2,3,4) D. Diagnosa Diagnosa meningitis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. (1,2,3,4) E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan LED. (1,2,3) 2. Lumbal pungsi / pemeriksaan cairan otak Hasil pemeriksaan lumbal pungsi digunakan membedakan antara meningitis serosa dengan meningitis purulenta. (1,2) LP Warna Sel Protein Glukosa Klorida Mikroorganisme PURULENTA Keruh PMN 1000-10000 100-500 mg% 0-40 mg% 650-680 Kultur SEROSA Jernih MMN 300-500 100-500 mg% Rendah 510 Khusus/Ziehl-Nielsen

3. Kultur darah Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis bakteri yang menginfeksi meningen sehingga dapat diberikan terapi dengan obat yang sesuai oleh penyebabnya. (1,2,4,5) 4. Pemeriksaan Radiologis Dilakukan pemeriksaan roentgen dada dan kepala. Bila perlu dilakukan CT scan kepala. (1,2,5) F. Penatalaksanaan Terapi untuk meningitis ini terbagi menjadi terapi umum dan terapi khusus, yaitu : (1,2,4) 1. Terapi Umum - Istirahat mutlak, bila perlu diberikan perawatan intensif - Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein - Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus - Keseimbangan cairan tubuh - Perawatan kandung kemih dan defekasi - Mengatasi gejala demam, kejang 2. Terapi Khusus a. Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi : (1,2) 1) Rejimen terapi : 2RHZE 7RH 2 bulan pertama - INH : 1 x 400 mg/hari, oral - Rifampisisn : 1 x 600 mg/hari, oral - Pirazinamid : 15-30 mg/kgBB/hari, oral - Etambutol - INH 2) Steroid Diberikan untuk : - Menghambat reaksi inflamasi : 15-20 mg/kgBB/hari, oral : 1 x 400 mg/hari, oral 7-12 bulan berikutnya - Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral

- Mencegah komplikasi infeksi - Menurunkan edem cerebri - Mencegah perlengketan arachnoid dan otak - Mencegah arteritis / infark otak Indikasi : - Kesadaran menurun - Defisit neurologi fokal Dosis : Dexametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 x 5 mg intravena selama 2-3 minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. b. Penatalaksanaan meningitis purulenta meliputi : (1,2) Pemberian antibiotika harus tepat dan cepat, sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. Sambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. Antibiotika diberikan selama 10-14 hari atau sekurang-kurangnya 7 hari setelah bebas demam. Penisilin G dosis 1-2 juta unit setiap 2 jam untuk infeksi Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus. Kloramfenikol dosis 4 x 1 gr/hari atau ampisilin 4 x 3 gr/hari untuk infeksi Haemophilus. Gentamisin untuk infeksi E.coli, Klebsiella, Proteus dan kumankuman gram negatif.

DAFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Infeksi. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis, edisi pertama. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta 1996 : 161-68, 181-87 2. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Infeksi Susunan Saraf. Dalam : Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta 2003 : 303-20 3. Price S.A & Willson L.M. Alih bahasa Anugerah P. Infeksi Pada Sistem Saraf. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 1995 :1004-7 4. Duus P. Alih bahasa Ronardy D.H. Meningen, Ventrikel dan Cairan Serebrospinalis. Dalam : Diahnostik Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 1996 : 24662 5. Groot J & Chusid J. G. Alih bahasa Munandar A. Diskusi Kasus. Dalam : Neuroanatomi Korelatif , edisi 21. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 1997 : 266

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama anak Jenis kelamin Umur Suku bangsa Alamat : PM : Perempuan : 19 tahun : Minangkabau : Pariaman

Alloanamnesis (diberikan oleh ibu kandung) Seorang pasien perempuan umur 19 tahun dirawat di bangsal Syaraf RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 25 Mei 2005 dengan : Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, kesadaran turun perlahan-lahan. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala hebat sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit pada seluruh kepala. Demam sejak 12 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil. Muntah dan mual tidak ada. Pasien sudah di rawat di RS Pertamina Jakarta selama 4 hari karena sakit kepala, sudah dilakukan pemeriksaan darah, rontgen dada dan CT scan kepala, sebelum sembuh pasien minta pulang paksa karena anggota keluarga meninggal. Pasien mendapat obat pulang: Obat TBC, Myonal dan Pronalges Buang air kecil dan buang air besar tidak terkontrol sejak penurunan kesadaran. .Riwayat Penyakit dahulu

Tidak pernah sakit paru-paru, infeksi telinga, hidung dan trauma Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Internus : Kulit : krusta kuning kehitaman di leher, ketiak dan perut Rambut : hitam, tidak mudah dicabut. : Tampak Sakit Berat : GCS10 ( E3M4V3) : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 26 x /menit : 38 C

Mata : Konjungtiva : tidak anemis, Sklera Telinga Hidung : tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Mulut dan gigi: Caries dentis + Leher : : 5 2 cmH2O

JVP Thorak : Paru :

Kelenjar getah bening : tidak teraba

Inspeksi dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi

: normochest, simetris kiri dan kanan statis dan : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) : ictus tidak terlihat

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal. : irama teratur, bising tidak ada.

: perut tidak membuncit, distensi tidak ada : supel, hepar teraba - kenyal, permukaan rata, pinggir tajam, tidak ada nyeri tekan,dan lien tidak teraba. : timpani : Corpus vertebralis tak ada deviasi

Auskultasi : bising usus (+) normal Punggung

Alat kelamin : tidak diperiksa

Status neurologikus: Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk Laseque :+ :+ :Kernig :+ Brudzinsky I : + Tanda peningkatan TIK Muntah proyektil Nervi Kranialis N. I N.II N.V N.VII Koordinasi Motorik Kekuatan Tonus Sensorik Nyeri :+ : 333/333 333/333 : hipotonus : Tak bisa dinilai : Reflek pupil +/+ menurun : Reflek kornea + : Rangsangan P.Stylomastoideus + :Tidak bisa dinilai N.VII : Test tepuk tangan + N.IX,X,XI,XII: Tak dinilai Sakit kepala progresif : + Brudzinsky II : +

N.III, IV, VI : Doll eye test +

Sensibilitas Fungsi Otonom Miksi Defekasi Reflek fisiologis Biseps KPR Reflek patologis

: sukar dinilai

: Tak terkontrol : Tak terkontrol

Sekresi keringat: ada : +/+ : +/+ Triseps APR : +/+ : +/+

Dinding perut : + Babinsky group:-/Oppenheim Schaefer Fungsi luhur : -/: -/: Sukar dinilai Chadok Gordon Hoffman : -/: -/: -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb Leukosit Ht Trombosit : 13,4 gr % : 16360/mm3 : 40 vol % : 286000/mm3 Na+ K+ GD : 139 mMol/L : 4,2 mMol/L : 120 mg%

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Thorak ( RS. Pertamina Jakarta , 16-5-05 ) Corakan bronkovaskuler kasar, fibrosis apeks paru kiri. Kesan : Proses lama paru kiri CT Scan ( RS. Pertamina Jakarta, 14-5-05) Kesan : Brain CT Scan dalam batas norma DIAGNOSA Diagnosis klinik Diagnosis etiologi Diagnosis topik : Penurunan kesadaran + demam : Suspek meningitis tuberkulosa : Leptomeningen

10

Diagnosis skunder

: Pioderma

DIFERENSIAL DIAGNOSA Penurunan kesadaran ec. Meningitis purulenta

PENATALAKSANAAN IVFD Asering 16 tetes/ menit Kateter urine Ampicilin 4x3 gram Kemicetin 4x1 gram Dexametason 3x1 ampul Cimetidin 2x1 ampul Brain act 2x 250 mg Paracetamol kapan perlu

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA Na+, K+ ulang Faal hepar Lumbal Punksi

FOLLOW UP 26 Mei 2005 A/ VS/ Penurunan kesadaran (+), demam (+), sakit kepala (+) KU TD SI/ SN/ : Sedang : 120/80 mmHg Kesadaran Nadi Nafas : GCS13 ( E4M6V3) : 88 x/menit : 24 x/menit

Suhu : 380 C Dalam batas normal

TRM (+), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis: N.II Sensorik Motorik : Baik : 333/333 333/333 : Reflek pupil +/+ N.XI : Sukar N.XII : Baik N.IX,X: Baik

11

Otonom Rp: +/+ DK/ Thy/ Lanjutkan

: BAK melalui kateter, BAB (-) Rp: -/-

Penurunan kesadaran susp meningitis

27 Mei 2005 A/ VS/ Penurunan kesadaran (-), demam (+), sakit kepala (+) KU TD SI/ SN/ : Sedang : 120/80 mmHg Kesadaran Nadi Nafas : GCS14 ( E4M6V4) : 84 x/menit : 24 x/menit

Suhu : 380 C Dalam batas normal

TRM (+), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis: N.II Sensorik Motorik Otonom Rp: +/+ : Baik : 333/333 333/333 : BAK melalui kateter, BAB (-) Rp: -/GD pp : 127 gr % : Reflek pupil +/+ N.XI : Sukar N.XII : Baik N.IX,X: Baik

Lab/

Na K

: 139 mmol/L : 4,2 mmol/L

Faal hepar : Normal DK/ Thy/ Penurunan kesadaran susp meningitis Lanjutkan

29 Mei 2005 A/ VS/ Penurunan kesadaran (-), demam (+), sakit kepala (+) KU TD SI/ SN/ : Sedang : 120/80 mmHg Kesadaran Nadi Nafas : GCS14 ( E4M6V4) : 88 x/menit : 22 x/menit

Suhu : 380 C Dalam batas normal

TRM (+), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis: N.II Sensorik : Baik : Reflek pupil +/+

12

Motorik Otonom Rp: +/+ DK/ Thy/ Lanjutkan

: 333/333 222/222 : BAK melalui kateter, BAB (-) Rp: -/-

Penurunan kesadaran susp meningitis Rencana Lumbal Punksi tanggal 31 mei 2005-05-30 Inform Consent keluarga : Setuju dilakukan LP

13

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang perempuan, umur 19 tahun dengan diagnosis klinik penurunan kesadaran suspek meningitis. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya penurunan kesadaran 4 hari sebelum masuk RS yang berlangsung perlahan-lahan, sakit kepala hebat sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit pada seluruh kepala disertai demam sejak 12 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil. Pasien sudah di rawat di RS Pertamina Jakarta selama 4 hari karena sakit kepala, mendapat obat pulang obat TBC Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 380 C. Dari pemeriksaan neurologi ditemukan tanda kaku kuduk, tanda peningkatan TIK tidak ditemukan. Terjadi gangguan fungsi otonom karena penurunan kesadaran pasien. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, sedangkan dari pemeriksaan penunjang sebelumnya pada foto torax ditemukan adanya tanda proses lama di apeks paru kiri. Berdasarkan gejala klinis, labor dan penunjang, pasien ini cenderung didiagnosis sebagai meningitis tuberkulosa. Untuk menkonfirmasi hal tersebut maka harus dilakukan pemeriksaa Cairan Serebro Spinal untuk dilakukan analisa LCS dan kultur penyebabnya. Penatalaksanaan pasien adalah dengan memberikan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan Lumbal Punksi. Antibiotika yang digunakan adalah ampicilin dan kloramfenikol dosis tinggi.

14