PRESENTASI KASUS HEPATITIS A

PEMBIMBING : Dr. Zahedi, sp.A

Lie visin 030.06.144 Kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak RSUD kerawang Periode 25 oktober 1januari 2010

IDENTITAS

Nama : An. Z Jenis kelamin: laki laki Usia : 13 tahun No CM : 374828 Agama : islam Alamat : dawolong 09/04 Suku : sunda Pendidikan : smp

Orang tua/ wali Ayah Nama Agama Pekerjaan Penghasilan Pendidikan terakhir

: bp.Agus : islam : buruh :: SD

Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Pendidikan terakhir

: ibu Enas : islam : dawolong 09/04 : buruh :: SD

Riwayat penyakit

Keluhan utama: panas 4 hari SMRS Keluhan tambahan: mual, muntah dan nyeri perut sejak 4hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

4 hari SMRS, pasien mengeluh adanya demam. Demam tidak diukur dengan termometer, tetapi ibu os mengaku teraba hangat dengan perabaan tangan.demam tidka menurun walau telah diberikan obat warung. 1 hari SMRS, os muntah >3x dan dibawa ke puskesmas. Di puskesmas, os mulai kuning di seluruh badan. os menjalani pemeriksaan darah dan menunjukkan ada gangguan fungsi hati sehingga dirujuk ke RSUD karawang.

Mual muntah (+),nyeri perut (+). nafsu makan menurun. Os juga mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh, BAB lancar. Batuk pilek (-) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat pemakaian obat-obatan (-)

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita gejala yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Keluarga os tidak ada yang mengalami gejala yang sama.

Riwayat kebiasaan Sejak 2bulan SMRS, Os mengaku sering jajan dan jarang makan dirumah.

Skema perjalanan penyakit

4 hari SMRS Panas, sakit perut,mual,nafsu makan menurun 1hari SMRS Muntah (+) Puskesmas Kuning(+) BAK seperti teh Pemeriksaan lab: kelainan fungsi hati Rujuk RSUD Karawang

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Kehamilan : rajin memeriksakan usia kandungan setiap bulannya ke bidan ibu os rajin mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan. Selama kehamilan tidak ditemukan keluhan yang berarti. Morbiditas kehamilan : tidak ditemukan kelainan

Riwayat kelahiran: Tempat persalinan : rumah sendiri Penolong persalinan : bidan Cara persalinan : spontan Masa gestasi : 39 minggu BBL : 3500gr PBL : ibu os lupa Langsung menangis Tidak ada kelainan bawaan

Kesimpulan riwayat kehamilan/kelahiran

Riwayat kehamilan : perawatan antenatal baik Riwayat kelahiran : persalinan normal tanpa penyulit

Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : ibu os lupa Psikomotor Tengkurap : 6bulan Duduk : 7bulan Berdiri : 10bulan Berjalan : 12bulan Bicara : 13bulan Membaca dan menulis: 6tahun

Perkembangan pubertas
Rambut pubis Payudara Menarche Gangguan perkembangan mental: Kesimpulan riwayat perkembangan: riwayat perkembangan sesuai dengan umurnya

Riwayat makanan
UMUR BULAN ASI/ PASI BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0-2
2-4 4-6

ASI
ASI ASI

6-8
10-12

ASI
ASI

+
+

+
+

Umur diatas 1tahun

JENIS MAKANAN FREKUENSI dan JUMLAH

Nasi/pengganti
Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu Lain-lain

2kali sehari , 2centong

2kali sehari 1kali seminggu 1kali sehari 3kali seminggu 3kali seminggu 2 kali seminggu 2kali seminggu Buah 2-3 potong sehari

Kesulitan makan: tidak ada Kesimpulan riwayat makanan: kualitas dan kuantitas baik

Riwayat imunisasi
vaksin BCG HEPATITIS B POLIO DPT CAMPAK umur + + + + +

Kesimpulan riwayat imunisasi: Ibu os menyatakan imunisasi lengkap ( buku imunisasi nya tercentang semua). Tapi ibu os tidak dapat mengingat tanggal-tanggal diberikan.( saat usia berapa diberikan). Ibu os juga menyatakan bahwa anaknya belum mendapatkan imunisasi ulangan apapun.

Riwayat keluarga
Tgl lahir Jenis hidu Lah abort ma Ket. kela p ir us ti keseha min mat tan i

1997 Laki- Hid laki up 2007 pere hid mpu up an -

Pasien sehat

Riwayat perumahan

Os tinggal di rumah neneknya. Penghuni : nenek, kakek, pasien jendela ada 2, 2kamar tidur, 1kamar mandi, penerangan cukup. Lingkungan padat penduduk, kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

Riwayat penyakit yang pernah diderita

alergi + difteria cacin gan DBD diare p.jantung + p.ginjal p. darah

kecelakaan -

tifoid otitis

Kejang Morbili operasi

Radang paru TBC Lain-lain -

paroti tis

Kesimpulan: Pasien tidak pernah dirawat di RS untuk indikasi apapun

Pemeriksaan fisik
Tanggal 01 november 2010 pukul 12.00 Keadaan umum : Kesan sakit : tampak sakit sedang Status mental : tampak diam Kesadaran : compos mentis Anemia (-), ikterik (+), sianosis (-), dyspnoe (-) Data antropometri BB =32 Kg PB= 145 cm

Status gizi=32 kg/ 35kg x 100% = 91,42% ( gizi baik) Tanda vital : TD =110/70 mmHg Nadi = 96 x/menit ,irama teratur, isi cukup Nafas = 22 x/menit Suhu = 36,9 oC

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata,warna rambut hitam Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -,sklera ikterik (+), refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+) Telinga : normoptia, sekret (-), darah (-) Hidung : normoceptia, deviasi septum (), mukosa hiperemis (-), deformitas (-) Mulut : bibir kering, pucat (-) Tenggorokan: faring hiperemis (-) ,T1-T1 tenang Leher: tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Thorax: bentuk dan gerak simetris, deformitas (-), kulit sawo matang, dinding dada terlihat simetris.

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi :ictus cordis teraba di midclavikularis kiri ICS 5 Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ1,2 reguler, gallop (-), murmur (-) Paru Inspeksi :pergerakan kedua hemitoraks simetris, retraksi intercostal (-) Palpasi :vocal fremitus simetris Perkusi :sonor di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : terlihat datar Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : supel, teraba pembesaran hati 3cm dibawah arcus costae,tepi tumpul, licin, kenyal, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba membesar. Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Genitalia : tidak diperiksa Ekstremitas : ikterik, akral teraba hangat di keempat ekstremitas, capillary refill < 2detik, oedem (-) di keempat ekstremitas. Tulang belakang: lurus bentuk normal, tidak ada kelainan. Neurologis : reflex fisiologis (+), reflex patologis (-).

Pemeriksaan lab
Tanggal 30 november 2010 Hb : 13,4 gr/dL (12 17gr/dL) Leukosit : 7200 (5000-10000) Trombosit : 375000 (150.000-450.000) Ht : 39 ( 37- 48mm/jam) Hit.jenis : basofil 0 ( 0-1) eosinofil 0 ( 1-3) batang 0 (2-6) segmen 64 (40-70) limfosit 30 ( 20-40) monosit 6 ( 2-8)

SGOT =326 SGPT =114 Bil. Total= 6,93 Bil. Direk= 4,60 Bil. indirek = 2,33 Protein total= 6,50 Albumin= 3,42 Globulin = 3,08

(<40 U/L) (<40 U/L) (<1,1 mg/dl) (<0,6 mg/dl) (<0,5 mg/dl) ( 6,5-8,5 mg%) (3,5-5 mg%) ( 2,6-3,6 mg%)

Pemeriksaan feses dan urin

URIN Warna kuning Keruh (-) pH 6 Protein (-) Bilirubin (+) Urobilin (+) Berat jenis 1015 Sedimen leukosit 1-3 eritrosit 0-1 epitel + FESES Warna coklat Konsistensi padat Darah (-) Lendir (-) Cacing (-) Mikroskopis Leukosit 0-1 Eritrosit 0-1 Telur cacing Amuba -

Pemeriksaan lab

Tanggal 1 desember 2010

HBsAg (-) Anti HBs (-)

resume

Anak Z, laki-laki usia 13tahun dengan BB 32kg datang dengan keluhan panas sejak 4hari SMRS. ibu os mengaku teraba hangat dengan perabaan tangan.demam tidak menurun walau telah diberikan obat warung. 1 hari SMRS, os muntah >3x dan dibawa ke puskesmas. Di puskesmas, os mulai kuning di seluruh badan. os menjalani pemeriksaan darah dan menunjukkan ada gangguan fungsi hati sehingga dirujuk ke RSUD karawang. Mual muntah (+),nyeri perut (+). nafsu makan menurun. Os juga mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh

Mual muntah (+),nyeri perut (+). nafsu makan menurun. Os juga mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh Riwayat kehamilan,persalinan, perkembangan, makanan baik. Riwayat imunisasi tidak lengkap

Dari pemeriksaan fisik

Kesan sakit : tampak sakit sedang Status mental : tampak diam Kesadaran : compos mentis Ikterik (+) Status gizi baik Tanda vital : TD = 110/70 mmHg Nadi = 96x/menit ,irama teratur, isi cukup Nafas = 22 x/menit Suhu = 36,9 oC

Kepala, rambut, hidung, telinga dalam batas normal. Mata : sklera ikterik(+) Leher dan thorax dalam batas normal Abdomen terdapat pembesarannyeri tekan, hepatomegali Ektremitas terdapat ikterik Genitalia, neurologis dan tulang belakang dalam batas normal

Pemeriksaan lab

Tanggal 30 november 2010 Darah rutin dalam batas normal SGOT =326 (<40 U/L) SGPT =114 (<40 U/L) Bil. Total = 6,93 (<1,1 mg/dl) Bil. Direk = 4,60 (<0,6 mg/dl) Bil. indirek = 2,33 (<0,5 mg/dl) Protein total= 6,50 ( 6,5-8,5 mg%) Albumin = 3,42 (3,5-5 mg%) Globulin = 3,08 ( 2,6-3,6 mg%) Pemeriksaan urin: bilirubin (+), urobilin (+) Pemeriksaan feses dalam batas normal Pemeriksaan HBsAg dan anti HBs (-)

Diagnosa kerja
Diagnosa penyakit =hepatitis A Diagnosa status gizi = gizi baik Diagnosa status imunisasi = tidak lengkap Pemeriksaan anjuran IgM anti HAV

Penatalaksanaan: 1. IVFD D5% 20 tpm 2. Ampicilin 3x1gr 3. Curcuma 3x1tablet

Prognosis

Ad vitam : ad bonam Ad sanasionam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam