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Lugar y fecha .........................................................

AUTORIZACIN AL CNYUGE A LA PERCEPCIN DE LAS ASIGNACIONES FAMILIARES


DECLARACIN JURADA (Art. 22bis Dto.507/73 incorporado por Dto.5828/88)

SEOR PRESIDENTE DEL CONSEJO ESCOLAR SEOR DIRECTOR DE REPARTICIN

El/la que suscribe..tiene el agrado de dirigirse a usted y por su intermedio ante quien corresponda con el objeto de solicitar que el pago de las Asignaciones Familiares se efecten directamente a su esposo (o padre de sus hijos), quien presta servicio en este organismo, de acuerdo al detalle:

Distrito

tem

Ap.

Esc.

Foja N

Documento

Apellido/Nombres

Firma: .. Aclaracin de firma: .. Documento: Domicilio:

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