Anda di halaman 1dari 50

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENGLIHATAN RUANGAN SINGGALANG RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUMATERA UTARA

OLEH :

Ceriawati Batee P07520006005 III-A REGULER


POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI JURUSAN KEPERAWATAN MEDAN 2009
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara. 2. 3. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di Akper Depkes Medan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan pengarahan selama praktek lapangan

ii

4. Utara 5. 6.

Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator

praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan

Provinsi Sumatera Utara dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk menyelesaikan makalah ini Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima. Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.

Medan, 19 February 2009

CERIAWATI BATEE Nim.P07520006005

iii

DAFTAR ISI Kata Pengantar.........................................................................................................i Daftar Isi..................................................................................................................ii BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1 Pengertian.................................................................................................................1 Macam-macam halusinasi.......................................................................................1 Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1 Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2 Asuhan Keperawatan..............................................................................................4 BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10 Pengkajian..............................................................................................................10 Identitas Klien........................................................................................................10 Alasan Masuk........................................................................................................10 Faktor Predisposisi.................................................................................................10 Psikososial..............................................................................................................12 Status Mental..........................................................................................................12 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14 Analisa Data...........................................................................................................16 Daftar Masalah......................................................................................................18 Pohon Masalah.......................................................................................................18 Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19 Implementasi Keperawatan....................................................................................33 Daftar Pustaka

iv

BAB 1 LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/ eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun, 2001, hal.23) . 2. Macam-Macam Halusinasi a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samarsamar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan mendengarnya. c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya. d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23) 3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi 1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model) Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak

biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma. 2. Faktor Biologis a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus brontalis b. Neurotransmitter c. Genetik d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3) 4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999). Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan sesuatu kesenangan. Karakteristik: Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non fsikotik Prilaku Klien: Tersenyum, tertawa sendiri Mengerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya skizofrenia.

Tahap II: Menyalahkan Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa antipati. Karakteristik: Prilaku Klien: Tahap III: Karakteristik: Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi) Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik Mengontrol Tingkat kecemasan berat Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan berkurang Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas Pengalaman sensori menakutkan Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Mulai merasa kehilangan kontrol Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Perilaku Klien: Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat

Tahap IV Perilaku Klien Perilaku panik Resiko tinggi mencederai Aditasi Kataton Tidak mampu berespon terhadap lingkungan (Rasman Skp. Hal, 24) 5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan A. Pengkajian Terdiri Dari: I. Identitas Klien II. Alasan Masuk III. Faktor- Faktor Predisposisi : Faktor Biologis Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih Klien sudah dikuasai oleh halusinasi Klien panik

maldaptik yaitu: luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal, termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik. a. Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian Dopamin neurotransmitter yang berlebihan 4

menunjukkan hal-hal berikut ini:

b. neurotransmitter lain. c. Faktor Psikologi

Ketidakseimbangan

antara

dopamin

dan

Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.

Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional. Faktor Secara Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan halusinasi pebglihatan. IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus) Biologis Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif termasuk: Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi informasi mengakibatkan rangsangan. Stress lingkungan Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

Pemicu gejala 5

Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku individu. (Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305) V. Masalah / Pemeriksaan Fisik VI. Riwayat Psikososial VII. Status Mental VIII. Mekanisme Koping IX. Riwayat Sosil & Spritual X. Kebutuhan Persiapan Pulang XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik 6

(Rasmun 2001; hal 29-40). Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal Sikap curiga & bermusuhan Menarik diri, menghindar dari orang lain Sulit membuat keputusan Ketakutan Mudah tersinggung, jengkel, marah. Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain. Muka merah kadang pucat Ekspresi wajah tegang Tekanan darah meningkat Nafas terengah- engah Nadi cepat Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:


Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal

Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan pada lingkungan 7

Perubahan proses pikir waham;otomatis

Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan (Coreproblem)

Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif

Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis

Isolasi sosial; menarik diri

Kurang pengetahuan keluarga merawat klean

B. Masalah Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan. 2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri 3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr 4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping keluarga tak efektif. C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan !. Bina Hubungan Saling Percaya Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang Perhatikan secara cermat ungkapan pasien. dimengerti, dan tentang hal yang nyata. maupun menyetujui

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya

Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas. Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

halusinasi & respon klien terhadap halusinasi.

alami tanpa menyangkal pernyataan.

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan halusinasi bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian. D. Evaluasi Klien mampu : Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang menimbuklkan terjadinya halusinasi. Membedakan hal yang nyata & tidak nyata Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga Berespon sesuai stimulus di luar dirinya Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya. BAB II Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya Bimbing pasien untuk mencoba cara lain Beri pujian atas keberhasilan klien Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

TINJAUAN KASUS Pengkajian Ruang Rawat : Singgalang I. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk II. Sumber Informasi Nama Umur Pekerjaan Alamat III. Riwayat Penyakit A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul, orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan memukulnya, suka menarik diri. Masalah Keperawatan Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan B. Faktor Predisposisi 10 : Tn. U : 70 Tahun : Pegawai Majelis Ulama : Medan : Tn. F : 28 tahun : Laki-laki : SMP : Tuna karya : Islam : Melayu/Indonesia : Medan : 16 Februari 2009 : 04 January 2009

1. 2. 3.

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah

berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat. mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta tindakan kriminal 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan penganggurang Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah C. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Genogram

Keterangan : Laki -laki : Pasien

: Perem puan

:M enikah

: Laki -laki m eninggal

:G aris keturunan

: Perem puan meninggal

: Tinggal serum ah

Klien anak 1 dari 5 bersaudara D. Riwayat Psikososial

11

1. a.

Konsep Diri Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan menyukai seluruh bagian tubuhnya b. c. d. dengan keluarganya e. dirumah karena sering marah-marah Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak memiliki pekerjaan Peran : Sebagai anak dalam keluarga Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah Spritual Nilai dan Keyakinan Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah 2. Status Mental a. Penampilan Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri b. Pembicaraan Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal. Masalah perawatan: tidak ada masalah c. Aktivitas motorik 12

Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas . d. Alam perasaan Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah e. Afek Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri g. Persepsi Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri. Masalah keperawatan: Resiko terhadap kekerasan Halusinasi penglihatan h. Proses pikir Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat Masalah keperawaran: tidak ada masalah i. Isi pikir Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah j. Tingkat kesadaran 13

Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu, tempat dan orang. k. Memori Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang. Masalah keperawatan : tidak ada masalah l. Tingkat konsentrasi & berhitung Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan : tidak ada masalah m. Kemampuan penilaian Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan. Masalah keperawatan: tidak ada masalah n. Daya titik diri Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit Masalah keperawatan: tidak ada masalah VI. Pemeriksaan Fisik a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x/i T: 370C RR:20 x/i b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg c. Keluhan fisik: tidak ada Masalah keperawatan: tidak ada masalah

14

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan: klien bisa makan sendiri 2. BAB/ BAK: Sendiri 3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain 4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00 6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan teratur VIII. Mekanisme Koping Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu. IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang memperhatikan 2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP 3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan. 4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di RSJ medan 5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial. 6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik X. Aspek Medik Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan. Therapy: 15

1. 2. 3. No 1

Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1) Halloperidol 5 mg 3x1 Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg Analisa Data Data menatakan tidak bisa Resiko Masalah terjadinya yang orang lain

Ds : - Klien

tindakan pada diri &

tidur pada malam hari karena kekerasan melihat bayangan- bayangan lingkungan, seperti setan. - Membuang/merusak barangbarang, mandir. Do : - Kontak mata singkat - Suara pelan 2 Ds: - Klien suka menyendiri - Klien mengatakan sering Perubahan melihata setan ayahnya bayangyang yangmenyerupai akan jalan mondarsendiri.

dirasakan

sensori

persepsi

bayang halusinasi penglihatan

membunuhnya Do: - Kontak mata singkat - Sering menunduk

Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri dan berbicara dengan orang lain. Do: - Kurang aktif dalam aktifitas klien bicara pelan & menunduk Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri: 16

diperhatikan keluarga - Klien mengatakan dikucilkan dalam keluarga - Klien mengatakan malu berteman Do: - Sering menyendiri - Klien banyak berdiam diri - Ekspresi tenang 5

Harga diri rendah

Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga perhatian orang tua - Klien mengatakan orang tua jarang mengunjunginya Do: - Klien lebih sering sendirian di rumah infektif

Daftar Masalah Keperawatan. 1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri 2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial menarik diri 4. harga diri rendah 5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

17

Diagnosa keperawatan 1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan 2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan isolasi sosial :menarik diri 3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah 4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif

18

POHON MASALAH
Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan

Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core problem)

Isolasi sosial menarik diri

Penataklaksanaan legimen terapeutik tak efektif

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Koping keluarga in efektif

19

Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama Ruangan


No 1.

: Tn. F : Singgalang
Tujuan TUM Tidak tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan TUK 1:kluien dapat membina hubungan saling percaya. terjadi Perencanaan / Intervensi Kriteria Evaluasi Implementasi Rasional Diagnosa

Keperawata n Resiko terjadinya tidakan kekerasan b/d halusinasi penglihatan.

1.1. Klien
ungkapkan perasannya secara verbal

dapat 1.1.1 Bina percaya dan

hubungan

saling 1.1.1

Hubungan interaksi terapeuntik

saling yang antara

percaya sebagai dasar

Salam terapeuntik Perkenalkan diri Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang tenang Buat kontrak yang jelas Tepati waktu

keadaannya saat ini

perawat dan klien

20

1.1.2 1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 1.1.3 1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien mengenal halusinasin ya membedakan dapat hal 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap : jam haljam jam 15 menit setiap 1 10 menit setiap 1 5 menit setiap 1 untuk

Ungkapan

perasaan

klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien Rasa empati mulai akan saling waktu klien dapat mempercayai perawat meningkatkan hubungan percaya 2.1.1 Mengurangi kosong sehingga halusinasi bagi

nyata dan hal yang tidak nyata setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal yang nyata

mengurangi frekwensi

2.1.2 Halusinasi

harus

21

diperkenalkan terlebih dahulu oleh perawat agar intervensi efektif 2.1.2 Observasi tingkah laku 2.1.3 Mungkin tidak mampu untuk mengungkapkan persepsinya, perawat memfasilitasi secara terbuka 2.1.4 Meningkatkan orientasi realita klien dan rasa percaya klien maka dapat klien

verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri Isi bicara Mata melotot Tiba-tiba pergi Tertawa tiba-tiba

2.1.3

Gambarkan tingkah laku halusinasi pada klien apa yang terlihat atau terdengar

untuk mengungkapkan

2.1.4 2.2 Klien menyebutkan dapat

Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien, tetapi tidak bagi perawat 2.2.1 Peran serta aktif klien sangat menentukan

22

situasi

yagn

Tidak membenarkan dan tidak menyangkal

efektivitas dilakukan

tindakan yang

menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi sefat, isi, waktu, halusinasi pertemuan prekuensi 3x

keperawatannya

Bersama mengidentifikasi

klien situasi

yang menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, waktu, halusinasi Bersama menentukan klien faktor sebelum 3.1.1 Tindakan yang biasanya merupakan mengungkapkan upaya mengatasi halusinasi dan frekuensi

pencetus halusinasi, apa TUK 3. Klien dapat Klien mengontrol halusinasi nya menyebutkan tindakan apa yang bisa dilakukan bila sedang berhalusinasi setelah pertemuan 3x 3.1.1 Dorong dapat yang klien terjadi halusinasi perasaannya ketika sedang berhalusinasi. Identifikasi bersama klien tindakan dilakukan berhalusinasi apa bila yang sedang 3.1.2 Memberikan hal yang

23

positif atau pengakuan akan meningkatkan harga diri klien Klien menyebutkan dari 3 memutuskan halusinasi 3.2.1 Diskusikan cara 3.2.2 Pengulangan diskusi dilakukan yang hasil dapat klien memutuskan halusinasi dapat 3.1.2 2 cara Beri pujian terhadap 3.2.1 Dengan halusinasi yang terkontrol tidak terjadi oleh klien maka resiko kekerasan

ungkapan klien tentang tindakannya

merupakan suatu tanda konsentrasi pikir dapat 3.2.2 Dorong klien untuk difokuskan menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi 3.2.3 Pujian merupakan

pengakuan yang dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien

24

3.3.1 Memberi kesempatan 3.2.3 Beri pujian atas upaya klien pada klien untuk harga memutuskan tindakan meningkatkan diri klien 3.3.1 Dorong dilakukan klien memilih 3.3.2 Memberi kesempatan dan melupakan halusinasinya 3.3.2 Dorong klien untuk 3.3.3 konsentrasi klien Pujian pengakuan dapat positif 3.3.3 TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat memanfaatk an untuk mengontrol obat secara sesuai teratur aturan Beri pujian bila dapat melakukannya 4.4.1 Meningkatkan pengetahuan dan motivasi klien untuk minum obat secara teratur merupakan yang memotivasi dan meningkatkan dengan mengikuti TAK membantu tindakan apa yang akan

klien mengulangi hal

minum obat setelah 3 x pertemuan

25

halusinasi nya

4.1.1 untuk

Diskusikan mengontrol minum teratur obat secara

dengan klien tentang obat 4.1.2 Memastikan bahwa klien halusinasi

5.1. Klien TUK 5. Klien dapat dukungan dalam rumah dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi nya

dapat keluarga 4.1.2 Bantu klien untuk klien telah mengontrol mengontrol memastikan untuk halusinasinyua 5.1.1 Dorong klien untuk memberi tahu keluarga ketika timbul halusinasi

5.1.1 Sebagai upaya latihan klien sebelum berada dirumah

halusinasi setelah di

minum obat secara teratur

5.1.2 Keluarga halusinasi efektif dengan kesembuhan

mampu paling mendukung klien masalah

merawat klien dengan

26

5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga (home keluarga klien visite). pada bantu Kenalkan halusinasi dalam

halusinasi

memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klien, ajarkan cara merawat klien 2 Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d soscal menarik diri 1.1 Klien 1. Klien memperluas kesadaran diri dapat menyubutkan kemampuan setelah pertemuan 1.1.1 Diskusikan dengan klien yang 2x ada pada dirinya dapat Mengidentifik asi hal-hal positif yang masih dimiliki klien Mengingatkan mempunyai klien bahwa klien manusia biasa yang kekurangan : TUK 2 Klien dapat : mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah di rumah, informasikan cara memodifikasi memanfaatkan halusinasi klien lingkungan fasilitas agar mendukung keluarga kesehatan dalam mengontrol

isolasi diri

27

1.2 Klien menyebutkan kelemahan menjadi untuk

dapat yang halangan mencapai 1.2.2 1.2.1

kelebihan dimilikinya Diskusikan

yang kelemahan

Menghadirka

n realita pada klien

dimiliki dan tidak

yang dimilikinya

keberhasilan

Beritahu sempurna, kekurangan

klien

bahwa semua Memberi

manusia tidak ada yang memiliki kelebihan dan harapan pada klien

2.1 Klien 2. Klien menyelidiki dirinya dapat menyebutkan cita dan

dapat 1.2.3 citaharapan

Beritahu

klien

bahwa

mana

Untuk realistis dari

kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimilikinya

mengetahui sampai sejauh harapan klien

yagn sesuai dengan kemampuannya setelah pertemuan 1x

2.1.1 Diskusikan dengan klien ideal dirinya : apa harapan

28

selama di RS, rencana klien setelah pulang, dan cita-cita yang ingin dicapai Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis 2.1.2 Bantu klien dalam antara Meningkatkan Memberi terhadap

mengembangkan yang dimilikinya

rasa percaya diri klien pengharapan

keinginan dan kemampuan 2.1.3 Beri kesempatan klien untuk berhasil 2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang 3.1 Klien 3. Klien mengetahui keuntungan orang lain b/d dapat menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain Mendapatkan teman Mengungkapkan 3.1.1 Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain dapat telah dicapai

perilakuk yang positif

mencari

Meningkatkan klien dan pemecahan

pengetahuan

bersama tentang masalah klien serta meningkatkan pengetahuan perlunya dengan orang lain tentang berhubungan

29

perasaan Membantu pemecahan 3 Menarik b/d HDR diri TUM : Klien berinteraksi lain TUK mampu dan 3.1.2 Dorong klien untuk kembali masalah informasi diberikan menyebutkan Untuk yang telah mengetahui klien terhadap

merasa puas b/d orang

manfaat b/d orang lain 3.1.2 1. Klien memperluas kesadaran diri dapat 1.1. Klien menyebutkan kemampuan yang 1.1.1 Diskusikan dengan klien biasa 2. Klien dapat 2.1. Klien dapat 1.1.2 Diskusikan kelemahan klien Mengingatkan yang bisa klien bahwa klien manusia mempunyai kekurangan ada pada dirinya kelebihan yang dimiliki dapat Dorong klien untuk kembali Mengidentifik asi hal positif yang masih dimiliki klien

menyebutkan

manfaat b/d orang lain

30

mengenali dirinya 4 Regimen terapecitik inefektif koping keluarga TUM : Penatalaksanaan regimen efektif terapetik b/d

menyebutkan keberhasilan pernah dialami 2.1 Bantu klien mengidentifikasi kegiatan yang berhasil dicapai yang

Memberikan

kesempatan klien untuk menilai dirinya

TUK : 1. Keluarga mengenal masalah dalam dengan perasaannya yang merawat cara dikemukakan klien di rumah mengungkapkan dapat 1.1 Keluarga dapat mengekspresikan perasaannya selama anggota BHSP perawat keluarga merawat keluarga 1.1.1 antara dan dan BHSP dan keluarga dan anggpta dengan dengarkan keluarga apa lain, terutama anggota keluarga adanya, keluhan merupakan Hubungan dasar yang saling percaya yang baik kuat bagi keluarga dalam mengekspresikan peranannya

yang sakit, terjalin

31

anggota lainnya

keluarga dengan empati, hindari respon mengkritik saat mengekspresikan perasaannya keluarga

2. Keluarga dapat 2.1 mengambil

Keluarga

dapat sumber intervensi 2.1 Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan yang selama ini telah digunakan Menentukan yang akan

menyebutkan

keputusan untuk pendukung yang biasa melakukan dalam digunakan merawat dengan sumber yang keluarga klien cara koping dimiliki

digemakan / diberikan

mengidentifikasi

32

Meningkatkan

harga diri dan percaya diri pada keluarga 2.2 Beri reinforcement positif bila keluarga mengemukakan tindakan positif

33

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. F Bangsal : Singgalang Tanggal 20-02-2009 Pukul 08.00-08.15 wib 1 No. DX TUK. 1 Implementasi Salam terapeutik Selamat Pagi Pak, empati 14.00-14.15 wib TUK. 2 salam terapeutik mengingatkan kontrak, memperkenalkan diri berjabat tangan duduk berhadapan mengingatkan kontrak menunjukkan sikap Evaluasi S : nama saya TN. F, saya suka dipanggil F O : Bicara spontan Suara pelan Ekperesi tenang klien banyak menunduk terkesan pendiam A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00 topik mengenal halusinasi S: Saya melihat bayangan seperti setan yang menyuruh ayah mengubur saya hidup-hidup Saya mendengar suara guru saya waktu SMP Namanya Bapak P paraf

Selamat Siang Pak, topik, waktu dan tempat Apakah bapak masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan membicarakan apa ?

34

mengevaluasi

O : Kontak mata lama Klien sering menunduk Bicara pelan lancar Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus A : Klein mengenal halusinasi perlu ditinggalkan P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik mengontrol halusinasi

kemampuan klien TUK. 1 Apakah bapak masih ingat nama saya? Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi Apakah bapak sering melihat setan itu pada saat bapak melihat, orang yang seperti setan itu apa isi suara itu Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi Bagaimana perasaan bapak pada saat mendengar suara-suara itu Memberi pujian kepada klien atas ungkapnya selama interaksi Bagus, bapak tadai sudah mengungkapkan apa yang bapak rasakan selama ini

35

Menyimpulkan

kemampuan klien selama interaksi Bapak tadi mengatakan sering melihat orang seperti setan, tetapi hanya bapak yang melihat, saya suster dan pasien yang lain tidak melihatnya. Itu yang namanya halusinasi Mengakhiri pertemuan Baiklah Pak Pertemuan kita cukup disini Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya. Topik, waktu dan tempat. Besok lusa kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi, apakah bapak setuju? 21-February-2009 Pukul 08-00-08.15 TUK. 3 S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara. Pertama harus berani mengatakan

36

Tidak mau melihat orang yang seperti Salam terapeutik setan itu. Kedua, harus ada aktifitas misalnya ke rehab, mencuci plato, menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong sama suster, keluarga kalau melihat setan/bayangan itu lagi. Keempat, minum obat taratur O : Kontak mata lama Bicara lancar Ekspresi tenang A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutuskan (mengontrol halusinasi) P : Pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 pukul 08.00 wib, topik guna obat untuk mengontrol halusinasi S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang dimakan Mendiskusikan dengan Klien menyebutkan guna masing-masing Selamat pagi pak? Nampaknya bapak baru selesai memcuci Plato? Mengingatkan kontrak,Apakah bapak masih ingat, sekarang kita akan membicarakan apa? Mengevaluasi kemampuan klien pada TUK sebelumnya Apakah bapak msih ingat apa itu halusinasi ? Mengkaji tindakan apa yang biasanya dilakukan klien untuk mengontrol halusinasi, selama ini apa yang dilakukan oleh pasien untuk mengontrol halusinasi

37

klien cara untuk memutus (mengontrol halusinasi) untuk mengontrol halusinasi itu ada 4 cara, pertama harus berani melawan halusinasi dengan mengatakan tidak mau melihat bayangan itu lagi, kedua dengan melakukan banyak aktifitas (kerehab, bantu cuci plato, menyapu, mengelap meja dll). Ketiga, meminta tolong perawat / keluarga bila sedang halusinasi. Keempat, minum obat teratur dijelaskan coba ulangi pak apa yang sudah saya jelaskan tadi Memberikan pujian Meminta klien mengulangi apa yang sudah

obat Klien akan makan obat sesuai peraturan dokter O : Klien memperhatikan obat yang diperlihatkan oleh perawat dikenalkan Klien makan obat siang setelah makan siang Klien mananyakan satu persatu obat yang

A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis, nama obat dan guna

atas kemampuan klien selama

38

Pukul 14.00-14.15 wib

TUK. 4

pertemuan, bapak tadi sudah bisa menyebutkan cara untuk memutuskan halusinasi,itu sudah bagus sekali, nanti bapak bisa coba cukup sekian Salam terapeutik Mengakhiri kontrak baiklah pak. Pertemuan kita

obat untuk mengontrol halusinasi P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23 February 2009 pukul 10.00 wib kunjungan kerumah tujuan klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi S : - halusinasi : Persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar Tandatandanya : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tiba-tiba saat ada kegiatan Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk mencegah bahaya kekerasan yang dilakukan Memberi kegiatan rumah sehari-hari, tidak Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul

selamat siang Pak..? nampaknya bapak sedang menunggu saya ? Mengingatkan kontrak, topik dan waktu apakah bapak masih ingat, kita akan membicarakan apa hari ini ? 23 February 2009 Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, apakah bapak masih ingat bagaimana cara mengontrol

39

halusinasi Mengobservasi Mendistribusikan respon verbal / non verbal saat ini dengan klien macam-macam obat yang dimakan didiskusikan coba sekarang bapak ulangi apa yang sudah kita diskusikan tadi Pukul 11.00-12.30 wib TUK. 5 Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapakan kembali hasil diskusi,bagus.. bapak sudah dapat menjelaskan dengan baik, berarti bapak sudah mengetahui guna obat untuk mengontrol halusinasi Meminta klien untuk

memberi peluang klien untuk menyendiri klien Mengikutsert akan klien dalam aktivitas keluarga, akan bersama, ngobrol bersama Membawa klien untuk mengontrol teratur kerumah sakit, memastikan tidak pernah putus obat O : Keluarga dapat dengan lancar menjelaskan kembali kemampuan selama diskusi. Keluarga nampak antusias mendengarkan dan bertanya tentang hal yang belum diketahui A :TUK 5 tercapai keluaga dapat menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi Membantu suasana rumah yang menyenangkan

mengulangi seperti apa yang telah

40

Mengakhiri kontrak,

P : Pertemuan berikutnya tanggal 24 February 2009 pukul 10.00 wib dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan klien pulang

baiklah pakkita akhiri pertemuan kita siang ini Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 Pukul 10.00 wib kunjungan rumah tujuan klien. Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi kan surat tugas empati Menyampaika Mendengarka n tujuan kunjungan n ungkapan keluarga dengan Menyampaikan Memperkenal salam selamat siang pak?

41

masalah halusinasi o halusinasi o o gejala o timbulnya o halusinasi tindakan terhadap masalah Saat Sebab timbulnya halusinasi

Meng

enalkan kepada keluarga tentang Pengertian

Tanda dan

Frekwensi, isi

Memb

antu keluarga dalam memutuskan halusinasi dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak

42

terkontrol merawat klien halusinasi halusinasi yaitu : Keluarga harus membantu klien saat meminta bantuan Memberikan kegiatan rumah Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah Mengajurkan kepada keluarga menciptakan lingkungan yang mendukung tidak munculnya Menje laskan tentang cara memutuskan Meng ajarkan kepada keluarga cara

43

halusinasi Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya Mengevaluasi kemampuan keluarta tentang cara merawat klien untuk halusinasi Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan Tidak lanjut : meminta keluaga membesuk klien secara teratur minimum 1 bulan sekali

44

Meminta keluarga terlihat aktif dalam proses keperawatan selama klien di rumah sakit Mengadakan kontrak berikut pertemuan dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998 dirumah sakit pukul 10.00 wib topik persiapan klien pulang

45

DAFTAR PUSTAKA

Budi A, Proses Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2005 Maramis, WF, Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa, Surabaya : Penerbit Airlangga, 1995 Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta. EGC. 1995 Rasmun, SKp, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, Jakarta, EGC. 2001

46