PENGOBATAN TRAUMA HEPATIK DENGAN PERIHEPATIC MESH: 35 KASUS.

Christian Bruet, MD, I. Sielezneff, MD, P. Thomas, MD, X. Thirion, MD, B. Sastre, MD, and J.Farisse, MD

Dalam 61 kasus trauma, 35 kerusakan hepar ( kelas Moore 2 sampai 5) diperbaiki menggunakan sebuah prosthesis perihepatic polyglactin 910. Dua kematian (satu koma, satu alvulsi dari vena cava inferior) telah diteliti. Dua hematom centrohepatic telah sukses ditangani dengan aspirasi jarum perkutaneus. Tidak terjadi hemobilia dan abses hati. Dengan cepat memperoleh hemostasis dan hasil cholestasis dengan penghematan besar darah. Hilangnya lesi secara progresif telah diteliti menggunakan CT scanning yang berulang sampai pemulihan penuh dari parenkim telah tercapai. Hal ini dipastikan dengan biopsy dan pemeriksaan histology serta dengan tes fungsi hati secara spesifik.

Perdarahan merupakan suatu hal yang bisa menyebabkan kematian yang selalu menyertai trauma berat pada hati. Terapi pilihan meliputi reseksi hepar, packing, ligasi arteri hepatic, dan hepatomy untuk menghasilkan hemostasis, dengan atau tanpa omentoplasty, tetapi tidak ada dari beberapa solusi diatas yang mendapatkan persetujuan secara global. Menggunakan sebuah absorbable mash, secara global dianjurkan untuk mengontrol perdarahan limpa, hal ini telah menjadi objek percobaan pada trauma hati dimana penerapan secara klinik dari hepatic mesh telah dilaporkan pada beberapa kasus. Hasil penelitian secara objektif akan dilaporkan disini sebagai tinjauan dari hasil pengalaman kami pada 35 kasus trauma hepatic yang ditangani dengan menggunakan prosthetic encapsulation hepar dan untuk menegaskan indikasi dari metoda ini.

PASIEN DAN METODA Sejak Oktober 1987 sampai November 1992, terdapat 61 pasien di pusat kami dengan trauma hepar. Pengobatan tanpa tindakan bedah telah digunakan pada 6 kasus dan 20 pasien menjalani operasi reseksi hepar, jahitan bedah atau keduanya. Tiga puluh lima pasien, 26 pria (74,3%) dan 9 wanita (25,7%), dengan rata-rata umur 38 14,4 tahun, mendapatkan perihepatic absorbable mesh yang terbuat dari polyglactin 910 (Ethnor, France) yang diletakkan di sekitar semua bagian atau di bagian tertentu dari hepar untuk mendapatkan hemostasis. Tingkat beratnya lesi hepar, dinilai berdasarkan klasifikasi Organ

Injury Scaling Committee of the American Association fot the Surgery of Trauma yang ditertera dalam Tabel 1. Tabel 1 Ringkasan dari kasus Klasifikasi Luka Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5

Jumlah kejadian 10 18 5 2

Syok ditetapkan saat tekanan darah sistolik kurang dari 100mmHg. Trauma tembus dalam 13 kasus ( senjata api:7; luka tusuk: 6) dan sisanya trauma tumpul 22 kasus termasuk 12 kasus luka deselerasi, dan kecelakaan lalu lintas dalam 10 kasus. Dari 34 pasien yang mengalami multiple injury, termasuk delapan pasien dengan open gastric wounds dan tiga dengan luka colon ( Tabel 2). Tabel 2 Luka Penyerta Organ yang Terluka Ekstremitas Kepala Thorax Abdomen Limpa Colon Usus Halus Pankreas Ginjal Jumlah Pasien 18 12 11 8 8 3 3 3 2

Sebuah insisi midline telah digunakan pada 32 pasien dan sebuah insisi bisubcostal dikerjakan pada 3 pasien. Pringles maneuver telah dilakukan di 20 instansi dan a Cell Saver (Haemonetics C.S.4,829) telah digunakan untuk intraoperative autotransfusion di 14 kasus. Lesi hepatic di bagian dextra terdapat 25 kasus, pada hepar sinistra 8 kasus, dan secara bilateral pada 2 kasus. Setelah dievaluasi dan diobati pada beberapa kasus lesi intra-abdominal yang lain, sebuah polyglactin 910 mesh berbentuk trapezium ( gambar 1), dipasang benang melintang Vicryl 3,5 telah diletakkan di lobus hepar yang terluka sesuai dengan teknik. Lobus hepar yang terluka akan bebas dari bagian tambahan peritoneal dengan memisahkan ligamentum falciforme di sepanjang diafragma sampai bagian suprahepatic dari vena cava inferior tersebut. Sebagai tambahan, ligamentum triangular dan dua ligament coronary yang bercabang sampai perbatasan dari retrohepatic vena cava inferior. Selama pembedahan,

asisten pertama mengkompres hati untuk meminimalkan perdarahan. Mesh diletakkan di sekeliling lobus hepar yang terluka sehingga sebagian besar dari dua tepi hepar yang bebas akan bersinggungan dengan ligamentum falciforme di sisi atas. Penjahitan Vicryl diletakkan lebih dulu dari ligamentum falciforme untuk menjamin mesh pada hepar (gambar 2). Kemudian parenkim akan tertekan secara progresif. Pursestring pertama dimasukkan ke medial sampai lateral sepanjang pinggir anterior hepar, untuk menjamin mesh yang sebelumnya bercabang di sekitar ligament. Pemakaiannya harus cukup jauh dari tepi untuk menjamin kompresi yang adekuat tercapai. Saat penjahitan dilakukan, preinserted pursestring diperketat sampai sebuah lipatan dari permukaan hepar dibuat. Dari kebijakan perbedaan arahnya dan bagian dalamnya, main portal dan hepatic pedicle tidak dikompres oleh the pursestrings. Ketika batas dari hati tercapai, akhir dari proses penjahitan diikat pada bagian akhir dari pursestring. (gambar 4). Ketika lobus dextra terlibat, kompresi oleh mesh menginduksi kurvatura yang berada di sisi bawah hepar, hingga melindungi hilum dan vesica urinaria yang terletak di cekungan dari permukaan inferior hepar. Kolesistektomi, drainase dari ductus biliaris, atau keduanya tidak terlalu penting kecuali ada indikasi yang spesifik. Dua pipa silicon diletakkan, satu di atas dan yang lainnya di bagian bawah hepar. Pengawasan postoperative termasuk durasi dari drainase, waktu kembalinya fungsi pencernaan, hasil dari pemeriksaan laboratorium, dan tes fungsi hati pada hari ke 1 dan 8, 20 dan 90 postoperative. Pemeriksaan Ultrasound dilakukan pada hari ke 30. Spesimen biopsi hati diperoleh 3 bulan postoperasi pada lima pasien.

HASIL

Dua pasien dengan stadium 5 meninggal, satu dengan robekan di vena hepatic dextra disertai kerusakan brainstem, yang lainnya dengan robekan vena cava retrohepatic. Nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolic sekitar 90 2,9 dan 50 2,7 mmHg, berturut-turut. Anemia akut ditemukan pada 75% kasus, disertai leukositosis 40% dari kasus. Jumlah rata-rata dari transfusi darah intraoperatif sebanyak 6 4 unit dari konsentrasi darah dan jumlah rata-rata dari hemoperitoneum adalah sebesar 800 100 mL. Postoperative, ada 7 kasus pneumonia yang diakibatkan oleh jamur atau Streptococcus D. Tiga kasus hernia ventral sekunder telah diteliti. Dua hematoma intrahepatic membutuhkan aspirasi yang dipandu dengan ultrasound pada 8 dan 20 hari post-operasi. Tidak ada pengulangan prosedur bedah yang dibutuhkan pada perdarahan intraperitoneal, abses atau hemobilia. Hemostasis yang diperoleh dengan mesh pasti tercapai pada semua kasus. Nilai rata-rata tinggal di rumah sakit sebesar 25 15,6 hari dan berubah-ubah sesuai dengan (1) tingkat keparahan dari lesi hepatic ( p < 0,006): lamanya rata-rata sebesar 14,5 hari pada stadium 2, 28 hari pada stadium 3, dan 33,5 hari pada stadium 4; dan (2) mekanisme dari lesi ( p < 0,01): lamanya rata-rata sebesar 11,5 hari pada luka tusuk, 28 hari pada luka tembak, 25,5 hari pada

luka tabrakan, dan 30 hari pada luka deselerasi. Pada drainase abdominal rata-rata lamanya sekitar 5 hari pada 36,4% kasus, dan drainase diperpanjang antara 5 sampai 10 hari pada 54,6% kasus. Drainase mengalami perbaikan setelah 15 hari pada 9,1% kasus. Lamanya drainase dua kali lebih lama pada luka tumpul dari pada luka tembak (p <0,05). Semua specimen biopsy didapatkan tampak normal pada bulan ke 3. Prosedur sekunder pada dua pasien penutupan colostomi, pada hari ke 75 dan 90 setelah kejadian perlukaan pada hepar menunjukkan bahwa adhesi pada diafragma dan ligamentum baru telah terbentuk. ( gambar 5). Nilai bilirubin, alkhali phosphatase, dan transaminase hepar dilaporkan pada table 3. Diuraikan bahwa nilai ASAT dan ALAT meningkat secara signifikan pada hari 1, dan cenderung mengalami penurunan ke nilai normal pada hari ke 8. Level alkaline phosphatase sedikit meningkat antara hari 1 dan hari ke 8 tetapi tidak pernah lebih besar dari batas atas nilai normal, sedangkan bilirubin total meningkat pada hari ke 1 dan kembali normal pada hari ke 8. Pada 48,5% kasus, fungsi pencernaan kembali normal sebelum 5 hari dan sebelum 10 hari pada semua kasus. Kembalinya fungsi normal pencernaan lebih cepat pada pasien yang mengalami luka tembakan dibandingkan dengan pasien yang mengalami luka deselerasi ( p < 0,01). TABEL 3 Follow up Laboratorium Hari 1 Mean Bilirubin Suture Mesh Alkaline Phosphatase Suture ASAT Suture Mesh ALAT Suture Mesh 36,1 24,6 99,8 113,7 84,7 480,4 91,6 373,8 72,4 25,5 51,9 109,2 78,6 685,7 86,6 523,9 SD 13,1 14,7 181,1 142,5 119,4 39,1 114,1 104,5 Mean 6,7 10,5 129,2 84,3 328,1 37,1 208,2 136,5 Hari 8 SD

DISKUSI Sasaran dari prosthetic encapsulation dari hepar adalah untuk memperoleh kompresi parenkim hepar yang efisien dan untuk memperoleh hemostasis. Prinsipnya sama dengan pembalutan dan pertimbangan adanya kemiripan patofisiologi akan terbentuk. Kompresi yang dihasilkan oleh mesh, bagaimanapun juga akan lebih selektif dan kompresi oleh mesh tidak melibatkan organ yang berdekatan seperti diafragma, vena cava inferior, atau vena portal yang

menyebabkan komplikasi seperti mengubah fungsi respirasi dan kerusakan ginjal atau bahkan kegagalan dari ginjal. Kompresi yang dihasilkan oleh mesh, dapat disesuaikan dengan tekanan yang dibutuhkan untuk menghasilkan hemostasis. Kerugian lain dari pembalutan termasuk membutuhkan prosedur sekunder untuk melepaskan bantalannya dan komplikasi yang infeksius.5 Infeksi tidak pernah dialami pada penelitian kami menggunakan mesh. Sejak materi prostetic sedikit elastic,kompresi dari parenkim lebih mudah dihasilkan. Mesh dapat menyerap lebih baik dan,berdasarkan hasil eksperimen dan hasil specimen biopsy pada percobaan kami, toleransinya baik sekali, seperti yang telah dilaporkan, dengan mengunakan mesh pada trauma limpa dan pada kasus trauma hepatic yang terpisah. Mesh dapat digunakan pada lingkungan yang terinfeksi atau pada kasus kontaminasi digestif, seperti yang ditunjukkan pada eksperimen dengan splenic mesh, 14,15 oleh Jacobson et al 18 dan penelitian kami sendiri. Pemindahan dari mesh mudah dan sederhana. Tekniknya lebih sederhana dari kebutuhan untuk hepatectomy atau bahkan sebuah hematomy untuk hemostasis dan menghasilkan sebuah prosedur emergensi yang menarik untuk pembedah yang tidak memiliki banyak pengalaman dalam bedah hepar. Mesh tidak menghalangi pengawasan rontenologi post operasi, dan drainase aspirasi perkutaneus mungkin pada kasus hematoma post operatif, seperti yang telah ditunjukkan oleh pengalaman kami pada 2 kasus tanpa komplikasi. Prosedur bedah berulang sangat memungkinkan, menjadikan mesh sebuah alternative yang bernilai untuk hemostasis sementara, mengizinkan pasien untuk dipindahkan ke pusat spesialisasi untuk penanganan lebih lanjut. Angka kematian operasi sebanding atau lebih rendah dari pada teknik lain9,10,22,23 dan tergantung dari tingkat kegawatan organ dari pada teknik. Keputusan pemakaian mesh harus diambil sesegera mungkin, sebelum kelainan koagulasi dari perdarahan, transfusi multiple, hypothermia dan menimbulkan asidosis. Penggunaan perihepatic mesh paling baik beradaptasi pada lesi stadium 3 dan 4 2,19 dan robekan lobar. Penggunaannya tampaknya telah diremehkan oleh Stevens et al. Modalitas ini dengan jelas hanya menjadi metode pelengkap dalam kasus cedera pada vena hepatic atau bagian retrohepatic dari vena cava. Jahitan vascular dalam parenkim hepar bisa dijamin dengan penggunaan luas dari perihepatic mesh dan diafragma. Perbedaan pendapat dari Jacpbson,et al., 15 yang merekomendasikan kolesistektomi rutin ketika prosthetic mesh diletakkan di hepar dextra, kami tidak percaya bahwa hal ini dibutuhkan karena vesica urinaria akan terlepas dari kompresi dan terjadi iskemi yang terkait dengan semacam bentuk rongga di permukaan inferior hepar. Penggunaan perihepatic mesh untuk mengkontrol perdarahan parenkim selama trauma hepar merupakan sebuah teknik yang sederhana, cepat dan efisien. Karena perihepatic mesh membutuhkan material yang dapat menyerap, mesh secara biological mendukung secara baik, mengizinkan pengawasan ultrasound atau CT Scan, drainase perkutaneus, dan pada beberapa kasus operasi sekunder yang spesifik dirujuk ke pusat untuk pembedahan hati.